[讨论][求助]痤疮案：这样辨证对不对，下一步如何治

三教小虫

　　女，19岁，2004、1、10初诊。
　　面起痤疮已多年，近一年重。每日晒、心情不好、眠差时加重，与月经周期无关。经正常。其人形瘦小，面色偏黑且泛黄。
　　
　　现额、颜面均有，每新长出时，偶作痒，时碰之出血，有的能长成片。约5日自平而留下暗红色小点，不吸收，现望之面上极多暗红点，细望之以两颧偏后下部有新长成片的凸出者。近前曾吃治痤疮的“清火”药（不详），无效，现厌食，便溏，日2行（愚以为是那药伤中了）。素手足凉，不觉畏寒。近日昼畏寒，夜间觉热而不能入睡，常欲掀被，无汗，睡而早醒。稍活动即觉热，休息可缓。腰微痛，自谓是因睡软床不适应而得。
　　舌淡，有齿痕。脉缓，右尺沉弱。（我摸脉水平不行，仅供参考）
　　辨证：1、阳虚。吃清火药更伤太阴。
　　　　　2、夜热、劳则热，是阳气虚而荣卫不和，阳时欲散而不能守，至夜又不能入得阴中。
　　　　　3、阳明主面，其痤疮是因阳明不降，阳明不降是因太阴不开。
　　　　　4、腰疼是因肾阳虚。
　　　方：桂枝15　　白芍15　　生龙牡各30　　甘草15
　　　干姜10　　细辛5　　　红花10　　　　川断15
　　　双花10　　菊花10　　生石膏40　　　当归15g
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5付　　水煎服
（川断本想用附子，终因初诊欲令痤疮得平，恐有碍而不敢用。细辛在其抓药时被药房改为3克。我从前实习时有一老师治女子痤疮与月经有关者，常用三花四物为底，效好，我这里就把这三花用上了。其理大概是诸花皆升，可至面部。）
　　2004年2月8日来诊，说初服药时痤疮尚继续起，至3剂后就不起了，5付吃完，疮已平，夜热不作，眠好。纳转好，活动即觉热亦未发作。乃断续自服至15剂。其间来月经，量较以前稍多。6日前停药，停药几天，又长了3个，未成片。望之仍面上多是暗红色小斑点。现手足凉较甚。无夜热乃劳则发热。
　　舌淡，稍有齿痕，苔薄白。脉皆沉细，右关滑，右寸极沉而滑。（问之知：后几日月经将至）
　　以为是阳、气、血虚均甚。前方桂、芍增至20，石膏减至30，去川断，加黄芪30克，通草10克。
（当时加通草纯是欲全当归四逆方，因我不会加减它。现在想想，我开的方大有伤阳气之虞，还是应加附子15克，通草不用也罢。不知对不对。）
　　现在最紧要的问题：
　　　　　　　　　　　再治以何重？如何使她的痤疮余斑吸收？是不是助阳扶正就能使之自消？如扶正与治标并施，寒热消补之间如何配伍？恳请各位师友出法出方出药，这个病人和我在一地区，还会再诊的。
　　还有，我的辨证成不成立？现自觉首方不够理想，但还不知如何改正才好，请斧正。

五积散

此为内伤，治疗这种痤疮，以守为本，切记贪图近功。
参考意见：大约出入于阳八味，补中益气汤之中，或者交替服用。

三教小虫

好的,谢先生。
请问先生：阳八味是指肾气丸吗？  
(:我基础很差的，先生所说的进退黄连汤是指一方还是指黄连汤化裁我也不知道呢

五积散

阳八味是肾气丸。
进退黄连汤是变化的方剂。

玄隐子

观此案，愚见以为当以温阳潜阳为法。

三教小虫

我意亦欲温阳潜阳，然贪近功，且用药自无分寸，故开太阴力弱，降阳明力强，是下工手段。
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　　今患者来电诉：药后痤疮未再起，现已服完四付，红点有所消退。2付药后开始便溏，便前腹不痛，日1－2行。次日月经至，量较前多。（愚以为经前腹泻是中阳不足，前方护阳不够，似有伤中阳）。现已不怕冷，纳好。腰不痛，觉乏力，余无不适。
　　拟前方去双花、细辛，加附子。
　　　　桂枝20　　白芍30　　生龙牡各30　　甘草15
　　　　干姜15　　当归15　　通草5　　　　黄芪30
　　　　红花10　　菊花10　　生石膏20　　　附子5g　　　三付
　　经后服，取黄芪建中意。少用附子生少火，加重干姜，减石膏，还是不敢去石膏。胡希恕老认为桂枝加龙牡汤有强壮补虚作用，可能前方取效的机理是在这。我现在是见有效就不敢减药了，还是不知道我这么辨证成不成立。
　　请诸师友多多赐教，启我思路。
　　又想起一位前辈说《古今录验》续命汤中干姜与石膏并用有深意，我也没弄明白，还请诸师教我。

五积散

下面引用由三教小虫在 2004/02/13 11:29am 发表的内容：
        桂枝20　　白芍30　　生龙牡各30　　甘草15
　　　　干姜15　　当归15　　通草5　　　　黄芪30
　　　　红花10　　菊花10　　生石膏20　　　附子5g　　　

实在令人费解。

三教小虫

实在对不住各位，我发医案在这纯是为了求教，让方家见笑实是在所难免。
我这个方的意思是（我一厢情愿的认为）：这个小孩气血虚，阳弱不能“阳生阴长”，所以少用点附子，加黄芪建中补气血。想来气血能冲和，那些小红点就会吸收的快些。用石膏是考虑局部有热，是阳气不能入里之故，用其降，免得阳气再郁在那里还会起痤疮。
我这么理解不知对不对，所以对自己的辨证也没把握，现在是见到有点效就先守这个意思再看看。我争取随时把治疗情况贴过来，望诸位多多赐教。

五积散

下面引用由三教小虫在 2004/02/13 08:38pm 发表的内容：
实在对不住各位，我发医案在这纯是为了求教，让方家见笑实是在所难免。
我这个方的意思是（我一厢情愿的认为）：这个小孩气血虚，阳弱不能“阳生阴长”，所以少用点附子，加黄芪建中补气血。想来气血能冲和，那　...

你多虑了。

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