奇怪的结核和癌瘤

代肖言

奇怪的结核和癌瘤
冯之昌，男，61岁，威县西夏官村人，2009年3月12日其子冯祥永代其咨询并要求服中药。
   
病家是绝望中来试试运气的，因为约4个月前在邢台市第二人民医院住院一个月，出院后日趋加重，更因为10天前在石家庄和平医院经支气管镜取活组织做病理诊为低分化腺癌——显然多数人会觉得没有什么希望了。患者的儿子也不但因为数月的奔走、照顾病人而心身交瘁，听到和平医院的诊断更加失望。之所以找我来，是亲友和村医都说我善治晚期癌瘤——能让患者多活些时间，少受些罪也好。我却觉得此案有些奇怪。
病家带着几次CT片子，和一大叠检验报告单。我没有仔细看，只问最近一般情况如何。特别是进食、精神、营养状况、治疗情况和胸水情况。得知在抗结核治疗期间食欲很差、精神体力也很差，停药后情况好转。目前胸水包裹，量不大，右胸明显塌陷。可能有低热（病家没有测量）。
于是，我告诉病家：至少肺癌的诊断不可靠，病人希望很大，并处理如下：
①中药煎剂：人参10党参12黄芪20当归8白芍15川芎8熟地15五味子8山萸肉8桂枝15陈皮15生甘草4生三仙各10。常规水煎日一付。
②中成药：香砂养胃丸6克日2次、人参健脾丸12克日2次。
③输液：每日10％葡萄糖1000ml＋刺五加注射80ml＋黄芪注射液20ml＋10％氯化钾16ml。
另嘱设法复印在邢台第二医院的全部住院病历，至少复印病案首页、入院记录（首次病程记录）、出院记录（或出院小结）、长期遗嘱等。下次带着上述资料让患者就诊。
又，3月2、3日，患者在和平医院做过的辅助诊断结果有：
①超声：胸腔包裹性积液。
②CT：右肺门占位性病变，考虑中心型肺癌伴右肺阻塞性肺炎。建议行支气管镜进一步检查；右侧包裹性胸腔积液。
③血液生化13项：有异常但无特殊意义。
④血沉：66（参考值18以下）。
⑤血常规：单核细胞明显高。其余异常很小。
⑥血液肿瘤物质核医学检验：肿瘤相关物质1、2、3均明显高。
⑦支气管镜检查：描述：气管通畅，隆突不宽。右侧各级支气管粘膜弥漫增生肥厚，管腔均有狭窄，各段间脊明显增宽，管腔内有较多白色黏性分泌物，余各叶段未见异常。诊断：活检：（右上）支气管低分化癌。（考虑腺癌）
⑧病理：（右上）支气管低分化癌（考虑腺癌）。
或问：和平医院的检查检验报告如此明确，莫非你完全不相信？
答：患者的儿子说4个月前首次在威县医院穿刺为血样胸水，假设如此，很可疑癌瘤。但是我毕竟没有亲眼看到。又，患者在邢台第二医院住院穿刺抽胸水多次，再没有呈血样。故血样胸水不可靠。一般说来，癌性胸水不大可能包裹、局限，患者也一定要迅速消耗。该患者却不是这样。据支气管镜检查的描述，不能断定是癌瘤——肺结核也完全可以如此表现。虽然病理报告明确，却不是十分可靠。
再问：肺结核不是可以并发癌瘤吗？
答：是的。但确实相当少见。结核性胸膜炎和肺结核已经足以解释患者的表现，一般不能同时用两种病来解释。
   
3月17日就诊：
服上方次日体温一度达到38度，当时电话告知不要处理。近3日再没有超过37.5度，但夜间盗汗。
患者的一般情况尚可。气色、精神、神志均可。无明显消瘦，活动自如、语言流利、思维清晰。自称每昼夜进食6次，总量与常人三餐相当。又称食欲改善后，可能体重略有增加。
脉大而滑略数，舌暗，苔不厚。
一般体检发现的明显异常是：轻度杵状指、右胸明显塌陷、右胸全部叩实、右肺呼吸音明显减弱且上部略呈管状呼吸音。
特别是不见贫血，也不见消瘦——不算胖，但绝对不算瘦。
据此，我更觉得肺癌的诊断很可疑。
参看复印的病历（下附），还应该是比较典型的结核。
嘱继续服用中药如上并立即恢复抗结核治疗：①链霉素1.0g肌内注射日1次②异烟肼0.g2日1次③VB60.2g日1次。
这次病家补充说：邢台第二人民医院的诊断是结核性胸膜炎，出院时给了抗结核药（详见下附病历记录），但是出院后越治越重，于是已经停用约20天。
（待续，欢迎讨论）

代肖言

附邢台市人民医院病案复印件摘要：
住院病案首页：
病案号，Z3581，姓名冯ZC，男，1948年11月11日出生，60岁，已婚，农民，出生地河北省威县，汉族，户口地址，河北省威县西夏官村；入院日期2008年11月17日，入院科别结核科，病室505；出院日期2008年12月15日，实际住院29天。
门诊诊断：右侧胸腔积液
入院时情况：一般
入院诊断：右侧胸腔积液（性质待查）
入院后确诊日期：2008年11月17日
出院主要诊断：结核性胸膜炎
其他诊断：无
出院情况：好转
手术：2008年11月17、19、21、24日右侧胸腔穿刺术
药物过敏：无
科主任：XX 主任医师：冯SQ 主治医师：冯SQ 住院医师：孙Y
病案质量：甲
出院记录
入院时间：2008年11月17日9时30分
出院时间：2008年12月15日11时00分
入院情况：患者主诉胸闷、气短伴咳嗽1个月，查体：T36.3C，P 90次／分，Bp 145／90mmHg。发育正常，营养中等，神清，全身表浅淋巴结不大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常，气管居中，胸廓对称，两侧呼吸动度一致，语颤均等，左肺呼吸音清，右下呼吸音消失，未闻及干湿性啰音，心律90次／分，律齐，无杂音，腹软，无移动性浊音，肠鸣音正常存在，生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：右侧胸腔积液性质待查
治疗经过：根据1老年男性2胸闷气短伴咳嗽1个月，颈胸腔穿刺治疗后不见好转3右下肺呼吸音消失4胸部CT示右侧胸腔积液5胸部B超示右侧胸腔可探及11，3cm液性暗区，诊断明确，给予抗炎，抽液治疗，现病情好转，予以出院。
出院诊断：结核性胸膜炎
出院情况：患者无发热，、胸痛、胸闷。查：一般情况好，全身表浅淋巴结未及，右下肺呼吸音较前清，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹无异常，生理反射存在，病理反射未引出。
出院医嘱：1注意营养，多休息2按时服药：异烟肼0.3日1次，吡嗪酰胺片0.75日2次，乙胺丁醇片0.75日1次，利福平胶囊0.45日1次3定期复查：7天后复查B超，1个月后复查肝肾功能、血20项、血沉、3个月拍胸片4若有情况随时来诊。
住院医师签字：冯SQ／孙Y 主治医师签字：冯SQ

病历记录
入院记录
患者冯ZC，男性，60岁，汉族，已婚，农民，威县洺州镇西夏官村人。病史陈述者：患者本人。入院日期：2008－11－17，9：30；记录日期：2008－11－17，12：00
主诉：胸闷气短伴咳嗽1个月
现病史：患者一个月前出现咳嗽、胸闷、气短，自服用“甘草片”效果不佳，仍有咳嗽、气短。3天前到威县人民医院就诊，拍胸片示右侧胸腔积液，胸清穿刺抽液约300ml，化验为结核性胸水，抽液后给予抗炎治疗，现仍有胸闷。为求进一步治疗，而来我院。
患者自发病以来，无咳痰，食欲可，大小便正常，夜间睡眠可，夜间无盗汗，体重无明显减轻。
既往史：既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”史，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好。无冶游史。
家族史：家族中无同类病史及痰尿病、高血压病史。
      体格检查
T 36.5C   P  90次／分  R 21次／分  Bp 145／90mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结不大。头颅无畸形。眼睑无浮肿。巩膜无黄染。两侧瞳孔正大等圆。对光反射灵敏。耳鼻均未见异常。口唇无紫绀。咽无充血。扁桃体不大。颈软，无抵抗。未见颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不大。胸廓对称。两侧呼吸动度一致，语颤均等。两上肺叩清音。肺肝相对浊音界未叩及。左肺呼吸音清。右下肺呼吸音消失。未闻及干湿啰音。心前区无隆起。心尖部未触及震颤。心界不大。心率90次／分，律齐。各瓣膜听诊区均未闻及杂音。腹平坦，软，肝脾未及。无移动性浊音。肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱四肢无畸形。各锥体均无压痛。四肢活动自如。两下肢无浮肿。无杵状指、趾。两侧肱二、三头肌反射、膝腱反射均正常存在。巴氏征、布氏征阴性。
  辅助检查
胸部CT 威县人民医院56230 2008－11－14示右侧胸腔积液
胸部B超（本院2008－11－17）：右侧胸腔可探及11.3cm液性暗区
          初步诊断
          右侧胸腔积液性质待查
             冯SQ／孙Y
长期医嘱
  
11－17
  结核内科2级护理
  普食
留陪一人
住院诊查
呼吸道隔离
乳酸左氧富沙星0.2静点日2次
0.9％氯化钠100ml
头孢哌酮舒巴坦20静点日2次
10％葡萄糖250ml
冠心香丹注射液20ml静点日一次
（洪钧按：此后再无改动）

临时医嘱
11－17
头孢哌酮舒巴坦皮试（－）、结核菌素试验（＋）血二十项、血沉、乙肝六项、肝功能、空腹血糖、结核抗体、尿液分析、大便常规、痰涂片找抗酸杆菌、心电图、胸大片、胸部B超、右侧胸腔穿刺、胸水腺苷脱氢酶、胸水结核抗体、胸水病理。
洪钧按：此后又作过多次胸腔B超和右侧胸腔穿刺、胸水细胞等。但是，11月26日前的穿刺只抽取胸水，没有往胸腔注入药物。自11月26日开始，首次于胸腔穿刺抽液时注入异烟肼0.2g、氟美松5mg。此后又大体隔日注射一次共9次。各项检查化验除已标出结果者外，未见报告（即未复印）。

西医病案点评；（待续）

代肖言

代肖言按：
这是一场阵地攻坚战。
不是几句瞎起哄就解决问题的。
我和赵先生也不理睬任何瞎起哄。
赵先生经常处理这样的问题。
病案整理很费力，故不常发表。
本网也有精通西医的朋友。
想先听听有关朋友的看法。

代肖言

赵先生对该病案的西医点评：
1胸水或胸腔积液的诊断，不需要任何高新尖的辅助诊断手段。大多也不需要胸部X光检查，更不需要做超声或CT。有经验的医生轻轻叩诊胸部几下（花几秒钟的功夫），就基本上确诊。如果有必要，做一次胸腔穿刺，也只是几分钟的事——抽出了胸水，就有了无可怀疑的诊断依据。
2当然，由于目前医疗条件大大提高，我不反对对怀疑甚至确诊有胸水的患者做进一步检查。但须知，做X光、CT等是为了尽可能地弄清病因——即什么原因导致的胸水，而不是为了确认有胸腔积液。
3总之，“胸腔积液性质待查”，几乎不能算是诊断。如果说算是诊断，也只是非常模糊的病理解剖诊断，而临床诊断一般至少需包括4个要素：①病因诊断②病位诊断③病理生理诊断④病理解剖诊断。
4据此，这个病案，在患者出院时才做出“结核性胸膜炎”的诊断，远远算不上“甲级”。
5胸水或胸腔积液最常见的原因依次大体是结核性胸膜炎、严重心力衰竭、严重失代偿肝硬化、肺部肿瘤等。该患者入住的邢台第二人民医院就是原来的传染病医院，而且住的是“结核科”。按说，入院时的第一印象就是结核性胸膜炎。加之，主治医师就是患者的侄女，更应该尽快确认或排除结核。然而，长期医嘱从来没有做抗结核治疗。临时医嘱，在入院的第12天之后才使用小剂量的异烟肼（隔日胸腔注射），却同时使用地塞米松。这是严重的处理不当。假如，排除了结核，用小剂量异烟肼也是完全错误的。如果确认了结核，则几乎没有抗结核治疗。
6该院的长期医嘱说明，主治医师始终没有明确诊断（尽管出院记录上有），否则就不能解释为什么住院29天一直使用左氧氟沙星和头孢哌酮舒巴坦。须知，长期使用这两种药，对结核感染没有治疗作用，对癌瘤也没有治疗作用，而毒副作用很大。且不说浪费资源并加重患者负担。
7更不能解释的是：为什么一直使用“冠心香丹注射液20ml静点日一次”？莫非患者同时有冠心病？
8假如高度怀疑癌瘤，为什么不积极确认或排除？况且从未作过抗癌治疗。
（待续）

代肖言

几个问题
1目前的第一印象是什么病？
在结核与癌瘤之间，我更倾向于结核。二者的几率大约8：2。
2那么该如何认识白求恩医院的病理报告呢？
只能说是很可能报告有误。
因为，总地来说，患者病情明显好转。假设3个月后，患者还是日趋好转，癌瘤可以自动排除。简言之，抗痨治疗有效，特别是（停药后）一般情况明显好转，比组织学诊断更有意义。
2、病案中还能提供什么依据？
按说病案可以提供更多的依据。比如“结核菌素试验、血沉、结核抗体、痰涂片找抗酸杆菌、胸水腺苷脱氢酶、胸水结核抗体、胸水病理”等，都是辅助诊断提供的依据。第二医院的这些结果基本上没有看到。但结核菊素试验（＋）、血沉明显快（66），还是更支持结核。显然可以让病家去把全部检查化验报告复印来，但即使这个病人（主治医生是他的侄女），也不一定完全做到——院方不合作。
3、为什么说抗痨治疗有效？
住院期间使用的抗结核药物非常小。但据家属说，那时患者自觉逐渐好转。出院医嘱用的抗痨药，基本上是近年抗痨治疗的常规（比免费的抗痨组合用量小一些）。但患者误用异烟肼比医嘱量大一倍。尽管这也不超过免费的抗痨组合（异烟肼300mg×2片＋吡嗪酰胺片500mg×4片＋盐酸乙胺丁醇片250mg×6片＋利福平胶囊300mg×2粒），用量还是太大了。请注意，要特别注意控制异烟肼和利福平的用量——按免费的抗痨组合用量，多数人会出现严重毒副作用。
该患者就是出院后10多天病情加重。主要是严重食欲减退、乏力、恶心，于是一般情况必然迅速恶化。后来把利福平改为利福喷定，还是不好。于是，共用了一个月即完全停用抗痨药——改用头孢和氧氟沙星。停药后食欲、体力、精神等迅速好转。
这就是为什么我再给患者使用链霉素和小剂量异烟肼——他应该用，但原来用的种类太多，量也太大。特别是尽量减少口服药。
患者的侄女不给患者使用链霉素，我认为链霉素比氧氟沙星好。
4、为什么患者没有使用免费的抗痨药？
我不清楚，还没有仔细询问病家，但总是很奇怪。
侄女给叔叔治病，莫非也是花钱越多越好？
结核科显然有充足的免费抗痨药物，诊断又是结核性胸膜炎，为什么不给他免费药呢？住院期间用上不是很好么！
5、出院后的复查怎样？
出院医嘱上要求按时复查。我只看到2月26日在威县人民医院做的血液生化、尿十项、CT和1月4日在邢台人民医院做的胸水细胞学检验。都意义不大。
6、CT不足以诊断肺癌吗？
白求恩和平医院的CT报告描述如下：
   “胸廓不对称，右侧胸廓塌陷，气管纵隔居中，肋骨未见破坏。两肺纹理增重。右肺门增大，可见软组织密度阴影。右肺支气管受压、变窄，右肺片状、斑片状高密度阴影，密度不均匀。纵隔内可见多发肿大淋巴结，右侧胸腔内可见包裹性液性密度影。”
据此，不足以诊断肺癌。或者说，结核也可以如此表现。
其实，除了组织学检验（即病理）外，任何辅助诊断手段，都不足以诊断癌瘤。
7、病案中还有无其他毛病？
有。大都不大重要。比如，入院时（胸部）“两侧呼吸动度一致，语颤均等”就不可靠。
也有比较重要的。如：不注重西医的综合治疗——只知道抗感染、抗痨，不知道同时要对抗药物的副作用和加强营养以及改善全身情况。至于还用什么“冠心香丹”就完全是信手拈来凑数。
特别是头孢用了至少一个月，毫无道理。
(待续）

代肖言

难解的问题：
出院记录的治疗经过如下：
“治疗经过：根据①老年男性②胸闷气短伴咳嗽1个月，颈胸腔穿刺治疗后不见好转③右下肺呼吸音消失④胸部CT示右侧胸腔积液⑤胸部B超示右侧胸腔可探及11.3cm液性暗区，诊断明确，给予抗炎，抽液治疗，现病情好转，予以出院。”
显然，完全没有做抗痨治疗。更说不上“诊断明确”。可能主治医师和住院医师自己心里认为诊断明确——结核？肺炎？癌瘤？——不知道他明确的是什么。但是紧接着的“出院诊断”是“结核性胸膜炎”，说明他们心里明确的是结核。那么，为什么住院29天只“给予抗炎，抽液治疗”呢？显然，他们也不清楚，氧氟沙星有不强的抗结核作用。
真是令人哭笑不得的病案。
我见过多家大医院的类似病案——胡乱诊断、胡乱治疗、笑话百出，故尽管现有的病理诊断是癌瘤，我却不能很相信，而且先做中西医结合的抗痨治疗。

代肖言

按：
也许病案作者认为：我这里就是结核科，诊断自然是结核。
别人能同意么？
那么，肿瘤医院的患者得的都是肿瘤，而且只有肿瘤吗？

代肖言

2009-3-22补充：
今天患者的儿子来取药，进一步核实了以下几点：
1、在邢台，头孢哌酮舒巴坦于12月3日停用。原因是连续高热（39度左右）4、5天，怀疑是此药的副作用。停药次日，体温下降至37度左右。停药时间长期医嘱上有，此前我有点疏忽。无论如何这说明，此案用头孢只有害处。
2、病家得到白求恩国际和平医院的病理诊断后，立即告知了邢台的主治医生。她让病家设法把片子借出来去别的医院确认，病家觉得办不到——一般说来借不到。借到了也不知道去哪里好。也不知道别的医院是否要求再次做活检——患者本人觉得做气管镜差点死掉，拒绝再做。
3、出院后抗结核药一直用到去石家庄和平医院前，即找我就诊的前约两周。但异烟肼大约于出院25天后改为每日03（此前误用06）。利福喷定也大约是出院25天代替的利福平。吡嗪酰胺、乙胺丁醇也一直用到2月底。
4、2008年12月中旬在威县医院抽胸水2次，每次各800ml左右。我问：胸水到底多么红，患者的儿子不敢肯定像洗肉水那样。到了邢台，头2、3次抽的胸水还是有点红，后来不再红。
5、出院后患者又每周一次去邢台第二医院复查并抽胸水，共去了10次。每次都要做B超、胸水细胞等。总之，实际上第二医院持续给该患者治疗3个月。后两个月和住院也差不多。
6、再次问病家是否有意再去石家庄或北京进一步确诊，病家确认不再去。问我情况如何。我如实说明了此前治疗的得失。关于诊断不是能完全排除肿瘤，但还是要中西医结合地做抗痨治疗。3个月内一切见分晓。此前可以一个月左右拍一次胸片，不再做其他检查、化验。

近日病情：
近日患者仍有咳嗽、乏力。有轻度双足浮肿，村医给了利尿药，水肿消失。其余无大不适。体温很少超过37。
处理：①尽量不用利尿药。如果水肿较重，则用螺内酯（安体舒通）。②加用吡嗪酰胺片0.5日2次，乙胺丁醇片0.15日1次，利福喷定0.6每周1次。③患者服中成药困难，暂停。④煎剂加人参15克。
下次让患者就诊。

再来

1 借病理片子送另外一家病理较强医院再次阅片。
2 借不来就再取一次组织，第一次气管镜差点儿死掉说明医院气管镜做的水平不行。

zhengyou

西医分析头头是道，不知这个病人好了没有