基本“证”“态”概念的中西医融合观之我见(一）

郝守玉郝志玲

            

         基本“证”“态”概念的中西医融合观之我见(一）
                -----关于瘀、痰、饮与血凝、炎症、漏出液概念
   对于中医学“证”的基本概念，我们认为朱丹溪总结的气血痰郁四大概念最为恰当，能涵盖大部分中医的证概念。就如同西医病理学中的炎症肿瘤出血血栓梗塞损伤修复等基本病理状态概念，能涵盖西医的绝大部分疾病相似。所以如果我们能在上述这些中西医学基本概念的证与态之间找到融合的突破口，就能加速中西医学的融合。
   我们很赞赏系统论学者陈雨思先生对中西医融合与系统论，今后发展方向的认识。他提倡“以系统观点为指导，以中医方法为核心，结合西医方法”的方针，是非常合理的。我们想按照他的意见做些尝试，千里之行，始于足下。具体的脚踏实地的证态融合工作总是的走逐步试探摸索，迎着困难前进的道路。
   正如陈雨思先生指出的，中医的证在西医的现有理论中并没有完全对应的概念，必须以系统论观念综合性重新认识西医，分析性重新认识中医才能比较与融合，这些话讲的非常恳切值得我们重视。
   譬如血瘀概念类似于西医的stasis,但stasis是指任何液体在它的循环中停积，并没有血瘀概念离经之血的含义，离经之血的研究，包括出血后血液停滞在组织内的症状，以及出血局部组织的水肿、坏死、溃烂及修复的过程。西医理论虽然把出血症状归纳为hemorrage概念，但亦很少注意停留在组织之中的血液变化。然而却很重视停留在血管中，在血液流动状态下形成的血栓块（trombosis)。显然血栓概念不包括停留在组织中血瘀，其着重面有所不同，但却很相近。又譬如中医的痰证概念是痰概念上升为有关痰症状的系列症侯群“证”概念的扩展所至。西医理论只有mucus（粘痰）症状。虽然牛津大学病理学教授H.W.Florey在其所著一般病理学第6章中专门讲述粘痰的分泌及粘膜的炎症但只不过是把痰做为粘膜炎症时的一种病理产物，粘膜炎症时的一个症状而已。并没有如同炎症肿瘤那样，上升为基本病理概念，进行讨论。我们认为痰确实是一个较为普遍的病理产物，以痰为中心展开系列的病理状态研究，确有必要。
   西医对于出凝血血栓概念与炎症概念是同异分立，各自在其严格的人为的界定范围内，进行研究。从来不考虑其概念间的关系。如果我们按辩证逻辑方法去认识二者之间的关系是密切的对立统一关系。
   “具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症”。“只有当生物进化到具有血管时，才能发生以血管反应为主要特征的，同时又保留了吞噬和清除等反应的复杂炎症现象，因此从进化角度看，血管反应是炎症过程的中心环节”。（杨光华主编病理学57页）看来炎症过程也和出凝血血栓过程一样，都是围绕血管为中心的变化，都是有生命的机体损伤后修复的过程。
   现在我们打破出凝血血栓与炎症的西医学理论框架，寻找二者之间的共性，找出其中的规律一并进行讨论按照陈雨思先生提出的“综合性重新认识西医。”然后与中医的痰瘀证概念做比较。
   从进化论的观点认识，出凝血血栓与炎症是同时发生的，生物在没有进化到具有血管的组织时，既不可能有出凝血血栓病理变化，也不可能有炎症病理变化，因为机体组织中还没有血管。
   炎症过程始终围绕血管变化，先是细动脉短崭收缩，随后血管扩张，血流加速，接着血流速度逐渐减慢，血流停滞。同时大量的血浆及一些血细胞渗出到血管外组织中，，渗出液中的纤维蛋白发生凝固，形成纤维凝块。
   血管损伤出血后也要引起一系列血管局部的改变，也是首先引起血管收缩，口径变细，血流缓慢。这种血管收缩痉挛的强度足以使血流完全停止几分钟，然后形成血小板血栓、纤维蛋白血栓、凝血块血栓。
   炎症和出凝血血栓都要激发引起很多细胞因子发挥作用，如炎症损伤引发很多炎症介质调控。其中有来自血浆的炎症介质，也有来自细胞的炎症介质，还有经炎症介质激活其相应的靶细胞又释放出的二级炎症介质。出血血栓过程也激活很多血浆凝血因子及细胞因子，而且与炎症介质相互之间有着密切的联系。如补体、激肽、凝血和纤溶系列，其间的作用是交织在一起的。炎症与出凝血血栓都能激活血小板活化因子，凝血与纤溶系列。
   如果用系统论的观点认识，炎症与出凝血血栓都是属于损伤修复维持内环境系统自组织稳态的动态平衡过程，这一复杂过程是受蛋白分子与核酸分子对立统一的调控，由于生物进化而获得的、早已设计好了的、存储于细胞核内基因序列目的程序的表达，又经免疫细胞因子的传递，内分泌神经网络的复杂交互作用而完成的。
   炎症出凝血血栓概念，如果捨去微观方面的认识，从宏观层面上看，以系统论观念为指导，它们就是属于包括调控在内的热能代谢子系统与包括血液组织液在内的体液（阴液）动态平衡子系统之间的对立统一规律关系。如果不分析细菌感染等微观变化，宏观上观察，感染性渗出性炎症，就是粘膜表面的痰液渗出，与组织间隙中的浆液渗出填充，是热能代谢（阳气）调控下的血液血浆（阴液）外溢后，填塞（血瘀、痰块）的修复变化。这样看来，炎症时渗出到组织中的渗出液也是离经之血（血瘀），也是离经之血浆（痰），是不在粘膜表面的，而停留于组织间隙中的痰。由于中医证概念属于辩证逻辑体系的概念，是两个对立概念的统一，说到血瘀及痰等阴液概念就必然要联系到与它们对立的“阳气”概念。是气滞形成的血瘀，是气滞形成的痰结，阴液的停留是由于气机的失调。这些与系统论观察人体体液动态平衡自组织稳态，是在热能代谢（包括调控能力在内）控制下进行的认识是一致的。
　　　如果我们不能把痰瘀证与出凝血血栓态两种各别的中西医学基本概念进行融合，就会感觉到中医学中找不到炎症血栓，在西医学中找不到血瘀痰结，既然都是研究人体疾病这个同一客体，又是这样两种涵盖面很大的病理概念，竟然在彼此的医学理论中失踪，岂不怪哉？是哪个不科学吗？追根究底，原来是两种不同的概念体系在作祟，中西医学概念没有融合之故。
     董汉良在中医杂志1980年第9期试谈痰瘀相关一文中指出：痰瘀同源同病同治的理论与实践，早在内经已有记载，丹溪首创痰夹瘀血遂成巢囊之说，唐容川更为明确的说：须知痰水之壅，由淤血使然，但去瘀血，则淤水自消。叶天士亦强调“痰凝血瘀病以通络之法，祛痰化瘀为治。”痰瘀互相转化关系，津血留滞成痰瘀，瘀痰内结致津血于亏耗。唐容川曰：血积既久，亦能化为痰水。瘀血化水亦发水肿。治疗时消瘀则痰亦治，治痰则瘀亦消。可见痰瘀之间有不可分割的内在联系，这是痰瘀相关的客观性。
    上述董汉良先生有关痰瘀证的认识，和我们提到的炎症和凝血的讨论意见是一致的。不过董先生谈的是中医痰瘀证概念的统一性，而我们讨论的则是西医炎症与凝血概念的统一性。但讨论的题目都是共同的血管流出的血，与从血管渗出的痰之间的密切关系。所以我们把痰瘀证与炎症凝血态这两个中西医学基本概念融合为一个证态是有依据的。

君竹

好，学习

中西医融合观

    1   先生发表了一系列关于证态的看法，请问：先生关于“证态”这个概念是从何而来？是自己创立的概念，还是从中西医融合观证引用来的？
    2   中西医融合观关于证态这个概念，具有明确的定义。

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   1   先生发表了一系列关于证态的看法，请问：先生关于“证态”这个概念是从何而来？是自己创立的概念，还是从《中西医融合观》中引用来的？
   2   《中西医融合观》关于“证态”这个概念，具有明确的定义。

中西医融合观

证态概念体系
作者      李月彩     李同宪
    单位      第四军医大学西京医院急诊中心
关键词：中西医融合   证态   证   病理状态   状态   概念流易
  
我们在“中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性探讨”（1）的研究中发现，西医感染病中的所有病理状态在中医外感热病中都能找到相应的证，反之亦然。证与病理状态的融合称为“证态”，由此而产生的《外感染热病证态学》（2）涵盖了西医的感染病与中医外感热病（包括伤寒论与温病），并在诊断与治疗方面实现了二者的融合。
赵金铎著《中医证候鉴别诊断学》把温病与伤寒的证候归纳为135个证，邓铁涛《中医证候规范》把外感证候归纳为76个证，但是他们没有揭示证与证之间的内在联系，没有形成理论体系。证态体系揭示了证与证之间的内在联系，把六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证与感染病的疾病过程融合，形成一个统一的病理过程，即：卫分证、太阳经证与感冒、前驱期是一个证态，其本质是感染的急性反应期，以非特异性临床症侯群为特点；气分证、阳明证、少阳证与SIRS、各器官感染典型期是一个证态，其本质是发热（或者SRIS）与典型的器官炎症反应的组合；营分证与脓毒症或者MODS的早期是一个证态；血分证与脓毒症或者MODS合并DIC是一个证态；三阴经病与感染的慢性期是一个证态。在这个理论体系内，中医的证可以通过相应的“证态”在西医的理论构架内流易，西医的病理状态也可以在中医的理论构架内流易，这样，西医根据病理状态的诊断通过相应的证态可以获得正确的中药方剂，中医可以借助证态体系使得“证”得到相应病理状态的客观指标以及详尽的治疗方案。证态体系在中西医融合理论层面上的意义是不言而喻的。
一    证态概念
中医的证：对疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理概括。是对致病因素与机体反应性两方面情况的综合，是对疾病阶段性本质所作的结论。
西医的病理状态：当把感染病作为一个系统来研究时，疾病的发展动态变化过程也会显示出阶段来，这种相对稳定的阶段，就是病理状态。这个定义与近代西医病理生理学著作中“病理状态是指病理过程的结果”例如烧伤遗留的疤痕，脑出血遗留的瘫痪等有所区别。
病理状态是从系统论中“状态”概念衍生出来的。系统论认为：系统从一个状态（始态）变成另一个状态（终态），即：发生了一个过程。所以，在疾病这个系统内，病理状态随着时间的运动就是病理过程；病理过程是由病理状态依次运动组成的。
系统论认为：能够完全描述动态系统时域行为的所含变量个数最少的变量组称为系统的状态变量，使用状态变量判定状态，其目的是为了解决：应该怎么办的问题。所以，在疾病这个系统内，疾病的状态变量就是临床医学中证、病理状态、证态的诊断标准，运用诊断标准判定证态，其目的是为了解决怎么治疗的问题。
“证态”只有两个字，但是他已经承载了中医、西医、系统论三者的基本概念的融合。我们实际上面对三套语言：中医语言、西医语言和系统科学语言，三个系统的语言都有其特定的含义和内在的逻辑关系，通过“证态”这个交叉点，可以实现西医语言、系统科学语言、中医语言之间的相互沟通、相互解释和相互运用。因此，可以说“证态”是现代医学的原基概念。
二      临床医学概念体系举例：
中医概念体系西医概念体系证态概念体系中药方剂
一、气分证SIRS一、气分-SIRS证态白虎汤
二、营分证MODS二、营血分-MODS证态            
1、热灼营阴MODS早期1、热灼营阴-早期MODS证态 清营汤
2、热入心包中毒性脑病昏迷2、热入心包-中毒性脑病昏迷证态清营汤加安宫牛黄丸
三、血分证MODS
1、热盛迫血MODS合并DIC3、热盛迫血-DIC证态  清营汤加犀角地黄汤
2、血热动风中毒性脑病痉挛4、血热动风-中毒性脑病痉挛证态  清营汤加羚角钩藤汤
3、气营（血）两燔MODS合并颅内高压5、气(营)血两燔-颅内高压证态清温败毒饮
4、热结肠腑MODS麻痹性肠梗阻6、热结肠腑-肠梗阻证态  清营汤合大承气汤
5、热耗真阴MODS晚期异常消耗7、热耗真阴-异常消耗证态加减复脉汤
三   “中西医融合”指的是理论体系的融合。理论体系包括：概念体系及理论构架，概念在理论构架内流易才能成为理论体系。流易就是运动与变化，就是概念之间的关系.
例如：SIRS是由什么病理状态引起的？他可能引起什么结果？需要与哪些病理状态鉴别？此为概念流易。具体的说就是：SIRS与感冒的鉴别；SIRS与MODS的鉴别；MODS与MODS合并DIC的鉴别等等。同理，在中医系统内：气分证与太阳表证之间的演变关系与鉴别；气分证与营分证之间的演变与鉴别；营分证与血分证的关系等。这就是概念的流易。
1   中、西医是两个具有不可通约性的系统，就是说：中医的概念只能在中医理论体系内流易，不能在西医理论体系内流易；反之亦然。例如：
气分证不能在西医理论系统内流易，即他与SIRS、MODS、MOF、DIC等概念之间没有任何关系.
DIC在中医理论系统内也不能流易，中医理论体系中没有DIC这个概念，他与气分证,营分证,血分证之间没有任何关系，既没有演变关系,也不可能进行鉴别，DIC的诊断指标在中医系统内没有任何意义。
2    通过证态概念体系这个中介，中、西医的概念可以实现在对方理论体系内流易，例如：
在感染病体系内凡是SIRS均可由白虎汤证替换；在中医外感热病体系内凡是白虎汤证均可由SIRS替换。
气分证与SIRS，二者的临床表现分别符合对方的诊断标准，白虎汤可以治疗SIRS；
营分证与SIRS的鉴别，就是气分证与营分证的鉴别；
SIRS可以演变为营分证；营分证可以演变为MODS合并DIC；MODS可以演变为热耗真阴，MODS的异常消耗状态可以使用加减复脉汤治疗。
四   证与病理状态是怎样融合为证态的：以气分-SIRS证态为例。
1   主要临床表现具有共同之处：
中医：气分证中白虎汤证的特点是“四大”即身大热、汗大出、大烦渴、脉大（滑数），中医的高热一般是指39℃以上；脉数指100次／分以上。
西医：SIRS诊断标准（符合其中二项或二项以上）1991年美国ACCP/SCCM标准。
体温＞38℃或＜36℃
心率＞90次／分
呼吸＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)
血象：白细胞＞12×109／L或＜4×109／L，或不成熟白细胞＞10％
气分证（白虎汤证）的临床表现至少有两项：壮热（高热）、脉滑数（每分钟100次以上）符合全身炎症反应综合征的诊断标准。所以白虎汤证与SIRS形成一个证态。
2   从在病程中的位置来看，白虎汤证与SIRS是等同的。
《伤寒论》186条“伤寒三日，阳明脉大。”（3）白虎汤证已是气分热证，说明病邪比较强大，已经入里，还伴有许多里证的表现，这与表证发热有着本质区别；西医SIRS是在重大打击、严重感染之后大约经过72小时的潜伏期发生的病理变化。白虎汤证可以与脏腑气分证组合；SIRS也可以与各器官系统感染典型期组合。
      3    鉴别诊断的内容以及鉴别要点相通:
（1）白虎汤证应当与卫分、太阳表证鉴别；SIRS应当与感冒、传染病的前驱期鉴别。
（2）白虎汤证应当与营血分证鉴别；SIRS应当与MODS、MODS合并DIC鉴别。
      4   有临床证据或者药理实验证明：白虎汤对SIRS有效。
     至少基于以上四个方面的论证，我们才能确定证与病理状态融合为一个证态。
结语：
中西医汇通、结合、融合是一个连续的过程，经过300多年的历程，至今没有实现融合，是因为在研究同一客体（疾病）时采用了不同的参考系，形成了具有不可通约性的理论体系。是认识上的差异，而不是客观真实存在（客体）的差异，因此，只要找到共同参考系，中西医的理论体系就能够融合。
不可通约性与可融合性是统一的，在一个系统内，子系统之间、不同层次之间“具有不可通约性”与“可融合性”是系统存在的必备条件，是事物本质的反映。因为，只有具有不可通约性，才可能把他们区分开来；正因为他们具有可融合性，他们才能够处于同一个系统内。医学发展的过程及融合是不以人的意志为转移的客观过程，事实上时时刻刻都处于融合的过程之中，最困难的是找到融合的方法，证态体系正是实现融合的方法。
临床医学的基本任务是诊断及治疗，西医诊断疾病主要依靠的是症状、体征、各种实验检查。中医诊断疾病主要依靠的是症状、体征、脉象和舌象。症状与体征是中、西医具有的共同参考系。在临床上一组相对固定的症状与体征的组合中医称为证，西医称为病理状态，证与病理状态的融合称为“证态”。证态成为中、西医两大理论体系的中介概念体系，通过这个中介，中、西医的概念可以在对方的理论构架内流易，从而实现中、西医两大理论体系的融合。
参考文献：
1   李同宪  李月彩   中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性探讨   医学与哲学 1999；20（11）：51-52
2   李同宪  李月彩著  《中西医融合观》 西安   陕西科技出版社，2006，133~396
3   李同宪  李月彩《伤寒论现代解读》 西安  第四军医大学出版社，2003，222~222

中西医融合观

    先生发表一系列帖子，可以看出，我们之间具有大致相同的认识，希望我们能够合作，共同完成中西医融合的艰巨事业。

中西医融合观

      请论证：中医关于“血”的概念与西医关于“血”的概念之间的关系？二者是不是等同？为什么？

郝守玉郝志玲

我对中西医概念融合的看法
我的证态融合的态是依据金惠铭主编病理生理学5版6页,关于疾病概念的定义:“疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用下，因机体自稳（homeostasis）调节紊乱而发生的异常生命活动过程”。我以句中的homeostasis稳态的态作为总纲。又依据系统论学者陈雨思先生“稳态是运动的恢复”。“稳态的运动是变化”的这个态为指导，以中医的证为核心，结合西医的态，经过独立思考，反复推导的结果。为了表述与中西医融合观作者的差异，故文中有我的及我见字样以示区别。你们证态的定义我还不是十分清楚，愿与你们交换看法。
关于中医的血概念与西医的血概念有什么不同，我的认识是，血概念或痰概念都是通过人的感观，得出的现象概念。人类的感观都相差不多，所以这些感观现象概念不会有多大差别。但人们对于事物的认识，不能仅限于感观。这些感观得来的现象概念要经过大脑的思维，寻找现象之间在时间上、空间上的联系总结出规律，形成具有共相的本质概念，成为理论。在形成本质概念上，寻找其共性规律的过程中，由于人与人之间对同意事物观察面的不同，着重点的不同，寻找出的共性不一定相同。所以对同一事物的本质概念的认识，不一定相通。如中医的瘀血证痰证本质概念，就与西医的凝血、血栓、炎症本质概念不完全相同。但既然都是对相同的客体（相同的病理状态）的概念表达，就有可能融合，其发展方向必然要融合，只是时间的问题。上述意见，仅供参考。
你们对这些基本概念的证态融合是怎样认识的，这也是我们进行中西医融合必须闯过的关口，热切希望与你们交流意见共同讨论，谢谢关注。

郝守玉郝志玲

              基本“证”“态”概念的中西医融合观之我见（二）
                 ----关于瘀痰饮与凝血炎症漏出液概念
           山西医科大学附属晋中第一医院主任医师兼副教授（退休） 郝守玉
　　　景岳全书说“痰之与饮虽曰同类，而实有不同也，盖饮为水液之属。”“若痰有不同与饮者，饮清澈而痰稠浊。”丁甘仁医案说“脾肾之阳式微，水饮泛滥横溢，上激于肺而喘，灌溉肌肉则肿，凝聚募原则胀，阳气不到之处，即是水湿盘踞之所，阴霾弥漫，真阳埋没。”由上述观点可以看出中医的水饮概念是指人体体液（阴液）中比痰液更为稀释的病理产物。
    西医学体液病理变化中，除了有炎症渗出液概念外，还有漏出液概念，它是在脑脊液、心包积液、胸腔积液、腹腔积液中，与渗出液以比重、蛋白含量、氯化物含量，严格界定的、与渗出液不同的、比渗出液稀薄的液体。
    我们依据系统论的观点来看，血液、痰液（渗出液）、水饮（漏出液），都是由于人体体液（阴液)动态平衡子系统的变化，从血管中流出来的血液，脱离了动态循环的离经之血、离经之渗出液、离经之漏出液。它们一旦离经，就脱离开子系统的循环往返，或是改变了原来循环往返动态平衡的层次，出现了异常的病理状态。其实眼睑皮肤水肿、下肢皮肤水肿，多数情况也是从血管中漏出到组织间隙的离经之漏出液。按系统论的整体观点认识，无论血液、渗出液（痰液）、还是漏出液（水饮、皮水），都是属于体液动态平衡同一个系统，与中医的阴液观点是一致的,不必严格核定血液、血浆、渗出液、漏出液、水肿液、胸水、腹水、心包液、脑脊液等同异分立的众多概念，从它们的动态平衡，开放自组织的观点去认识就可以了。也不管什么原因，离开动态循环平衡，原来的内稳态发生了变化就是异常病理状态。按系统论学者陈雨思先生的话说就是“从系统原来的状态离开的运动，决定了系统运动的一个特性，即变化特性，而向系统原来的状态恢复的运动，又决定了系统运动的另一种特性即稳定特性。”离经之血、痰、水饮都是从原来的状态离开的运动，都是病理变化状态，然而它们在脱离了原来的状态之后，又要趋与恢复。这一系列的变化过程就会形成血瘀证、痰证与水饮证。
    前面引用清代名医丁甘仁的话，意思是说，水饮与血液、痰液类似，其所以离开阴液（体液）动态往返平衡是由于阳气（热能代谢）气机失控，以致阴液离开动态平衡系统，或是原有的阴液动态平衡发生变化所造成的后果。
    西医学的理论认为，离开血管的漏出液、水肿液、渗出液、痰液、形成的原因类似都是归于流体力学、流体动力学、渗透力学发生变化的物理学原理，而系统论的观点则与中医理论的观点相似，认为稳态的变化，是由于人体复杂系统内，各个子系统之间的有机联系，导致的相互制约关系，影响了原来的动态平衡状态。而中医学则用辩证逻辑的概念方法，总结为阳气与阴液对立统一规律关系的变化，即所说“阳气不到之处，即是水湿盘距之所。”
    其实中医学、西医学、系统论对这一证态的说法，并不冲突，它们在系统论的共同参照系之下，三种语言是可以互相翻译的，是可以互相流易的，其概念是可以融合的。西医理论所述的推动血液循环、组织液循环、淋巴液循环的能量，是由储能物质氧化代谢过程所产生的，归属于热能代谢的范围。系统论所述的信息调控，其能量来源也是由于储能物质氧化代谢产生的ATP类自由能发挥作用,使人体复杂系统内,各个子系统之间相互制约而产生的内环境稳态.按中医理论就是相生相克、阴平阳秘、阳气与阴液的相反相成关系，三套语言所述的内容是一致的，只不过其表达的语言概念不同罢了。
    中医理论认为包括血液、痰液、水饮在内的整个人体，阴液的流动过程是“饮入于胃，游溢精气，上输与脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”（素问）“肺为水之上源，脾为水之堤坊，肾为水之下源，膀胱为水之导引”。
    上面这段话不但说出了阴液的流动过程，也指出了控制这些阴液流动的阳气(脾气、肾气等内脏阳气）与阴液的对立统一规律关系。中医理论的脏腑概念，与西医的脏腑概念不等同，千万不能直接融合，互相流易。我们与其他多数学者的看法一致，应该以系统论的观点认识中医脏腑概念为好。我们把中医脏腑概念都看作是人体复杂系统整体内的各个子系统。我们十分赞赏陈雨思先生关于中医理论阴阳五行、相生相克的系统论解释，应用于五脏六腑的相生相克关系，就是五脏六腑各个子系统之间，存在着有机联系相互制约的关系。以及与阴液循环的各个子系统之间，也存在着有机联系、相互制约的关系。正是由于这种关系，才使体液（阴液）内环境处于动态平衡的稳态之中。                                 未完待续

郝守玉郝志玲

          基本“证”“态”概念的中西医融合观之我见（三）
                ----关于瘀痰饮与凝血炎症漏出液概念
         山西医科大学附属晋中第一医院主任医师兼副教授（退休） 郝守玉
    丁甘仁认为水饮泛滥横溢是由于脾胃之阳式微，而且水饮还上激于肺，灌溉肌肉，凝聚募原之故。我们应用系统论的语言，意思就是说，水饮的脱离开液体动态平衡系统，或是原来的体液稳态发生了运动的变化，是由于阳气（热能代谢）系统中的脾气子系统与肾气子系统的功能减弱，还激发了肺气子系统的功能变化，不能制水之故。内经认为“诸湿肿满，皆属脾土。”“诸寒收引，皆属肾水。”已为脾气子系统概念，与肾气子系统概念的形成奠定了基础，医方集解又有肺为水之上源之说。两千年来历代中医名家，对这三个概念都各有所发挥，众说纷纭，难以统一。我们想要以系统论为参照系，结合西医理论，给出三者能够相互沟通的含义。讨论中西医融合，我们一贯遵从此原则。
    中医理论认为脾的主要生理功能为主运化，主统血，脾功能衰减就是脾失运化水液的能力，表现为便溏、浮肿、出血、下利。我们这里以系统论为参照系去认识，它就是人体热能代谢（阳气）系统的一个子系统，称作脾气子系统更为恰当。既然是脾气，又是子系统那就不同于西医的脾器官概念，脾气子系统是一个功能系统，解剖形态上不一定联系在一起，（就如同人体免疫系统、内分泌系统，解剖形态不联系在一起是相似的。）甚至我们古代的一些中医学者，可以不追究脾在左，还是在右。（因为这个脾气子系统与血液形态解剖学的脾脏是大不相同的）。我们是想探索用系统论的黑箱方法，格式塔心理学的方法，考虑其功能上的联系，模拟其功能上的整体关系。
    对于肾与肺的认识中医理论文献素问曰“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”又曰“饮入于胃----上归于肺，通调水道”。看来也是两个和脾气相似的控制阴液循环的阳气子系统。
    总括以上观点，以中医学为核心，以系统论为指导就是说人体的阴液流动，是从胃到膀胱的一个大循环系统。在这个大系统内又分为三个子系统，一个是处于上源的肺气调控的子系统，一个是在中部作为堤坊的脾气调控的子系统，还有一个是处于下源的肾气调控的子系统。三个子系统共同调节控制人体阴液整体的系统平衡稳态。血瘀、痰证、水饮证的病理状态，就是由于这三个子系统调节控制的异常，相互之间的相生相克制约
关系辅助关系发生了变化，它们所控制的阴液的平衡稳态及其相互关系也出现了异常，致使人体整体阴液系统的稳态出现了稳定中的运动与运动中的稳定过程。（陈雨思语）
    中医理论中，还有一套关于人体阴液从胃到膀胱大循环过程，系统调控的说法，与肺脾肾子系统调控人体阴液流动，分为上中下三部分类似，也是分为上中下三部分，这就是三焦调控水液的说法。内经说“水谷皆入于口-----各注其海，津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津。其留而不行者，为其液”。难经说“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。从这些古典著述看出三焦概念早期形成时，是指能使来自水谷之精微，津精液血得以周流于肌肤或脏腑之间的控制动力（三焦之阳气）。三焦阳气有疏通水道的功用，故素问有“三焦者决凟之官，水道出矣”的说法。
    上焦包括人体的上部，按温病条辨大致是肺与心包络两个脏象部位，代表上焦阳气的功能。素问说“阳气受于上焦以温皮肤分肉之间”。是通达皮肤肌腠的卫气，司汗孔的开合，调控汗液（阴液）的动态平衡。
    中焦包括人体的中部位，按温病条辨大致是脾胃脏象所在，中焦阳气的功能是腐熟水谷，吸取精华，运化水谷精微，以生化血气，滋养全身，灵枢说“中焦受气，取赤变化，而赤是谓血”。因此如果中焦阳气减弱，就会导致消化不良，吸收不好，腹泻等症状的发生。
    下焦包括人体的下部。按温病条辨是肾肝两个脏象，大致是肾肝大小肠和膀胱等，下焦阳气的主要功能是水液的灌渗，与清浊的泌别，以及大小便的排泄。难经三十一难中说“下焦者----主分别请浊，主出而不纳，以传导也”。千金方中说下焦为“灌渗津液合膀胱，主出不主入，别于清浊”。
    总上所说，中医理论的三焦概念，也和前述的肺脾肾脏象概念类似，是说人体的上中下三个部位的阴液循环流动，分别是以上焦阳气、中焦阳气、下焦阳气三个子系统，由归属与热能代谢为主体的精气精密调节控制着。用李时珍的话说就是上主纳，中主化，下主出的三元之气。
    同样一个含义 ，中医理论常常用两种概念两种语言，甚至用多种概念、多种语言表达，两千年来争论不休，造成人为的混乱，虽然有所发挥，但究竟弊多利少，阻碍中医的发展。上述关于 肺脾肾脏象调控阴液流动循环，还是三焦调控阴液流动循环，就和温病与伤寒之争类似形成了两套说法，两种概念，其含义是一样的。我们进行中西医证态融合之前，必须以系统论为指导，结合西医的认识对其进行规范与统一。不然的话，中医概念还没有融合，怎能谈上与西医融合呢？就这两种说法来看，我们认为还是以肺脾肾的脏象子系统的说法为好。
    如果我们打破西医理论的框架，把人体分为横膈以上，胸腔部位以肺为中心的水液循环，和腹腔上部以脾胃为中心的水液循环，和腹腔中下部以肾肝膀胱生殖道为中心的水液循环来看，用现有的西医知识重新观察，却是各有其特色，可以看做是水液大循环系统中的三个子系统（以后我们还要细谈）。
    同样我们也打破西医理论框架，对粘膜、肺泡、皮下结缔组织、体腔的体液循环往返重新认识，寻找其共性，发现它们的共同特点是组织结构疏松，组织外部对组织血管压力较小，血管的血液、渗出液、漏出液很容易流出到这些组织之外，或组织之中。由于它们的具有管道与腔隙的组织结构共性决定了它们很容易发生出血，渗出与积液的特性。中医理论抓住了这些共性，形成了血瘀证、痰证、水饮证概念是有一定客观依据的。但西医学却没有看到这一点，并没有形成相应的基本概念。
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郝守玉郝志玲

             基本证态概念的中西医融合观之我见（四）
                   -----关于瘀痰饮与凝血炎症漏出液概念
     山西医科大学附属晋中第一医院主任医师兼副教授（退休）郝守玉
    处于上源的肺气调控子系统，是调控包括鼻、咽喉、气管、支气管、肺泡等全部呼吸道的液体（阴液）动态平衡及呼吸活动。正如日本学者本间日臣指出的：现代肺的三大标志是呼吸、代谢、和防卫。中医学肺脏的概念与现代医学的概念有着一定的联系，但并非等同。
    中医的肺脏概念，与其他中医的脏象概念一样，是属于系统论黑箱方法子系统。是两千年来我国众多的中医学者通过反复的临床循证观察，以一些症候群为对象，找出其时间或空间上的共性，经过组合与推导，归结为证概念的黑箱模拟状态，但只不过是勾画出其大致轮廓而已。缺乏实证及实验研究，其具体的结构及微观的调控机制，并不清楚
    我们认为肺气属于阳气范围，阳气无形，而阴液有形。虽然阴液也是流动的，但终究可以看得见摸得着，所以中医证概念大多是依据有形的阴液变化为基础，又由于中医理论是辩证逻辑概念体系，有阴液的变化，必然是存在阳气的调控推动，这样才符合对立统一的辩证规律。因而可以由有形的、能观察到的、阴液变化，去推导无形的、看不到的、存在于黑箱子系统中的阳气调控。这样我们就可以认为肺气子系统与其他脏象子系统一样，都是由阳气与阴液共同组成的一个子系统。
    从现代医学知识看，横隔以上胸腔部位，以肺为中心的周围末梢液体（阴液）循环，确有其很特殊的地方。这些组织都被胸腔与心包腔包裹。胸腔心包腔内，还有少量液体在流动循环，处于动态平衡的稳态之中，胸腔内的组织还处于体内唯一的特殊负压区域。并且由于呼吸的活动，组织内的压力也在不断变化。从鼻到支气管的粘膜以及肺泡周围末梢液体循环，包括组织液循环、淋巴液循环也是由于气体代谢交换的需要，也具有很多特性。
    由于人体与外环境气体，时刻不停的交换，从鼻到肺泡必须保持畅通无阻，向外环境时刻开放的管道。呼吸通道是人体唯一时刻开放的管道，消化道与泌尿生殖道，虽也是管道，但并不时刻开放。从鼻到细支气管的所有粘膜表面，形成常流不息的粘液层循环稳态，粘膜下微循环、组织液微循环、淋巴液微循环的稳态。由于呼吸道粘膜时刻面对着外环境对其稳态的干扰，故形成了粘膜组织特有的粘膜免疫防卫。肺门、胸腔及横隔具有丰富的淋巴液也能说明其强有力的免疫功能。呼吸道卡他性炎症时，大量稀释性痰液的咳出，也是其强有力免疫功能表现。这样反过来也可以认为，是由于呼吸、代谢、防御三大功能，而决定了液体循环的上述特性。
    由于肺泡是管腔内气体与肺毛细血管内气体直接交换的地方，所以肺泡的液体流动循环更具有特殊性，肺泡上皮表面有含活性物质的稀薄的液体层，肺泡上皮与毛细血管腔之间的呼吸膜极薄，肺泡组织液为负压，肺泡内的血液、组织液、淋巴液很容易以渗血、渗出液、漏出液的方式流入肺泡中，出现其循环稳态的变化。
    胸膜腔内的液体处于持续滤出与吸收的动态平衡稳态，以往认为胸水的交换，完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差但是自从上世纪80年代以后，发现壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水主要由该微孔重吸收，关于胸水稳态的调控机制，有了新的认识。可见在上世纪80年代以前，对胸水内稳态子系统的认识，也仅是一个灰箱方法。尽管有若干的实验方法，若干的实验仪器，也不过如此。何况中医学在古代，没有任何实验工具与手段，仅靠推导就形成了许多阴液动态平衡内稳态的轮廓概念黑箱子系统，虽然不够精确，但也很不容易。
    关于肺局部血流的调节也很复杂，肺部血管受交感神经和迷走神经的支配。循环血液中的儿茶酚胺、乙酰胆碱也有调节肺血管循环的作用，肺泡气的氧分压对肺部血管的舒缩活动有明显的影响，肾上腺素、去甲肾上腺素、血栓素、前列腺素、组胺、5-羟色胺都能调节肺部的血管。
    “多年来一直以为血管内皮只是衬在心脏和血管腔面的一层单层细胞组织，在毛细血管处，通过内皮进行血管内外的物质交换，但近年已证实内皮细胞可以生成并释放若干种血管活性物质，引起血管平滑肌舒缩”。（姚泰主编生理学125页）这些物质包括前列腺素、内皮舒张因子、一氧化氮、内皮素等。特别是肺血管内皮表面存在有血管紧张素转换酶，生成活性很强的血管紧张素Ⅱ，它是已知最强的收缩血管物质，它还可作用于脑内的一些室周器，还能增强渴感。这些调节因子之间，可以相互作用，相互影响形成复杂的调节网络对交感神经、迷走神经、中枢神经，也能发生自下而上的调节作用，在应急情况下甚至可发生心血管反射的中枢整合型式调节（同上书123页）。
    从上述的资料看来，西医理论关于血管调节方面，仅使用形式逻辑同异分立的、互不联系的、隔离分析分类的方法，都还原为物理化学原理的认识，是不够用了。必须回到系统论及辩证法的整体观理论中来。按系统论的观点血管活性的调节，是属于局部血液、组织液、淋巴液、细胞内外液循环，动态平衡稳态子系统运动的回复问题（陈雨思语）。人体内环境稳态的调节是通过神经、内分泌、细胞因子的闭合回路负反馈调节。按陈雨思先生的认识，神经反射弧从感受器到效应器并没有结束，效应器内也有特殊的感受细胞或感受器，又将信息传回到中枢。近来发现的免疫细胞对覅非识别性刺激（细菌、病毒）的感受，产生细胞因子，并作用于神经、内分泌器官，更说明神经、内分泌、细胞因子，对内环境稳态的调节，是自上而下，又自下而上的复杂网络回路。周东浩先生在这个网络调节中，强调了细胞免疫调节的作用，我们十分赞赏，随着科学知识的进展，细胞因子在内环境稳态调节回路中的作用，日益受到重视。
                         未完待续