妇人妊娠病脉证并治第二十第1~2条

中西医融合观

第1条
【原文】
　　师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。
【词解】
　　①平脉：是平和无病之脉。
　　②阴脉：指尺脉而言。
【释义】
　　育龄妇女，停经之后，出现平和之脉，而尺脉较关脉稍见小弱，同时并有呕吐，不能食等症，身无外感寒热之象的，当为妊娠反应，通常称做妊娠恶阻。妇女在妊娠两个月左右，尺脉多见滑象，即《素问•阴阳别论》所谓“阴搏阳别，谓之有子。”今阴脉小弱，乃胎元初结，经血归胞养胎，胎气未盛，以致阴血显得相对不足，故阴脉比阳脉稍弱。妇人初妊，脉无病而身有病，且无寒热邪气，宜桂枝汤化气调阴阳，以使脾胃调和，则恶阻可愈。但如胃虚有热，而烦渴喜饮，则不适宜。
　　妇人妊娠恶阻，多为胎气上逆所致，一般可发生在怀孕后两个月左右，所以原文说：“于法六十日当有此证”。此证基本上可自行缓解，逐渐消失，纵有较重的，经过用药调治，恶阻也就很快解除。假如经过一段时间治疗，胎气上逆的恶阻不但未愈，并增加了吐、泻的症状，势必损伤胎气，而导致流产，所以说“却一月加吐下者，则绝之”。
【中心思想】
　　本条论妊娠恶阻的证治。【参考】
　　唐宗海《金匮要略浅注补正》：“绝之二字，究其何义，尚待详求，同年秦仪鸿曰：此言医治之逆，再一月，反吐下之，则胎动而必堕，是断绝其妊娠也。其说颇通。”

第2条
【原文】
　　妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。
　　桂枝茯苓丸方：
　　桂枝　　茯苓　　牡丹（去心）　　芍药　　桃仁（去皮尖，熬）各等分 .
　　上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。
【词解】
　　衃（pēi）：一般指色紫而暗的瘀血。
【释义】
　　本条论述癥病与妊娠的鉴别，以及癥病的治法。妇人素有癥病，现复受孕成胎，停经未三月，忽又漏下不止，并觉脐上似有胎动，此乃癥病影响所致，不属真正的胎动。因一般胎动俱在受孕五个月左右，且其胎动多在少腹或脐部，而不会在脐上，所以说“为癥病害”。从“妊娠六月动者”至“后断三月衃也”一段，乃属插笔，进一步说明妊娠与癥病的鉴别。停经六月自觉有胎动者，如果是受孕前三月月经正常，受孕后胞宫又按月逐渐胀大，按之柔软不痛，此为胎动；若前三个月便经水失常，后三个月才停经不行，胞宫也非按月增大，按之疼痛，又见漏下，此乃属“衃”。衃乃瘀积所致。
　　癥积不去，漏下不止，只有去癥，才能使新血得以养胎，故用桂枝茯苓丸消瘀化癥。方中桂枝、芍药通调血脉，丹皮、桃仁化瘀消癥，茯苓益脾气，用蜜为丸，并从小剂量开始服，亦示祛邪要注意少伤或不伤胎之意。
【中心思想】
　　本条论述癥病与妊娠的鉴别。
【教学参考】
　　尤怡《金匮要略心典》：“癥，旧血所积，为宿病也。癥痼害者，宿病之气，害其胎气也。于法，妊娠六月，其胎当动；今未三月，胎不当动而忽动者，特以癥痼害之之故，是六月动者胎之常，三月动者胎之变也。夫癥病之人，其月经当不利，经不利则不能受胎。兹前三月经水适利，胞宫净而胎可结也。胎结故经水不复下，乃未三月而衃血仍下，亦以癥痼害之之故；是血留养胎者其常，衃不止者其变也。要之，其癥不去，则血必不守，血不守，则胎终不安，故曰当下其癥。桂枝茯苓丸，下癥之力颇轻且缓，盖恐峻厉之药，将并伤其胎气也。”

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    癥积：
    同义词 腹内包块  
    注释 触及腹腔内有形可征的包块，以往称为积聚、癥瘕。一般为有形之邪搏结，如血瘀、虫积、食积、燥屎、痰凝等而成。其常见疾病有腹内癌瘤、石瘕、肠覃、肝积、肥气、肠结、肠痈、食瘕、伏梁、蛔虫病等。  

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      癥积又名腹内包块。

　　瘕积是指触及腹腔内有形可征的包块，以往称为积聚、癥瘕。一般为有形之邪搏结，如血瘀、虫积、食积、燥屎、痰凝等而成。其常见疾病有腹内癌瘤、石瘕、肠覃、肝积、肥气、肠结、肠痈、食瘕、伏梁、蛔虫病等。
　　临床若对出现癥积的病种尚不能确定时，可以瘾积待查作为初步诊断，并进行辨证论治。
　　[辨病思路]
　　1.腹部扪及包块，或大或小，边缘或整齐或不整齐，质地可硬可软，推之可移动或不可移动等，一般可作为鉴别良性病变或恶性病变的主要特征。
　　2.根据包块的部位进行诊断思考，如：
　　（1）脐周包块如条索状，时聚时散，多为蛔虫病。
　　（2）脐上腹部包块，可见于胰痈、胰癌、食瘕、胃缓、胃反等。
　　（3）右下腹包块，常为肠痈。
　　（4）左下腹包块，可为燥屎或肠癌、伏梁等。
　　（5）右胁下包块，圆滑柔软者，多为肝癖；伴黄疸者，多为肝热病、肝瘟；伴触痛拒按、局部灼热者，或为肝痈；坚硬不平者，可能为肝积、肝癌。
　　（6）左胁下巨大包块，多为肥气。
　　（7）右肋缘胃脘部卵圆形包块，常见于胆石、胆胀；肿硬不平者，可能为胆癌。
　　（8）胃脘部包块可见于食瘕、胃癌等。
　　3.根据伴随症等进行诊断思考，如：
　　（1）若有腹壁膨胀，青筋暴露者，多为肝积、肥气。
　　（2）腹部包块不甚明显，而腹痛腹胀甚、便秘呕吐者，可见于肠痹、肠结等病。
　　（3）妇女腹部圆滑包块，一般不痛、不影响月经者，可见于肠覃。
　　（4）上腹部深处扪及包块，伴小便异常者，可能为肾的病变。
　　4.血、尿、粪便常规检查多属必要。腹部X线摄片、B超、CT扫描、内窥镜检查等，常用以明确诊断。
　　[辨证论治]
　　1.气滞血瘀证：包块软而不坚，固着不移，胀痛并见，舌质紫暗，舌下络脉曲张，苔薄，脉涩。理气化瘀消积。
　　2.瘀血内阻证：腹部积块明显，硬痛不移，面黯消瘦，时有寒热，女子或见月事不下，舌暗或见瘀点，脉细涩。活血化瘀消积。
　　3.血虚挟瘀证：腹内积块，疼痛拒按，面色萎黄或黧黑，形体消瘦，食少无味，头晕面白，舌质淡紫，脉细涩。祛瘀养血。
　　4.痰瘀互结证：腹内包块圆滑，腹胀痞闷，或有刺痛，舌胖色暗，脉弦涩。祛痰化瘀。

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    桂枝茯苓丸主要作用2009-10-21 12:55 P.M.产品功效：
    活血、化瘀、消症。用于妇人宿有症块，或血瘀经闭，行经腹痛，产后恶露不尽。
    【产品处方来源】：晋临牌桂枝茯苓丸来源于《金匮要略》，现载于《中国药典》200版一部。属于化瘀通经之剂。《金匮要略》用此方治妇人怀孕、宿有症块，而漏下不止之症。方中桂枝温通血脉，茯苓渗利下行而益心脾之气。既有助于行瘀血，亦有利于安胎元，共为君药。宿有症块，郁久多能化热，故又配丹皮、赤芍合桃仁以化瘀血，并能请瘀热，共为臣药。诸药合用，共奏活血化瘀，缓消症块之功。《神农草经》指出：“药性有宣丸者”。《玉函经》说：“丸药者，祛风冷，破积聚，消诸坚痞”。《金匮要略》对本方规定极严，张仲景认为对妇人妊娠而有瘀血，只宜渐消缓散，切不可峻工猛破，所以选择丸剂之剂型，可见用药之妙。
※晋临牌桂枝茯苓丸说明书※
【药品名称】：桂枝茯苓丸
【药物组成】：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药。
【性 状】：本品为粉红色的浓缩水丸，味甜，除去糖衣后显黑褐色；味甜而微辛辣。
【作用类别】：本品为抗瘀血类非处方药。
【功能主治】：活血、化瘀、消症。用于治疗妇人痛经、月经不调、功血、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎性包块、附件炎和包块、乳腺增生、经期综合症、习惯性流产、宫外孕、不孕症、产后及流产后恶露不净、产后尿潴留、放环后腹痛、乳腺小叶增生及更年期综合症等妇科疾病。
【用法用量】：口服，一次６丸，一日２次。
【注意事项】：孕妇慎服。详见说明书
【批准文号】：Z20027564
【贮藏条件】：防潮、密封。
【规 格】：浓缩丸每１０丸重2.2克
【包 装】：铝塑包装45丸×２板
【负 责 期】：二年。
【生产企业】：山西正元盛邦制药有限公司（原山西省临汾中药厂）
【临床应用】：晋临牌桂枝茯苓丸单味药材的药理研究表明，桂枝对子宫有特异性充血作用，对毛细血管有扩张作用，并可抑制血小板聚集；此外还有较强的抗过敏反应和抗菌作用。茯苓可镇静、利尿、抗肿瘤、抑菌。牡丹皮既可抑制血小板凝聚而抗凝，又可对纤溶酶原和纤溶酶活性起抑制作用而促进凝血，并有较强的抗菌、抗炎、解热作用。赤芍可抑制血小板聚集，扩张外周血管，降低外周阻力，还有解痉、镇痛、抗菌、抗炎等作用。桃仁有显著的抑制血凝作用。五味药材组成的方剂具有广泛的扩张血管、抗凝血、解痉、镇痉、镇痛等作用。
临床除沿袭古人的传统外，本品现已广泛用于妇科疾病的防治，并向其他领域延伸。
　　１：经期综合症：对经期产生的下腹痛、腰痛、恶心、呕吐等有效达80％以上。
　　２：痛经；本品可降低血液的粘度，增加血脉的流通度，对血凝气滞性痛经更为有效，少则1-2剂，多则3-5剂，则显效。
　　３：习惯性流产：本品具有活血化瘀功能，对瘀血引起的习惯性流产可收到去瘀生新之效。
　　４：子宫肌瘤：应用本品治疗子宫肌瘤30例，收到满意效果，显示本品有促进肌瘤默化之效。
　　５：附件炎：应用本品治疗妇女附件炎30例，全愈16例，有效12例，有效为93.3％　
　６：急慢性盆腔炎：由于本品有抗炎作用，临床治疗急慢性盆腔炎200例，取得较好效果。
　　７：卵巢囊肿：由于本品对血液流变学的影响，可改善血液循环，促进囊肿消除，应用本品治疗卵巢囊肿360例，效果显著。
　　８：不孕症：本品用于不孕症的治疗取得满意效果。
　　９：产后恶露不尽：本方有活血化瘀、消肿止痛之功效，可促使产后或流产后子宫内残留蜕膜脱落，达到止血的目的。应用本品治疗产后恶漏不尽280例，有效达96.4％。
　　１０：子宫内膜异位症：子宫内膜异位症是以继发性痛经及持续下腹疼痛为典型症状，本品具较强的镇静作用，对子宫平滑肌也有一定的松驰的作用。应用本品对症治疗350例子宫内膜异位症患者，取得满意效果。
　　１１：放环后腹痛：妇女子宫内放节育环后，机械性压迫引起子宫内膜和血管内皮细胞损伤，子宫过度收缩，从而导致腹痛、腰痛，月经过多。应用本品治疗患者260例，总有效达94.6％。
　　１２：乳腺炎、乳房肿块：本品有调节女性内分泌的功能，对妇女乳腺炎、乳房肿块有消炎、消散作用。

         中医药高级丛书方剂学（1255页）。桂枝茯苓丸一妇科11宫外孕。桂枝茯苓丸加味（桂枝，茯苓，牡丹皮，赤芍，桃仁，制乳香，制没药，各12克，丹参40克，昆布，海藻各15克，蒲黄10克）治疗宫外孕40例，疗程15至90天。结果：治愈（临床症状消失，尿妊娠试验阴性，妇科B超检查包块消失，）39例。无效一例，（来院较迟，在接受治疗中，输卵管破裂，转手术治疗）。

                                                                              

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腹部包块

腹部包块是指在腹部检查时可触及到的异常包块。常见的原因有脏器肿大、空腔脏器膨胀、组织增生、炎症粘连及良恶性肿瘤等。腹部包块主要依靠触诊检查。触诊如果发现肿块应注意肿块的位置、大小、形态、质度、有无压痛及移动度。借此来鉴别肿块的来源和性质。

病因

常见的原因有脏器肿大，空腔脏器膨胀，组织增生，炎症粘连及良恶性肿瘤等。

分类

分类方法很多，按包块性质大致可分为六种。

1.生理性“包块”

并非真正的疾病，但有时误认为病理性包块。除子宫、膀胱、粪块外，发达的腹直肌腱划间的肌肉，消瘦者的脊柱或骶骨岬和自发性痉挛的肠管等，都可能被误诊为病理性的。甚至腹壁松软或薄弱者的腹主动脉，也会被误认为是“搏动性包块”。

2.炎症性包块

多伴有发热、局部疼痛、白细胞计数升高等炎症征象。如阑尾周围炎包块、肠系膜淋巴结结核、肾周围脓肿等。

3.肿瘤性包块

多为实质性包块。恶性肿瘤占多数，特点为发展快，晚期伴有贫血、消瘦和恶病质；良性肿瘤则病史长，肿瘤较大、光滑，有一定活动度。

4.囊性包块

多呈圆形或椭圆形，表面光滑，有波动感。常见的有先天性的多囊肝、多囊肾、脐尿管囊肿；滞留性的胰腺囊肿、肾盂积水；肿瘤性的卵巢囊肿；炎症性的胆囊积液、输卵管积水、包裹性积液；寄生虫性的包虫囊肿等。

5.梗阻性包块

胃肠道的梗阻性包块可引起腹痛、腹胀、呕吐或便秘不排气等；梗阻胆道的包块引起无痛性黄疸，一般不发热；梗阻尿路系的包块常引起腰部胀痛。

6.外伤包块

如左上腹部的脾破裂血肿，上腹部的假性胰腺囊肿，下腹或盆腔的腹膜后血肿等。见腹部创伤。

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         盆腔炎性包块为女性盆腔脏器的炎症未得到正规治疗，发生盆腔慢性炎症性组织学改变，从而导致盆腔炎性包块发生。患者常先有急性输卵管炎的临床表现，服抗炎药可缓解的症状。症状包括下腹部疼痛、发热、阴道流血。平时病人可有白带增多、以后下腹部疼痛减轻。当盆腔包块增大时疼痛有所增加，但能忍受，表现为下腹部的隐痛和钝痛。炎性包块盆腔炎腹痛在月经期也会加重，但不如子宫内膜异位症所致的痛经明显。
      盆腔炎分为急性和慢性两种，如果是慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能恰当彻底治疗或患者体质较差、病程迁延所致。或者出现下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累，性交后，排便时及月经前后加剧;病人可有月经增多和白带增多，卵巢功能损害时可有月经失调，从而导致输卵管粘连阻塞时可致不孕。如果慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗或患者素质较差，病程迁延所致。
        有的患者既往无急性发病史。慢性盆腔炎病情常较顽固，多形成输卵管、卵巢粘连包块，且与周围粘连，抗炎药物不易进入，因而不容易彻底治愈，当机体抵抗力下降或过累时常急性发作。患者可有低烧、小腹坠胀、隐痛、腰骶部酸痛等症。在劳动后，性交时或月经前后，因盆腔充血，症状可加重。此外，患者还会有白带增多，或出现月经血量增多，月经过频、经期延长等月经变化，并常继发不孕。

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        盆腔包块可根据其病因不同分为下列几种。
1.功能性包块：为生理性或暂时性包块、见于妊娠子宫、卵巢黄体囊肿 等。
2.炎性包块：见于输卵管积水 、输卵管卵巢囊肿 等。
3.阻塞性包块：因生殖道闭锁或肠道排便不畅所致、见于宫腔积血、嵌顿粪块等。
4.肿瘤性包块：见于子宫肌瘤 、卵巢肿瘤 等。
5.其他包块：包括发病原因不明、以及医源性所形成的包块、见于卵巢的子宫内膜异位 囊肿、盆腔内异物残留等。

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癓瘕

症 ( 疒+徵 ,zhēng,“症”的繁体字) 瘕,是妇科常见病多发病也是妇科疑难杂症之一，以妇人下腹结块，伴有或胀，或痛，或满，或异常出血者，称之为症，症者有形可征，固定不移，痛有定处。症瘕者假聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处，一般属血病，症瘕属气病，但临床常难以划分，故并称为症瘕。

简介  

         症瘕相当于现代医学的盆腔炎性包块,陈旧性宫外孕,子宫肌瘤,卵巢囊肿,内膜异位综合征包块,多囊卵巢综合征,积水,及一些恶性肿瘤等。

          症瘕即气血之凝淤也。血积为症，气积为瘕。症瘕之病，多见寒热，以气血积聚，阳不外达，故内郁而发热，阴不内敛，故外束而为寒。症瘕之病，不过气血，左积者，血多而气少，加鳖甲，牡蛎，右聚者，气多而血少，加枳实，厚朴。总之，气不得血则不行，血不得气则不运，气聚者，血无有不积，血积者，气无有不聚，但有微甚耳。其内在脏腑者，可以丸愈，外在经络者，以膏药消之。此病忌一切发物，凡有宿根之物，皆忌。无鳞鱼，天鹅肉，母猪，荞麦，马齿苋，则忌之终身。犯之，病根立发。

积聚和症瘕[url=]编辑[/url]

         积聚是腹内积块，或胀或痛。《内经》曰：“寸口脉沉而横，曰肋下有积，腹中有横积痛”和“人之善病肠中积聚者------则肠胃恶，恶则邪气留之，聚集乃伤，肠胃之间，寒温不次，邪稍至，蓄积留止，大聚乃起”。《金匮要略》则对积聚进行了发挥并提出症瘕。积聚与症瘕相当于现代西方医学提出的发生在五脏六腑的恶性肿瘤。一般讲症与积同，瘕与聚同。

       《金匮要略》曰：“积者，脏病也，终不移，聚者，腑病也，发作有时，展转痛移为可治”。五脏主藏精血，脏病则精血凝涩；六腑主传化物，腑病则气机不行。因此，积证侧重在血分，聚证侧重在气分。然血凝则气必滞，气滞则血亦凝，气滞和血凝互相影响。

病因病机

        《内经》总结了三种病理机制：一是外伤寒邪，二是饮食居处失节，三是忧思情志太过。即寒邪、瘀血、痰饮三个方面的病理变化，而痰瘀同病是关键，常常痰瘀互结贯穿于癌症肿瘤发病的全过程。

中西医融合观

         包块分为：炎症、肿瘤。肿瘤分为：恶性与良性。良性肿瘤分为：实质性与囊性。这是西医的临床分类。
         中医把盆腔、腹腔的包块分为：症瘕积聚。血积为症，气积为瘕。一般讲症与积同，瘕与聚同。 积聚是腹内积块，或胀或痛。
         中西医不同的临床分类，是相互交错的，不可能一对一的对应，在临床上一定要根据临床表现的实际情况，具体问题具体分析，找到具体疾病的不同阶段、不同临床类型之间的相应关系。这是中西医比较、对照是的普遍问题。

中西医融合观

        例如：结肠癌：

临床表现

早期可以没有任何症状，中晚期可表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，腹痛，黏液便或黏血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、下肢水肿等症状。如出现腹胀、腹痛、便秘或不能排便，体检见腹部膨隆、肠型、局部有压痛，听诊闻及肠鸣音，提示可能出现不全性或完全性肠梗阻。若肿瘤与网膜、周围组织浸润粘连，形成不规则包块。晚期可出现黄疸、腹腔积液、水肿等肝、肺转移征象，恶病质，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。结肠癌部位不同，临床表现不同，分述如下：

1.右半结肠癌

右半结肠腔大，粪便为液状，癌肿多为溃疡型或菜花状癌，很少形成环状狭窄，不常发生梗阻。若癌肿溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，可有腹痛、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。

2.左半结肠癌

左半结肠肠腔细，粪便干硬。左半结肠癌常为浸润型，易引起环状狭窄，主要表现为急、慢性肠梗阻。包块体积小，既无溃破出血，又无毒素吸收，罕见贫血、消瘦、恶液质等症状，也难扪及包块。结肠癌往往有器官转移，远处转移主要是肝脏。淋巴转移一般由近而远扩散，也有不按顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的几率更多。结肠癌癌细胞或癌栓子也可通过血液转移，先到肝脏，后达肺、脑、骨等其他组织脏器。结肠癌也可直接浸润周围组织与脏器，脱落在肠腔内，可种植到别处黏膜上。播散至全腹者，可引起癌性腹膜炎，出现腹腔积液等。