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问诊单
一、一般情况:
姓名: 性别:男 年龄:27 职业:研究生 婚否:否
身高 :170 体重 :132 胖瘦:略胖 面色:略微黄
籍贯:湖南 联系:
二、 主诉: 即因何求诊,感觉最不舒服的症状,写出主要症状持续的时间.(比如:头痛三日.等等)自汗,视物疲劳,头昏眼花,昏眩,抑郁,焦虑,健忘,精神差
现在主要症状(做为治病的主要参考,请准确填写):
,十二年来,自汗,视物疲劳,头昏眼花,昏眩,抑郁,焦虑,健忘,精神差,思维缓慢,记忆力下降,健忘,做事丢三落四,并且坐立不安。有时候睡眠不是很好,但是有时候又有点嗜睡,越是睡眠好,就越是精神差,就越是想睡,睡醒后依然精神差依然不解,大便时希时干,小便稍多,饮水不久即便。眠差,入睡困难。眼干涩,视物昏眩。眼袋重。晨起面稍浮肿并且扭曲。有严重手淫史.胃口比较大,容易饿。后颈部和风池穴周围僵木疼痛。
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状.) :
当自己在睡眠不好时或者情绪不好时会加重,有时候会头顶痛,后颈部和风池穴周围僵木疼痛加重。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
看过精神科,曾诊断为抑郁,焦虑。也看过中医科,内科等,也曾诊断为神经衰弱。做过脑CT,心电图,脑电图,尿检,血检,B超等,除胆有1mm大息肉外一切正常。
用过西药乐友,百忧解等抗抑郁剂。吃的时候效果可以,但是一停就会复发,复发情况主要是焦虑,坐立不安等。同时服用过大量补肾类中药,但每类中药服用都不是很长,一般都是十天以内,效果甚微。前些时候服用像黄连,知母,菊花之类的清火之类的中药,降火很快但是早晨起来脸部浮肿并且脸部肌肉松弛扭曲的厉害。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
自小就有鼻咽炎,鼻塞,遇冷鼻塞严重,很少有鼻涕的,一般都是吐痰吐出去了。
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
家族没有遗传史或者病
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
没有不良嗜好,对于食物也没有明显偏好的
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
性格内向,性子焦躁,容易生气发闷
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
全身有时候有热感,太阳下感觉热的难受
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
晚上睡觉醒来有时候出汗,一般不多。白天稍一劳顿或者稍受热躯体就会汗出不止。手心出汗明显,足心也会出汗
3、头痛,头晕?
两者都有,头痛部位不固定,一般感觉后颈部僵木疼痛的多,头昏眼花
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
全身无力,四肢乏力,走路时膝盖酸胀
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便时稀时干,但偶尔会便鲜红的血,甚至大便后鲜血滴出,大便次数觉得正常。小便短黄或者浑浊,如果短黄的时候感觉排便有热感
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量现在一般,没有特备嗜好之物。胃受冷有时候会痛,口有时候感觉到干,饮水有时候很大。并且喜欢冷饮。
7、胸闷,心悸,气短与否?
胸闷气短,心悸
8、耳聋?鼻塞?
自小有听力下降和鼻塞
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
心情焦虑的时候会失眠,有时候心情平和的时候又有点嗜睡
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤微黄
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
前些天看医生,诊断如下:舌淡胖苔白有齿印。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
脉数,手脉跳动一分钟81次,有力的那种
六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
七、其他需要补充的情况?
这几个月以来,因为这个病症让我的感情一直处于空白,以前老是想到病,现在一直对个人问题而比较焦虑。不知道心情焦虑与早晨起来脸部扭曲老气是否有关联
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