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问诊单(完整版)
问诊单:
1、请详细填写下列条目——
姓:李 性别:男 年龄:31 出生:1978 年3月22日4时 职业:上班族 婚否:已婚
身高 :182 体重 :67 肤色 :暗黑 体形:瘦 腰围:2.4尺 当地最近一段时间温度、天气情况:0度到26度,晴
籍贯: 山东临沂
有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫,熬夜等等): 无
现住址(具体到市,县): 市区
现在主要症状(做为治病的主要参考,请详细填写):精神不振,情绪低落。到换季时胸闷,容易累,肠胃一直不好,有时会右侧腹痛。食欲很好。最近上厕所次数变多,数次/天。最近两天,晚上有右侧腹痛,主要是右侧卧时,左侧卧减轻,白天没有感觉。经常手、脚冷已经很多年。春天痰内经常带血丝。
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状.) : 春天经常感觉口干舌燥,饮用银黄口服液后减轻
2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常)
面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?): 黄,少光泽
眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右)红睛。颜色黄,有干涩,胀感。眼下颜色偏黑。早晨睡醒后减轻
舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?) 舌尖红,舌边红
舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中): 湿润
舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?) 厚,黄,否光洁如镜
脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):
*左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) 无力,细
*右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) 无力,细
头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):晕,右太阳穴疼
颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):
目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右): 干涩,昏花,眩晕,流泪
耳(鸣,聋,痒,痛,左,右): 鸣,聋,痒
鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎): 不通,流涕,右孔
口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?睡时是否流口水?): 口干、渴,睡时流口水
口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮):青黑,干裂
呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?,酸水,干呕而不吐):
咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物): 干,痛,痒,感觉有异物
胸(满,闷,胀,痛,热,凉): 满,闷
乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):
胁(胀,痛,热,凉,左,右):
心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):烦,悸,慌 ,跳快
心下(满,堵,胀,烧,痛):堵
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?):
腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):痛,硬,凉 ,喜热,肠鸣音
肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右):
臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右):
手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):凉,干燥
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):
腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间?):酸,重,痛,麻,凉
外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):痒, 坠胀
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右): 凉,僵
膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右): 酸,凉
足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右): 凉
足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):
足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右): 麻
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜): 喜温
食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻): 厌油腻
睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):易困倦,多梦 ,入睡容易
大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?): 次数多,颜色暗,不成形,便出不爽
小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无 浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?):次数多,量少,色黄
皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?)
★女性还加以下几条:
月经(周期?多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,闭经):
白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):
胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?)
4、请回答身体是否有如下这些症状——
(发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕):
发热,怕冷,气短,有痰,呕逆,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,站立觉累
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5、七情何者为重——
(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸) 忧郁,思虑
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-=-=-=-=- 以下内容由 leeqng 在 2009年04月02日 09:09am 时添加 -=-=-=-=-
请帮忙看下,是什么病症,谢谢 |
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