[原创]湿邪从三焦分治理法方药探讨

王勇123

[watermark]湿邪从三焦分治理法方药探讨
636150       四川省宣汉县人民医院  王勇
湿邪为病最广，临床治湿法甚多，历代医论中最具特色的是温病学创始人之一的叶天士和吴瑭。吴瑭以创三焦辨证施治温病著称于世。参研《温病条辨》、《吴鞠通医案》，认为他对湿邪持三焦分治，以畅气机，为治湿邪之根本。现在临床常用的化湿、燥湿、利湿三种基本方法，即是针对湿邪在体内留滞三焦的部位不同而设立的治疗原则，湿滞上焦，以化湿为主；湿阻中焦，以燥湿为主，湿注下焦，以利湿为主，湿郁三焦，综合调理。
1、湿滞上焦  开肺化湿
肺居上焦，司呼吸，主一身气机。叶天士对暑湿伤人指出：“天之暑热一动，地之湿浊自腾，人在蒸淫热迫之中，若正气设或有隙，则邪从口鼻吸入，气分先阻，上焦肺金，清肃不行，输化之机失于常度，水谷之精微，亦蕴结而为湿也。”如寒湿邪气侵袭，吴鞠通认为：“上焦与肺合，肺呈太阴湿土之气，肺病湿则气不得化，有霜雾之象。”说明病理情况下，湿邪与肺和上焦的关系。叶氏对暑湿伤于气分而偏于上焦时，治疗则主以宣通上焦法，如“湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，异水势下行之理……”《临证指南医案》用药多取辛凉微苦，轻清宣化之品。吴氏对湿温滞留上焦时，则以宣上开肺法，透化湿邪，主治湿温初起，温蕴生热，郁遏气机，头痛恶寒，身热不扬，午后为甚，汗出不解，胸闷不机，小便短少，苔白腻，脉濡缓。三仁汤是其代表方。用杏仁轻宣肺气；白蔻仁、原朴、半夏芳香化浊、燥湿理气；薏苡仁、白通草、飞滑石淡渗利湿；合用竹叶以轻清宣透郁热。方中杏仁之妙，在于杏仁苦温，善开上焦，宣通肺气，“盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”湿热化，遂道自通，不通经脉，经脉自畅。说明治理勿忘开肺。化湿是祛除湿邪的基本方法，临证时还应视其病情，分别选用疏表化湿，宣肺化湿、芳香化湿、行气化湿等法。此法多用上、中二焦的湿证。正如吴氏所说：“凡通宣三焦之方皆重上焦”。
2、湿阻中焦  健脾燥湿
脾居中焦属土，主运化，在五运六气中，在天为湿，在地为土，在人为脾。脾主湿，湿邪内应脾胃，故湿邪致病多以中焦为病变中心，但在性质上则有湿热和寒湿之分，形成原因有外感内伤和传变之别。吴鞠通在论治湿温中焦篇指出：“湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷；或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必内陷。”叶天士对湿阻中焦者，多以苦辛温运之品治之，用术朴姜半之属；如暑湿在中焦者多以苦辛宣通之剂，药用黄莲、山桅苦泄里热，原朴、半夏开泄脾湿，滑石利湿泄热。吴氏论寒湿入侵中焦，“一由经络而脏腑，一由肺而脾胃……或形寒肢冷。”“中焦与脾合者，脾主湿土之质。为受湿之区，故中焦湿证最多。”从病机上提出“伤脾阳，在中则不运痞满，传下则洞泄腹痛。伤胃阳，则呕逆不食，膈胀胸痛。”从而提出“开沟渠，运中阳，崇刚土，作提防。”即温运中阳，培育脾土，疏通水道，导湿下行，对太阴寒湿证的治疗，皆不出这一指导思想。《条辨》中焦篇43条谓：“是太阴寒湿，舌灰滑，中焦滞痞，草果茵陈汤主之。”以草果为君湿运脾阳，茵陈佐之，广皮、大腹皮、原朴泻痞滞，泽泻、茯苓导湿外出。其它和46条“足太阴寒湿，四肢乍冷，自利，目黄，舌白滑，甚则灰，神倦不语……四苓加木瓜草果原朴汤主之。”及50条“寒湿伤脾胃两阳，寒热，不饥，吞酸，形寒，或脘中痞闷……苓姜术桂汤主之。”等，皆以温中培土，导滞渗湿为治。对中焦湿温以五加正气散最有特色。
中焦湿热与寒湿困脾就病因、证象有别，就治法言：寒湿困脾要点在于燥湿化浊，振奋已困的脾阳，恢复中焦的健运；湿热为患则不然，应根据病情缓急，或以清热为主，或以除湿为主，不拘一格。临证时应视病情，分别选用苔寒燥湿、苦温燥湿、健脾燥湿、燥湿化痰、温中燥湿、燥湿除满等治法治疗中焦的湿证。由于脾处中焦，“喜燥而恶湿”。燥湿药物的性味多苦寒或苦温，苦寒燥湿，苦温亦燥湿。总以燥湿可加强脾胃的运化、吸收，因而改善或消除脾湿阻滞中焦的症状，达到恢复脾胃功能的目的。
3、湿注下焦  护肾利湿
肾居下焦，属水，内寄真火。吴鞠通指出：“上中不治，其势必流于下焦，……下焦乃少阴癸水，湿之质即水也，焉得不与肾水相合。”说明了水湿就下，易与肾水相合，下焦湿病就多见。吴氏在论下焦寒湿说“湿久，脾阳消乏，肾阳亦惫矣，安肾汤主之。”故在治法上提出了“护肾阳，使火能生土”的原则。《条辨•卷三》43条“湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足附浮肿，鹿附汤主之”，二方皆用鹿茸补总督诸阳之督脉，附子、菟丝子补肾阳，使“火能生土”。苍术、茯苓渗湿，草果温脾阳，使阳复、土健，湿去，肿消病愈。尤其用温阳护肾法治疗下血证，更能启迪医者，不至只知湿热下注能致血证，而误用苦寒阴柔之品。《条辨•卷三》45条云：“湿久伤阳，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之”，用姜附两补脾肾之阳。更用“黄土汤”治疗“先便后血，小肠寒湿，”这在吴氏医案中屡见不鲜。
叶天士对暑湿在下焦者以温行寒性，质重开下之品，如猪苓、茯苓、苡仁、寒水石等渗利湿邪。“蔡，仲景云小便不利者为无血也，小便利者，血症谛也。此症是暑湿气蒸三焦弥漫以致神昏，乃诸窍阻塞之兆。至小腹硬满，大便不下，全是湿郁气结，彼夯医犹然以滋味呆纯滞药与气分结，邪相反极矣，议用甘露饮法。猪苓、茯苓、寒水石、晚蚕沙、皂荚子去皮。”
湿热或水湿病邪浸淫下焦肾系，引起水道失调，出现以淋涩癃闭为特征的以护肾通淋渗湿法，重在恢复肾的主水之职，吴氏对于湿温下焦证根据证情选用宣清导浊汤等方治疗，下焦湿温久痢带瘀血，肛中气坠，断下渗湿汤治之。总之下焦利湿，临证时应视其病情，分别选用淡渗利湿、清热利湿、利湿退黄、滋阴利湿、温阳扶肾利湿等法。诸法多用治下焦湿证。
笔者临床运用三焦分治湿邪法辨证施治治疗眩晕（内耳眩晕症）、头痛（鼻窦炎）、心悸（心肌病）、胁痛（乙肝、胆囊炎）、胃脘痛（慢性盒腔炎）、腹泻（慢性肠炎）、浮肿（慢性肾炎、肾病）等病收效较好。上述三法，虽各有一定的适应范围，但应用时，每多互相配合。因湿邪袭人无处不在，临证处方，不可死板，根据湿邪的性质和湿病的特点，治疗湿病的一般原则应是：“喜灵活，恶呆滞”六字。

[/watermark]

王勇123

"三焦分治"的方法并不是一成不变的,实践诊疗活动中,
应当根据实际情况,灵活应用.上焦之症可以下治,下焦之症
亦可以上治,中焦之症可以上下分治,或者治中焦而上下相应,
更可以上中下三焦并治.在"辨证分明"的前提下,随证加减

王勇123

薛生白《湿热条辨》对湿热病的病因,证候,病机及诊治法则进行了专门研究,有独到见解湿热证提纲:"湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白或黄,口渴不引饮"湿热证病理:"湿热病邪自口入,直趋中道,病属阳明,太阴经者居多" 湿邪在表者当芳化宣透,对于湿邪入里者,应三焦分治

王勇123

吴鞠通《温病条辨》集温病学之大成创立三焦辨证体系以三焦定位分期为经,以卫气营血测机辨证为纬,以轻,平,重分治三焦."治上焦如羽(非轻不举),治中焦如衡(非平不安),治下焦如权(非重不沉)" 重视病名规范,病证结合论治 总结出了许多疗效可靠的治湿方剂

王勇123

湿邪在某一地域较为多见,而在其它地域则少见或不见 叶天士《温热论》:"吾吴湿邪害人最广" 地理环境,气候条件,生活习惯,卫生条件影响温邪的形成和传播

王勇123

三焦辨证并不排斥卫气营血辨证。卫气营血分辨表里，三焦辨证分辨上下，一横一纵，相互配合、补充，相得益彰，使温病的辨证更加准确与具体化，益趋完善与成熟，成为温病辨证论治体系的重要标志。直至今日，这两种辨证方法仍被广大医者结合运用于临床。

大千世界

湿邪从三焦分治是温病辨证论治体系的重要特色!能够结合病例讨论更好.

feng4922

三焦者，是否可以比喻为一高速路、宽带，气机、元气、水液升降的共同道路，从这个意义上讲三焦分治、三焦并治均应以辨证论治结论而定！

王勇123

下面引用由feng4922在 2007/11/02 05:46pm 发表的内容：
三焦者，是否可以比喻为一高速路、宽带，气机、元气、水液升降的共同道路，从这个意义上讲三焦分治、三焦并治均应以辨证论治结论而定！

feng4922先生提出的整体思维观,是形象思维在三焦分治、三焦并治均应以辨证论治结论而定的有意义探讨!谢谢先生参加讨论!

王勇123

气化湿亦化，临床经验活用小柴胡汤活用疏畅三焦气机，调达上下升降，服汤药，上焦得通，水饮得下，三焦通畅，气化复常，则水津四布，其病豁然而解，如：小柴胡汤加味治胸水等。