[转帖]小柴胡汤临床应用探讨

王勇123

刘渡舟教授　小柴胡汤临床应用探讨
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作者: suntai    发布日期: 2008-09-08

　　　摘自　临床医学资料网　　www.linchuangyixuel.com.cn
　　　刘渡舟 教授（ 1917 － 2001 年）是我国已故名老中医，北京中医药大学 终身 教授，首批博士生导师。刘老临证喜用经方，擅用经方，对小柴胡汤的应用尤为得心应手，并加减出了一系列柴胡类方和 “ 古今接轨方 ”
　　1 尊经旨　阐 “ 升降出入 ” 　广 “ 推陈致新 ”
　　小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方，具有和解少阳的作用。后世发挥其用，广泛施治于临床各科，究其原因，不外乎本方具有解郁功能。刘老认为，《伤寒论》治郁之法甚多，如栀子鼓汤治疗火郁；桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁；茵陈蒿汤治疗湿热郁；瓜蒂散治疗痰郁等。然而，以上治郁之法皆就事论事而比较局限，故其使用较隘。惟小柴胡汤之治气郁，纵横捭开，升降出入，无所不包。
　　升降出入是人体气机运动的基本形式，《素问 ? 六微旨大论》说： “ 帝曰，不生化乎？岐伯曰，出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。 ” 天地相召的 “ 生化 ” 之气，主宰着物质的运动，在人与动物，则为生长壮老已，在植物，则为生长化收藏。物质运动的目的，用现代语言讲，就叫做 “ 新陈代谢 ” ，生化正常，则气机的升降出入有序，新陈代谢旺盛，人体就健康，若病亦易于恢复；反之，人体即发生疾病。
　　对于柴胡的功能，《神农本草经》明确提出了其具有 “ 主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新 ” 的作用。 刘渡舟 教授认为，研究仲景《伤寒论》，论其药性时当以《神农本草经》为准，不可以后世本草之论强释仲景之方。后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用，然《本经》明言 “ 推陈致新 ” ，其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢。基于以上两经之论，刘老提出了柴胡治疗疾病的三大特点：第一，它能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机的出入升降；第二，对木郁则能达之，火郁而能发之；第三，独具清热退烧的特殊功能。所以，柴胡治疗疾病，既适用于外感，又能治疗多种内伤杂病。既能治疗肝胆疾病，也广泛适用于它脏之恙，此亦《内经》 “ 升降出入，无器不有 ” 之内涵所在，也是 刘渡舟 教授临床喜用柴胡类方的原因所在。
　　2 临证时　主但见一证　擅灵活加减
　　刘老喜用柴胡，擅用柴胡，充分体现了其为医上溯岐黄之经，精通神农之药，中合长沙之论，下逮诸家之说，并有自己数 10 年之临床体会。对于小柴胡汤的应用，外感病重其和解少阳，疏利肝胆，通达内外之功；内伤杂病则倡其开郁调气，以利气机升降出入之枢。临证之时，主张 “ 有柴胡证，但见一证便是，不必悉具 ” ，处方时，以原方为多，但也提倡灵活加减，并创系列柴胡类 “ 古今接轨方 ” ，使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展，为经方治疗现代疾病提供了一种新模式，值得后人借鉴。
　　在应用小柴胡汤时， 刘渡舟 教授仅仅抓住本方是少阳病主方之特点，只要见到 “ 口苦 ” 一证，必用柴胡类方，此笔者侍诊 3 年之心得。问之，先生则曰 “ 小柴胡汤，少阳病主方也。少阳诸证，以口苦为第一证。 ” 思之，此刘老从少阳病提纲证 “ 少阳之为病，口苦、咽干、目眩也 ” 悟而得之。又阅读《伤寒论十四讲》，在书中第三讲 “ 试论六经为病提纲证的意义 ” 一文中，刘老写道： “ 少阳病的提纲证，而以口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说： ‘ 火之味苦 '; 。然它经之火，甚少口苦，唯肝胆有火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。 ” 所以，以笔者之见， 刘渡舟 教授论 “ 但见一证 ” ，当以口苦为先。
　　刘渡舟 教授常用之小柴胡汤加减系列方甚多，如治疗外感发热的柴胡石膏汤（柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生石膏、连翘、枳壳、桔梗、生姜、大枣），本方退热其效如神， 3 剂之内多能热退病愈，刘老称之为中药的 “ 阿司匹林 ” 。而在内伤杂病的治疗中，其应用于肝病最多，以小柴胡汤加减出了一系列治疗肝炎的方剂，如治疗肝病气分湿热毒邪的柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、土茯苓、凤尾草、草河车、半夏、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠），治疗肝病血分的柴胡活络汤（柴胡、黄芩、土鳖虫、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸），治疗肝脾肿大的柴胡鳖甲汤（柴胡、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土鳖虫）等，均经临床验证疗效颇佳，体现了 刘渡舟 教授重视气机升降出入的学术思想。
　　3 倡合方　创古今接轨　尽柴胡之功
　　刘渡舟 教授于《伤寒论》研究方面，颇具功底，堪称当今研究仲景学说的泰斗。晚年有古今接轨论、方证相对论、火证论、水证论、湿证论问世，被称为其老年五大论。以余之见，五论之中，以古今接轨论为其最得意之作，其临床实践也最成功，尤其是柴胡类古今接轨方甚多。与后世方的接轨应用，大大扩展了小柴胡汤的临床使用范围，使本方的临床功效发挥得淋漓尽致，此刘老深研仲景学悦，境界之所至。现略举数例，以资说明。
　　3.1 小柴胡汤与越鞠丸接轨
　　小柴胡汤，出自《伤寒论》方：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳，治少阳证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，妇人热入血室，及疟疾等证。越鞠丸，出自《丹溪心法》方：苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子。能治疗气、血、痰、火、食所致之郁结，消化不良，胸脘痛闷等证。导师 刘渡舟 教授认为：小柴胡汤善治两胁苦满，能疏理肝胆之郁，而侧重于 “ 横 '; ；越鞠丸畅气舒胃，善治胸脘痛闷，而侧重于 “ 纵 ” 。两方接轨，则互相为援，而有纵横捭开，疏肝和胃，解郁开结，畅行三焦滞结，无往而不利，为接轨方最理想之法也。临床用于治疗郁证、胃病疗效惊人。
　　3.2 小柴胡汤与平胃散接轨
　　平胃散出自《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾，行气导滞，平胃中之腐，消脘腹之胀满，对嘈杂反酸，恶心呕吐，心下痞满，凡舌苔白厚腻者，其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨，古人亦有先例，叫做 “ 柴平煎 ” 。小柴胡汤善治肝胆气火之郁，平胃散以利气消满、苦温燥湿为长，两方接轨，则疏肝和胃而使肝胃两顾，临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳。
　　3.3 小柴胡汤与霍香正气散接轨
　　霍香正气散，出自《太平惠民和剂局方》方：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣。本方治疗风寒暑湿杂邪，山岚瘴气，内伤饮食，憎寒壮热，头痛呕逆，胸满腹胀，痰嗽气喘，霍乱吐泻，疟痢，不服水土等证。两方合用，对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻，湿浊胶着者，有立竿见影之效。临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者。
　　3.4 小柴胡汤与温胆汤接轨
　　温胆汤，出自《千金要方》，由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成。本方清胆和胃，除痰止呕，治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证。两方接轨，既能疏解气郁，又能清热化痰，对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效。
　　3.5 小柴胡汤与黛蛤散接轨
　　黛蛤散，出自宋代民间验方：服壳蛤、青黛研成细末，每服 9 － 15g ，布包，水煎服。此方治疗木火刑金，咳痰带血，咽喉不利，头晕耳鸣，胸胁作痛，每见于妇女，服之多效。木火者，肝胆之郁火也，小柴胡汤疏肝利胆，肝胆舒畅则郁火不生，乃治本之法也；黛蛤散清泄肝肺二经之火，为治标之法也。两方接轨，则标本兼顾。
　　3.6 小柴胡汤与三甲散接轨
　　三甲散，出自《瘟疫论》方：鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫。此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸，具有软坚消百，治疗肝脾肿大，两胁痞坚，络脉瘀阻，气血瘀滞等证，须久服而方有效。两方接轨，一者理气郁而畅肝气，一者行血瘀而消百瘕，合用则对肝病由气及血，肝脾肿大有明显疗效。本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身，临床多用于治疗肝硬化。
　　3.7 小柴胡汤与四磨饮子接轨
　　四磨饮子，出自《济生方》：人参、槟榔、沉香、乌药。此方功能下降逆气，顺气扶正，治疗正气素虚，而又肝气横逆，上犯肺胃而见气逆喘息，胸膈不舒，烦闷不食等证。导师治疗肝胆气郁疾患，又见气之上逆甚为猛烈，或呃、或喘、或呕、或胸满不食等证，乃用 “ 柴磨接轨 ” 之法，用之多效。
　　3.8 小柴胡汤与四物汤接轨
　　四物汤，出自《太平惠民和剂局方》：当归、川芎、白芍、熟地。此方有补血养肝作用，治疗妇女血虚造成的月经不调，头目眩晕，偏头作痛，脐腹疼痛，崩中漏下。肝藏血，以血为体，以气为用。如果属于肝胆气郁，气郁火生的口苦胸满则用小柴胡汤，小柴胡汤治在气分而不涉及血分；如果肝病由气及血，而出现阴血不足的手麻头晕，腰腿酸软，心烦少寐，下午低烧，脉来弦细等证。导师每用小柴胡汤与四物汤接轨，疏肝解郁，以顺其阳用，补血柔肝以滋其体阴，用之则每获良效。临床用于治疗经期感冒、月经不调属于肝郁血虚者效佳。
　　他如小柴胡汤与启膈散接轨治疗肝胆气郁，胸胁苦满，而又饮食堵塞，噎嗝难下，如梗如阻，憋闷难堪。与颠倒木金散接轨治疗气病及血胸痛连胁之病；与三仁汤接轨，治疗少阳合并湿邪之发热，也有立杆见影之效。本方与经方合用者，如治疗肝胆气机不利，痰气交郁于上中二焦的柴陷合方，治疗湿热蕴郁肝胆所致黄疽的柴胡茵陈蒿汤等，均为刘老临床常用之效方。以上只是刘老使用小柴胡汤经验中的九牛一毛，限于论文篇幅，不能详述。能否反映导师学术思想，权作窥管之见。

王勇123

黄煌教授  
弥漫性泛细支气管炎——小柴胡汤加味


    陈某，女，21岁，学生。反复鼻塞，流涕，咳嗽，咯痰6年，加重2年。
    病史：患者6年前无明显诱因出现鼻塞，流黄涕，严重时伴有头部颞侧疼痛，后出现咳嗽，咯黄痰，量不多，无发热，无痰血，在江阴市人民医院检查，当时胸片无异常，诊为“鼻息肉（双侧）”，遂在五官科行息肉摘除术，术后症状明显缓解。4年前又出现鼻塞流涕，咳嗽咯痰症状，诊为“副鼻窦炎”，予手术治疗后，症状缓解。03年7月上述症状加重，并出现上楼梯时稍气促，一般体力劳动尚可，又到江阴人民医院五官科住院，CT检查为“慢性副鼻窦炎”行“双侧上颌板治术筛窦开放术，”症状缓解，住院期间胸片异常，肺CT平扫+HRCT示：弥漫性泛支气管炎并支气管扩张，局限性肺气肿，轻度肺纤维化。后转复旦大学中山医院住院治疗。其间病理报告：“双肺纤维性细小结节影伴支气管扩张，右侧支气管粘膜慢性炎症，右下基底段弥漫性细支气炎”。诊断为：1、特发性肺间质纤维化；2、弥漫性泛细支气管炎并支气管扩张；3、慢性副鼻窦炎。考虑弥漫性泛细支气管炎。住院期间出现胸闷症状，双肺闻及干湿性罗音，予解痉平喘抗感染，抗生素为福爱力（红霉素）口服，于8月22日出院。出院时，咳嗽症状减轻，已无明显胸闷。左下肺可闻及水泡音，右肺少许干罗音。医嘱红霉素需长期服用。但出院后检查出现肝功能异常，遂停服西药予中药治疗。
    2003年9月8日初诊，患者咳嗽，咯痰，流黄脓涕，量多，无发热，无头痛，皮肤色暗，颜面痤疮，背部皮疹，月经先后不定期，痛经，纳食欠佳，舌质红，苔薄黄。
柴胡15克  生甘草5克  黄芩20克  制半夏6克  党参12克 生石膏20克 连翘20克  山栀10克  生姜3片  红枣5枚。每日1剂。
    2003年9月25日诊，患者已无咳嗽，仍有黄脓涕，量已明显减少，肤色较前光洁，痤疮及背部皮疹亦有所好转。原方剂量调整为：黄芩25克、生石膏30克，连翘40克、红枣10枚。11月11日复查肝功谷氨酰转肽酶48、谷丙转氨酶79、谷草转氨酶55，已较前好转，仍时有咳嗽，黄痰，脓涕。2003年11月22日，调整配方为：柴胡12克、  生甘草6克、黄芩12克、制半夏10克、党参12克、生石膏15克、连翘30克、山栀10克、桔梗5克、生姜3片克、红枣10枚。
    患者于2004年1月15日去中山医院复查，胸部CT显示：肺部纹理清晰，肺野未见纤维结节。CT检查结果令中山医院的医生们感到很意外，患者也自觉变化很大，食欲较好，已无咳嗽胸闷流涕症状，痤疮及背部皮疹明显减少，月经调，痛经症状已不明显。黄老师嘱患者仍可小剂量继服一段时间以调理体质。
    2004年9月12日电话随访时，其母甚是欣慰，患者在校读书已停服中药，肝功及其他检查指标均正常，7月又做过CT检查显示双肺无异常。与1月份检查相同。现患者肤色润泽，体重增加，健康状况良好。

    弥漫性泛细支气管炎（DPB），是一种特异的临床疾病——鼻窦-支气管综合征，其特征为慢性鼻窦炎和支气管炎症，肺部特征为一种慢性支气管炎。其主要临床表现为慢性咳嗽、咯痰及活动后呼吸困难，并可导致呼吸功能障碍。常有反复发作的肺部感染，并可诱发呼吸衰竭，多数预后不良。近年来西医应用红霉素对本病进行长期治疗，DPB的预后有所改善。本症在日本并不罕见，其发生率可与肺气肿相比。国内也有本病的病例报道。
    这个姑娘长得比较粗壮，满脸痤疮，连后背上也长了不少，嘴唇红而且比较厚，由于鼻炎的原故，说话有鼻音。她眼睛不大，单眼皮，但性格也比较直爽，快人快语，说话声音也比较大。她还告诉我有脚癣，袜子很难闻。凭经验直觉，她可以服用小柴胡汤加清热药。
    从临床文献看，小柴胡汤可用于治疗呼吸道疾病。清代名医唐容川曾经说过这样的话，他说：“内经云：五脏六腑皆有咳嗽，而无不聚于胃，关于肺。兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤。”将小柴胡汤作为治疗咳嗽的基本方。临床上用小柴胡汤大多加减。如《伤寒论》小柴胡汤条下，有“若咳者，……加五味子半升、干姜二两”的记载。《苏沈良方》：“元祐二年（1087），时行无少长皆咳，本方（即小柴胡汤）去人参、大枣、生姜，加五味、干姜各半两，服此皆愈”。这种咳嗽，是中医所说的寒咳，根据本人经验，这类患者大多是感冒以后咳嗽迁延不愈，稍遇风寒或刺激气味则症状加剧，服用抗菌素往往没有明显效果。用小柴胡汤加干姜、五味子，确有效果。而还有一种“热咳”，咽喉红肿、咳嗽痰黄、身热多汗，加五味子、干姜就不行了，要加石膏、连翘、山栀子等。本患者就是这种情况。
    黄芩，本案一度用到25克。这是参考了李时珍用黄芩治疗咳嗽的经验。李时珍二十岁时患咳嗽，“骨蒸发热，服如火燎，每日吐痰碗许，暑月烦渴，寝食俱废”，后其父亲嘱用黄芩一两，水二盅煎一盅，顿服，“此日身热尽退而痰嗽皆愈”（《本草纲目草部第十三卷•黄芩》）。从临床看，特别是那些唇红咽红，痰涕脓黄者，必须重用。
    山栀、连翘都能除烦清热，特别是对胸膈间的郁热，见胸闷、痰黄、烦躁不安者，两药非同用不可。连翘要重用，本案达40克。
    石膏外可解肌肤之热，内可清肺胃之火，对呼吸道感染，石膏或和麻黄配伍，如麻黄杏仁石膏甘草汤。或与小柴胡汤同用，日本汉方家常常用小柴胡汤加石膏桔梗，治疗上呼吸道的亚急性或慢性炎症。
    读者可能发现，这个女孩除咳嗽以外，有两样病症，一是痤疮，另一个是鼻炎。这两种疾病在现代医学分属于皮肤科和呼吸科。但在古代中医看来，皮肤、鼻腔与肺都是同一个系统。如《素问 六节藏象论》说：“肺者，气之本……其华在毛，其充在皮”，说皮肤与肺是相通的。《灵枢》说“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”（脉度篇）“肺病者，喘息鼻胀”（五阅五使篇）。说人的嗅觉与肺有关，鼻腔也是呼吸道的一部分。古人的观察是很细的。这个患者的痤疮和鼻炎，都是所谓的“肺热”，用清肺热的方药，也就是小柴胡汤加味，可以达到几种疾病同时兼顾的效果。所以，后来患者竟变得亮丽起来了。
    这个案例有个值得注意问题，小柴胡汤既可以治疗间质性肺炎，也可以改善肝功能。日本曾报道小柴胡汤可以导致间质性肺炎和肝功能不全，于是引起日本社会对小柴胡汤的极度恐惧。但本例也比较长期使用了小柴胡汤，结果不仅间质性肺炎痊愈了，而且肝功能也恢复了。说明只要按照传统的应用指征，使用小柴胡汤应该是比较安全的。

王勇123

小柴胡汤临床应用经验
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李孔定主任医师根据小柴胡汤独特的配伍和立法，紧紧抓住疾病的病机，治疗多种肺系疾病及定时而发的病证和过敏性疾病，均取得了显著疗效，兹择要介绍如下。
1 治久咳不愈
外感咳嗽失治或误治，使肺气失宣，邪郁于肺，气阴两伤，阴阳失调，易致久咳不愈。业师常用小柴胡汤（柴胡、人参、黄芩、半夏、生姜、大枣、炙甘草）加枳壳、黄精、百部治疗久咳不愈、虚实并见之证，每获良效。若久咳咯痰不爽，偏于热者，可再加天冬、浙贝、桑叶滋阴、清热、化痰；偏于寒者，加细辛、干姜、五味子温中散寒，降逆止咳。如治王××，女，38岁。自述感冒后反复咳嗽1月余，咯清稀泡沫白痰，咯痰不爽，午后咳甚，咽部不适，纳呆食少，二便正常，头昏，倦怠乏力。舌质淡，舌苔薄白，脉弦。曾服中、西药治疗效均不显。观前医之用药，均多以杏苏散之类疏风散寒，宣肺止咳。用常法治疗月余咳嗽不愈，令人颇费思量。业师据咳嗽迁延月余，午后咳甚之症，辨为外邪郁肺，肺气失宣，气阴两伤，阴阳失调，痰瘀互结，清阳不升。治当益气养阴，宣肺祛邪，降逆止咳。用小柴胡汤加减：南沙参、柴胡、大枣、黄精各30g，黄芩、法夏、枳壳、炙百部各15g，北五味子12g，干姜10g，北细辛5g，炙甘草5g。水煎服，1日3次，2日1剂。服上方4剂收功。
2 治定时咳嗽
定时咳嗽常出现在晨起、午后或夜间，多定时而咳或咳嗽加重，持续一定时间后相对缓解，咳时咯痰不爽或痰量较多，痰色黄或呈泡沫痰。其它时间内不咳或咳嗽轻微，多无其它明显不适之症。业师认为，此多属外邪阻肺，肺气失宜，清阳不升，浊阴不降，气机逆乱，阴阳失调。治疗宜用小柴胡汤辨证加浙贝、瓜壳、地龙、干姜、细辛、五味子、紫草、蝉蜕等调和阴阳，宣肺祛邪，抗敏宁嗽，可收到不用止咳药而咳嗽自止之效。如治温××，男，70岁。10天前因急性支气管炎住院，经治疗后病情基本稳定，但咳嗽、咯黄稠痰、乏力纳差之症始终存在。患者诉每天早上4点左右定时咳嗽加重，咳嗽约1小时后逐渐缓解，咳时气紧心累，咯痰不爽，痰少，色黄质稠。其它时间内咳嗽较轻，且无气紧心累之感。辨为痰热郁肺，灼伤肺津，痰瘀互结，宣降失常，气阴两伤，阴阳失调。治宜调和阴阳，清热化痰，益气养阴，理气活血，宣肺祛邪，抗敏宁嗽。嘱停用西药，用小柴胡汤加减，处方：沙参、黄芩、紫草、麦冬、香附各30g，柴胡、浙贝、瓜壳、枳壳、桔梗、地龙各15g，法夏12g，旋复花、桃仁、大枣、甘草各10g。水煎服，1日3次，2日1剂。服药2剂后病情明显好转，咳嗽时间缩短，痰易咳出，舌红苔黄，脉弦数。药症合拍，守方加减，继服4剂，定时咳嗽基本消失。
3 治定时咳喘
定时咳喘的特点是咳嗽与气喘同时并见，咳嗽、气喘发有定时，或有季节性（如春、秋季多发），或病发于晨起，或午后，或夜间，各有相对固定的发作或病情加重时间，具有比较明显的周期性或节律性。业师认为，此症与患者体质素虚，抵抗力较差，或某种慢性疾病状态下机体敏感性增高，或因过敏原刺激有直接关系。辨证多属气阴两虚，阴阳失调，外邪犯肺，宣降失常，痰瘀互结，气机不畅。治当扶正固本，调和阴阳，以和法为主：祛邪脱敏，理气平喘为辅。业师常用新加小柴胡汤治疗。组方如下：柴胡、黄芩、大枣、香附、乌梅各10～30g，紫草10～50g，人参、半夏、生姜、旋复花、地龙、枳壳、桔梗各5～15g，炙甘草、蝉蜕各5～10g。水煎服。辨证加减和使用方法：方中人参一味，可根据患者体质情况，随症选用人参、党参、太子参或南、北沙参，用量除人参外均可用至30～50g。伴大便干燥者，去枳壳加枳实10～30g以行气通腑，热重便干者用大黄泻热通腑；咳喘时痰多呈泡沫痰，可用制南星易半夏；咯痰不爽，痰稠色黄，偏于热者，加天冬、浙贝、瓜壳滋阴、清热、化痰；痰多色白，偏于寒者，加细辛、干姜、五味子温散寒邪，降逆平喘；痰多喘甚，加葶苈子泻肺平喘；病久入络，痰瘀互结，加桃仁、丹参活血化瘀；久病阳虚，气不归肾，加肉桂、艾叶纳气归肾，加淫羊藿温阳平喘。从本方配伍看，小柴胡汤重在调和阴阳；紫草、蝉蜕、地龙、香附、乌梅、大枣相伍具有较强的抗过敏作用；枳壳、桔梗理气祛痰；香附配旋复花，是业师常用对药之一，业师认为，香附理气活血抗过敏，旋复花消痰降气，二药合用，共奏理气活血祛痰之功，用治肺系疾病之胸闷痛、气喘者最宜。从其加减变化看，业师始终抓住了疾病的寒、热、虚、实和咳喘之痰、瘀、气的关键，守法不泥方，特别注重药物功效的互相协调和药力的轻重，重视药胜于重视方。这是业师临床治疗用药的特点之一。曾治一许姓患者，男，58岁。患慢性支气管炎、肺气肿10余年。近日因感冒后复发加重，患者体质素虚，极易感冒复发，每次复发后即于夜间子时前后咳嗽气喘加重，持续2～3小时逐渐缓解，发时咳嗽咯稀泡痰诞，胸闷气紧心累，倦怠乏力，纳呆脘胀，大便稀，小便自利。舌质暗淡，舌苔白厚，脉沉。辨为脾肾阳虚，邪郁于肺，痰瘀互结，阴阳失调。以温阳益气，扶正固本，宣肺祛痰，活血化瘀，调和阴阳，祛邪脱敏，理气平喘为治，用新加小柴胡汤加肉桂、淫羊藿、丹参。处方：党参50g，大枣、丹参、紫草各30g，柴胡、香附、乌梅各15g，法夏、淫羊藿各12g，黄芩、干姜、旋复花、地龙、枳壳、桔梗、蝉蜕、肉桂、炙甘草各10g。水煎服，1日3次，2日1剂。服药5剂，其症渐止。嘱原方续进10剂，巩固疗效。
4 治过敏性疾病
业师认为，过敏性疾病多系体内气血不和，阴阳失调，外邪诱而发病。小柴胡汤寒温并用，扶正祛邪，散补兼施，能调和阴阳，宣通内外，和畅气机，对治过敏性疾病用之最宜。业师常用小柴胡汤加味治疗过敏性鼻炎、过敏性皮肤痒疹，取得了满意疗效。治过敏性鼻炎，常用小柴胡汤加辛荑、白芷、苍耳、乌梅、台乌、紫草、蝉蜕、桑叶、薄荷、菟丝子等；治过敏性皮肤痒疹，常用小柴胡汤加苍术、黄柏、地肤子、乌梅、香附、紫草、蝉蜕、赤芍等。另可随症配用黄芪、当归、淫羊藿、鹿角片等扶正固本、调节免疫之品。如治章××，男，48岁。患急性支气管炎初愈，因气候突变，复受凉感冒，致过敏性鼻炎复发（自述有过敏性鼻炎病史5年）。诊见鼻塞，具痒，喷嚏连连，清涕长流，鼻眼部胀痛，咳嗽，咯少量白痰，咽部不适。舌质淡，青苔薄白，脉弦。曾服力克舒等抗感冒药其症不减。证底气阴两虚，阴阳失调，邪犯肺卫，肺气失宣，肺窍不通。治宜调和阴阳，宣通肺窍，祛邪脱敏。用小柴胡汤加减：南沙参、大枣、紫草、辛荑各30g ，柴胡、黄芩、乌梅、台乌、桑叶、桔梗各15g，法夏、生姜各12g，蝉蜕、白芷、苍耳子、炙甘草各10g。水煎服，l日3次，每日1剂。服药3剂后，已不流清涕，咳嗽、咽不适症减，仍有鼻塞、喷嚏见症，以晨起和异味刺激后为甚。守上方加减，继服3剂，诸症悉除。  
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实验指导

小柴胡汤临床应用概况



小柴胡汤临床应用概况
       匡艳红1    袁振仪
（1．湖南中医学院02级研究生   湖南 长沙410007）   
内容提要： 小柴胡汤是仲景《伤寒论》之经方。本方不仅能治疗外感疾病，也能用于内伤杂病，且疗效确切。历代医家对其组方理论及其临床应用都有很多研究和阐述。近5年来的大量资料报道表明，该方在临床上的应用范围更为广泛，充分体现了祖国医学辨证施治的原则，因此倍受中医药界的广泛关注。
    关键词：  小柴胡汤；临床应用；概况
小柴胡汤出自张仲景《伤寒杂病论》，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、炙甘草组成；其功用为和解少阳，原文用于治疗“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者”之邪入少阳证。方中柴胡、黄芩合用，可解半表半里之邪；半夏、生姜合用可调理脾胃降逆止呕；人参、甘草、大枣益气和中，扶正祛邪。近年来有关报道表明，该方的应用范围不断扩大，涉及到内、外、妇、儿各科，用以治疗外感、内伤、杂病等，均取得了较好的疗效，故本方在临床应用上已远远超出了原著本方证治的范畴。本文在李氏[1] 关于小柴胡汤在内科应用概况的基础上，就近5年来本方在临床上的应用进展综述如下：
1.内科疾病
1.1 呼吸系统疾病
蒋氏[2]用小柴胡汤加桔梗、桔壳、五味子、杏仁、细辛、甘草治疗久咳162例，经辨证为外邪郁于少阳，气机郁遏，化火伤肺，肺失宣肃所致的郁火久咳，结果显效102例，有效45例，无效15例，总有效率为90.7％。高氏等[3]自1997年10月-2001年12月，采用小柴胡汤加辛夷、苍耳子、射干治疗支气管哮喘36例，治愈16例，显效20例，且认为由外邪引起的支气管哮喘为实喘，其病在肺；肺主宣降，肝主疏泄，三焦司气机水火之升降；肺的宣降要靠肝的疏泄和三焦的升降功能来进行调节。少阳枢机不利，气机郁遏，上逆于肺而致哮喘发作者，治疗当以宣畅气机为主。而小柴胡汤具有疏解少阳、舒肝和胃、升清降浊的功效，药证合拍，故疗效较好。曾氏等[4]以小柴胡汤去生姜、人参、大枣加杏仁、葛根、麻黄根、北沙参为主方，随症加减治疗咳嗽229例，结果显效169例(73.80%)；有效44例(19.21％)，无效16例(6.99％)，总有效率为93.01％。治疗前后经统计学分析，P< 0.01，说明小柴胡汤对咳嗽有明显疗效。
1.2 循环系统疾病
毕氏[5]以小柴胡汤减生姜、大枣加贯众、苦参、虎杖为基础方随症加减治疗病毒性心肌炎30例，结果显效22例，有效5例，无效3例，总有效率90％。杨氏[6]以小柴胡汤为主，随证加减治疗冠心病68例，结果有60例症状消失，随访1年以上未复发；8例患者症状明显减轻，发作次数明显减少。
1.3 消化系统疾病
雷氏[7]自1994-1998年采用小柴胡汤加延胡索、半枝莲、黄芪、白芨合雷尼替丁治疗消化性溃疡60例，治愈56例，有效3例，无效1例，总有效率98.3%。说明小柴胡汤具有抑菌、抗炎及免疫调节作用。樊氏[8]采用小柴胡汤合二陈汤随症加减治疗胆汁返流性胃炎病人36例，结果痊愈23例，显效7例，好转4例，无效2例，总有效率94.4％。周氏[9]亦用小柴胡汤加味治疗胆汁返流性胃炎，发现服用本方一般1周即可见效，巩固一段时间可以痊愈。本方对情志抑郁引起的胆汁返流性胃炎效果尤佳；对于严重胃下垂而伴有本病的，效果不理想。结果所治的68例患者中，痊愈36例(55％)，好转27例(40％)，无效3例（5％），总有效率为95％。章氏[10]等采用小柴胡汤加减（柴胡10g，黄芩10g，半夏15g，炙甘草6g，党参15g，白芍15g，枳壳15g，桔梗10g，生姜2片，红枣10枚）治疗老年性便秘60例，显效18，有效13，无效14，无效5，总有效率90%。
刘氏等[11]采用小柴胡汤联台聚肌胞治疗乙肝病毒携带者70例，结果HBsAg、HBcAg、抗HBc阴转率及抗HBe阳转率均明显提高，与对照组相比差异有显著性。李氏等[12]应用赛诺金联合中药小柴胡汤治疗慢性乙型肝炎112例为治疗组，同期单独应用赛诺金治疗慢性乙型肝炎42例为对照组，两组对比，治疗组的ALT恢复正常例数及复常率分别为86例和76.8%，比对照组的18例、42.9％高（P<0.001）；HBsAg和HBVDNA的阴转率，治疗组分别为41.0%、37.5％，比对照组的30.9％及26.1％高（P<0.05）。提示这种中西结合方案对慢性乙型肝炎的治疗有协同免疫功能及加强对HBV复制的抑制作用。张氏[13]用小柴胡冲剂合甘利欣治疗慢性乙型肝炎44例，结果ALT复常40例，复常率为91％。
1.4 泌尿系统疾病
李氏[14]以洛汀新、706代血浆合小柴胡汤减半夏、生姜加丹参、黄芪、当归、桃仁、红花为基础方剂随症加减治疗36例慢性肾小球肾炎，结果显效6例，有效26例，无效4例，总有效率88.9%。陈氏等[15]以小柴胡汤加白茅根30g为基础方随症加减治疗急性肾盂肾炎200例，结果治愈19l例，其中2天内控制症状者172例，其余均在1个疗程内获效；有效9例，其中2例因肾结石体积过大，在症状控制后转激光碎石。总有效率为100％。吉氏等[16]采用小柴胡汤随症加减治疗尿道综合征14例，结果临床治愈7例(50％)，好转4例(28.6%)，无效3例，疗程8.34十3.17天。
1.5 血液系统疾病
陈氏等[17]应用小柴胡汤加味合并大剂量维生意C治疗免疫性血小板减少性紫癜25例，结果显效12例(48％)，良好5例(20%)，进步2例(8％)，无效6例(24％)，有效率为76％。张氏[18]以小柴胡汤加减治疗治疗传染性单核细胞增多症高热21例，结果治愈17例，未愈4例，治愈宰80.95％。治愈时间最短1天，最长2.5天。
2.外科疾病
何氏[19]运用小柴胡汤加减治疗乳痈、缠腰火丹、痄腮、脓耳、子痈和肠痈六种外科疾病获得很好疗效。梁氏[20]从1998年以来用小柴胡汤加减治疗带状疱疹30例取得满意效果。秦氏[21]等采用小柴胡汤治疗神经性皮炎、股癣、湿疹、皮肤瘙痒症4例皮肤病，取得了满意的疗效。  
3.妇科疾病
谢氏[22]等用小柴胡汤随症加减治疗气滞血瘀型痛经38例，结果治愈25例，好转11例，未愈2例，总有效率94.7％。连氏[23]用小柴胡汤治疗妊娠恶阻、产后发热、产后抑郁症、更年期烘热等妇产科疾病，每获良效。张氏[24]观察服甘麦大枣汤合小柴胡汤治疗围绝经期综合征30例，其症状改善较口服乙烯雌酚0.25-0.50mg者佳；并提出甘麦大枣汤合小柴胡汤共同起到养心安神、舒肝和胃的作用，是治疗围绝经期综合征的有效方药。
赵氏[25]采用小柴胡汤合生化汤治疗产后发热28例,结果12小时退热9例，24小时退热15例，48小时退热4例，疗效满意。孙氏[ 26]采用小柴胡汤加味治疗经期感冒32例，结果：32例均全部治愈，经期感冒症状全部消失且均经随访3个月以上未见复发。
4.儿科疾病
有报道显示：用小柴胡汤合用抗生素治疗儿童反复呼吸道感染发热共58例，结果显效43例，有效12例，无效3例，总有效率94.8%[27]。杨氏等[28]采用小柴胡汤全方治疗小儿反复上呼吸道感染30例，结果观察6个月后，7例痊愈，19例有效，4例无效,总有效率86.7%。施氏[29]等用小柴胡汤加减治疗小儿厌食症126例，治愈74例，好转4l例，未愈11例，总有效率91.2%。何氏等[30]对100例小儿急性肾炎采用小柴胡汤合五苓散方治疗后，临床治愈81例，显效12例，好转5例，无效2例(其中1例合并高血压脑病，1例合并急性肾功能衰竭，均转上级医院治疗)。总有效率为98％。临床治愈时间最短6天，最长32天，平均12天。杨氏[31]等选用小柴胡汤加减治疗小儿癫痫45例，治疗后显效35例(78％)，有效7例(15.6％)，效差2例(4.4%)，无效1例（2％），总有效率93.6％；其中植物神经性发作21例，显效19例，有效2例，总有效率100%。
5.五官科疾病
杨氏[32]在小柴胡汤为主方治疗眼底出血症64例中发现：用小柴胡汤为主方分期治疗本病疗效较好。朱氏[33]认为耳蜗前庭疾患系少阳枢机不利，胃失和降，清阳不升，浊阴不降，水湿痰饮壅塞耳窍而成。治当和解少阳，升清降浊。故选用小柴胡汤合泽泻汤加仙鹤草、钩藤、川芎治疗，48例患者经治1个月后显效率21％，有效52％，好转23％，无效4％。治疗2个月后显效率58％，有效35％，好转4％，无效2％。
6.其他
胡氏[34]采用小柴胡汤加减治疗头痛56例，结果临床显效40例，有效14例，无效2例，总有效率96.42%。有报道显示：小柴胡汤可治强中、子痛、输精管结扎术后不适[35]。杨氏[36]等用补中益气汤合小柴胡汤治疗慢性疲劳综合征38例，结果显效18例，有效16例，无效4例，总有效率为89.5％。赵氏[37]采用小柴胡汤加减治疗抑郁症26例，结果治愈15例，好转8例，未愈3例，总有效率为88%。
7.小结
综上所述，小柴胡汤广泛应用于临床内、外、妇、儿、五官等各科。在运用本方过程中，使用原方者少，更多的是在原方的基础上随证加减，对所治病证均获良效。由此可见小柴胡汤不仅是治疗外感病的常用方，也是治疗内伤杂病的重要方。小柴胡汤除了对足少阳胆经及脏腑所致的各种病证外，临床上只要见到小柴胡汤证即可加减应用，即按仲景“但见一证便是，不必悉具”的宗旨，充分体现了中医“辨证论治”的特点。
近年来，国内出现了大量运用本方与西药相结合、以及以合方形式为主的临床报道，不仅扩大了该方的治疗范围，而且缩短了疗程。但临床观察多以西医指标为准，较少应用或佐证中医证候指标，因此对于本方的临床运用研究应进一步改进和完善。
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值得学习借鉴！

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张仲景小柴胡汤临床运用心得  
  
   

小柴胡汤始见于《伤寒论》，为张仲景所创，作为少阳病的主方，临床应用方证对应，疗效显著，故一直沿用至今。
少阳病证，以往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不语饮食，口苦、咽干、目眩，脉弦等为主要脉证。本症的产生，因邪入少阳，位居半表半里，正邪分争，枢机不利而致。
半表半里是指病位，即邪正相搏“结于胁下”。其外可兼见太阳表证，内可兼见阳明之里证。正邪分争，各有偏性，是一个动态变化。故表现为往来寒热，邪结胸胁，影响肠胃，故有胸胁苦满，心烦喜呕，默默不语饮食。枢机不利可见口苦、咽干、目眩；弦细脉是少阳病主脉，这些都是少阳病的主要表现。张仲景用小柴胡汤和解少阳，调畅枢机，治疗少阳病，故为少阳病症之主方。
小柴胡汤有柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣七味药组成。方中柴胡舒达少阳之表邪，疏解气机的壅滞，黄芩清少阳之里热，二药配合，解除寒热往来，口苦咽干，为本方中的主药；生姜、半夏和胃降逆，主治心烦喜呕，并助柴胡疏结胸胁郁结苦满；党参、甘草扶正和中，使邪气不得复转入里；大枣配生姜不但能助半夏和胃止呕，更有调和营卫，协助柴胡解表的作用。从药物的功用来看，本方除具备清热解表的作用外，还具有和里、疏散胸胁郁结、补虚的作用，故前人誉为“少阳输机不利之剂，和解表里之总方”。下面就小柴胡汤的临床应用略抒己见如下：
一、            小柴胡汤是解热剂
张仲景论伤寒指的是外感病，只要是外感风寒之邪，风寒之邪袭表，卫阳郁闭，营卫不和，正邪分争于表，即恶寒发热。其重者为太阳伤寒，轻者为太阳中风。伤寒用麻黄汤，中风用桂枝汤，重在发汗解表逐邪。若失治误治，则邪热结于少阳，并在半表半里，寒热往来，用小柴胡汤解表和里，重在清解邪热。若表邪入里结于阳明则但热不寒，在经则用白虎汤，在腑则用承气汤，总以退热为要。若病邪在三阳经不除，累及三阴，病程延长，正气受损，则生诸变。所谓六经传变，即是指外感病的疾病过程。故外感病的早期治疗尤为重要。早期治疗的重点就是退热，以防病情迁延传变。张仲景在原序中指出“余宗祖素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十年，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。可见当时外感病发病之多，其死亡率之高。引起张仲景的重视，著成《伤寒杂病论》。而在《伤寒论》398条中前272条在三阳病中，而太阳病篇占了178条，说明病在阳经治疗的重要性，又把重点放在太阳病。而太阳病的治疗重点是退热解表，以防传变。小柴胡汤初见于《伤寒论》37条，主方证则见于96条。在太阳病篇条文开头即为“伤寒五六日，中风，往来寒热……”，101条“伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。说明小柴胡汤是退热的主方。退热是通过汗出，即发汗，可以用于外感病高热不退。柴胡性苦辛，微寒，《本经》谓诸“寒热邪气，推陈致新”。《滇南本草》谓“伤寒发汗解表更著，退六经邪热往来……”。仲景小柴胡汤用柴胡半斤，按照每两约合14克计算，约合今之110克左右，可见用量之大，原方曰分三次服，每服应在30克以上，可见小柴胡汤退热主用柴胡，而且用量宜大。柴胡作为退热药，已被广泛用于临床，其中成药柴胡注射液一直被用于临床发烧病人，有较好的疗效。在临床上，用小柴胡汤治疗发烧病人，不必仅限于病在少阳，只要有小柴胡汤主证所见，均可用之，不必拘泥于中风、伤寒。正如仲景所说“伤寒、中风有柴胡证，但见一证便是”。余在临床上用小柴胡汤治疗外感发热，内伤发热，或肝胆经热，无论热势高低，酌情调整柴胡用量，适当加减，均可取效。这样就扩大了小柴胡汤的临床应用，符合张仲景创方原意，就不限于伤寒证，而仲景本身也用小柴胡汤治疗杂病，如治疗“呕而发热”证、“热入血室”证。只是用小柴胡汤治发热疾病，柴胡用量一定要够。我认为柴胡用量不足30克，退烧无效，可供参考。
二、            小柴胡汤是和解剂
小柴胡汤作为和解剂，应从广义和法去认识。广义的和法，是指和解的治疗作用，祛除寒热，调其偏胜，扶其不足的治疗原则。即包括治则和治法。仲景用小柴胡汤原意应该是退热剂，前已论述，原因之一是小柴胡汤作为太阳病篇之主方，意在退热；其二是仲景用大量柴胡不在和解；其三仲景用小柴胡汤无论在伤寒病，还是在杂病都言明发热一证。后世医家在注解小柴胡汤时多以和解剂论之，目前也被作为和法方剂而广泛用于临床。我认为这是对小柴胡汤临床应用的发挥。和法是八法之一，是指通过和解的治法，如和解枢机，调和营卫，调和脾胃，调和升降，调和内外等达到治疗的目的。小柴胡汤为少阳病之主方，少阳主枢，枢者枢纽之意，为气机枢转之要机，正邪分争之地，故治少阳病以和解法，使枢机和畅，三焦通利，病邪得除，正气得复，脏腑安和，疾病可愈。外感病用和法是指和解法，重在祛邪以和，如《伤寒论》230条曰“……可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。”此应为和解法之原意。内伤杂病用和法是指调和法，调的是肝胆、脾胃之不和。如肝脾不调，脾胃不和，胆胃不和等证。内伤杂病用小柴胡汤适应以下病证：其一，用于肝胆郁热证，如胸胁苦满或痛，口苦咽干，呕恶食少，或有低热等证，重在疏肝利胆，用小柴胡汤去人参，合用金铃子散或二金散（郁金、内金）等；发热者重用柴胡以清热，大便干者加生大黄以通腑。其二，用于肝（胆）胃不和证，如胸胁胀满，嗳气吞酸，呕吐口苦等证，重在凉肝（胆）和胃，用小柴胡汤去人参和二陈汤等。呕吐者重用半夏、生姜和胃降逆；口苦者加小量龙胆草以利胆。其三，用于肝脾不调之证，如胁腹胀满，食则胀加，纳谷不香，情志抑郁，大便不爽等证，用小柴胡汤去黄芩。肝郁重者加香附、川芎以疏肝；脾虚重者加白术、茯苓以健脾；中阳不振者加干姜、桂枝以通阳。其四，用于内伤发热证，见于多种低热证，或不明原因低热病人有柴胡证者。仲景在《伤寒论》265条中讲“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”故对于少阳郁热病人，用小柴胡汤可取得显著疗效。
小柴胡汤作为和解剂被广泛用于临床，治疗内伤杂病，疏利肝胆，调和肝脾有显著疗效。只是在用小柴胡汤时应注意柴胡用量，仲景用柴胡量大，意在退热，若用和法应减量，和法用柴胡意在疏肝。个人经验柴胡用量15克以内意在疏肝，15克以上意在清解，30克以上意在退热，可作参考。
三、            小柴胡汤类方
小柴胡汤证有七个或然证，方后注有七个加减法，在于提示后学，若用成方应当随证加减用之，不可拘泥于原方原量，故原文中经常出现“随证治之”、“以法治之”等提示语。张仲景用小柴胡汤加减有五方：即大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。大柴胡汤见于《伤寒论》103条、165条和《金匮要略》腹满痛病中，由小柴胡汤去人参、甘草加芍药三两、枳实四枚、大黄二两组成，具有和解少阳，兼通里实之功，治少阳郁热，胸胁苦满，心下急迫，郁郁微烦，频频呕吐，大便秘结，脉沉弦有力，舌苔黄腻，或伤寒发汗，汗出热邪不解，内结阳明，上逆而呕，下迫而利等少阳郁热而兼阳明里实的病证。临床上大柴胡汤被广泛应用于消化系统疾病的治疗中，尤其是在肝胆系疾病中，如急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作或急性胆系感染、肝胆结石发作等疾病，以胁痛、发热、黄疸、大便干结、舌苔黄腻表现为特征者疗效显著。在急性胰腺炎或慢性胰腺炎反复发作而具有大柴胡汤主证者用之皆效，特别是对于急性胰腺炎禁食病人用本方后达到通腑泄热，清肝和胃，缓解消化道症状，降低血淀粉酶等有显效。大柴胡汤的特点是解少阳经郁热，清泄肝胆；通阳明腑实，和解胃肠。退热重用柴胡，通腑重用大黄。柴胡桂枝汤是用小柴胡汤与桂枝汤各用半量合剂而成，以桂枝汤调和营卫，解肌散邪，以治太阳之表证，以小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，以治少阳半表半里证，为太阳少阳并病双解之轻剂，主治太阳病表证未解，邪已入少阳，证见发热微恶寒，肢节烦疼等太阳证，又见微呕，心下支结等少阳证，临床用于外感或肝胆胃肠疾病表现为内热不重，又有微恶风寒见证者。柴胡加芒硝汤为小柴胡汤取其三分之一量加芒硝二两组成。小柴胡汤用小剂量说明少阳郁热较轻，加芒硝在泄阳明里热，软坚通便，适用于少阳郁热，正气已虚而里实为甚之证，较之大柴胡汤，不取大黄、枳实之荡涤破滞，而留人参、甘草以益气补中，且药量较轻，为和解枢机兼通里实之轻剂。柴胡桂枝干姜汤是少阳郁热而兼中阳不振，水饮内停证而设。伤寒发汗而热不解，又用下法伤中阳，热邪入少阳见胸胁满，往来寒热，心烦等证，中阳不展则水饮内停见有小便不利，头汗出，口渴等证，治疗应清解少阳郁热，温中散寒化饮。本方用柴胡、黄芩清解少阳之邪，桂枝、干姜、甘草振奋中阳，温化寒饮；栝蒌根、牡蛎逐饮开结，因不吐，故去半夏、生姜；水饮内结，故去人参、大枣之滞补。柴胡桂枝干姜汤为温清并用之代表方，辛凉清热，温通化饮，服后使阳气通，表里和，“汗出便愈”。以上四方之用药用量变化，在于提示后学者，在临床用方时应根据病人的病情轻重，体质强弱，病邪性质不同，而适当增减药量，调换药味，灵活辨治。同为少阳郁热证，又有热郁轻重之分，热郁重者用重剂，即柴胡、黄芩用原量，热郁轻者用轻剂，即柴胡、黄芩用半量或用三分之一量。同为阳明热结，有燥热结聚轻重之分，重者加大黄、枳实荡涤热结，轻者用芒硝咸寒软坚清热润下。同为少阳郁热而兼胃肠病变，其热结兼用通下法，用大黄、芒硝；其寒饮内停兼用温化寒饮法，用桂枝、干姜。虽然加减举例数方，足以看到仲景辨证论治之精细处，实为后世方剂加减变化之典范。柴胡加龙骨牡蛎汤为治疗伤寒病病入少阳，而反用下法出现惊悸谵语，即仲景《伤寒论》264条所说“少阳中风，……，不可吐下，吐下则悸而惊。”少阳郁热，上扰胸膈，心神受扰，则烦乱不安，惊惕谵语，枢机不利，则一身尽重，小便不利，用小柴胡汤半量以疏解少阳郁热，加龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，除惊悸，桂枝、茯苓宁心安神而通阳利小便，加大黄通下祛瘀，“安和五脏”。本方后来多用于精神神经系统疾病，只是铅丹有毒，目前已不用。
总之，小柴胡汤临床应用广泛，方书多以和解剂论述，重温仲景《伤寒杂病论》，悟仲景组方用量原意，结合临床多年实践，认为小柴胡汤应以解热剂为主旨，临床用大剂柴胡退烧有效。作为和解剂在于调和肝胆脾胃之不和，用于内伤杂病的治疗，用柴胡在于疏肝，故用量宜小。对于小柴胡汤的临床加减，剂量变化应用等，仲景已举例详述，谈经典应谈其原意，研其用药用量，了解其方后注解，方能活用古方，随证施治，不为后世方书所误。

王勇123

小柴胡汤临床拓宽应用  
  
朱秀梅
小柴胡汤出自《伤寒论》，处方由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成。功能:和解少阳。主治:少阳病证。国内外有关小柴胡汤临床拓宽应用屡有报道，综述如下。

1 痛经

刘氏 ［1］ 用小柴胡汤加白芍、香附各10g，每日1剂，每月从行经之日起连服10剂，3个月为一个疗程，治疗37例。痊愈8例，显效22例，有效5例，无效2例，总有效率为95%。

2 妊娠呕吐

白氏 ［2］ 用本方治疗妊娠恶阻呕吐，经临床反复验证，疗效可靠。方药为:柴胡6g，半夏10g，党参15g，炙甘草5g，生姜3片，红枣5枚，水煎服。

3 胆囊炎

刘氏 ［3］ 等用大剂量小柴胡汤治疗胆囊炎285例，总有效率达98.9%，刘氏认为本方治疗胆囊炎疗效明显高于国内外的报道结果，疗效可靠、见效快、值得临床推广应用。

4 眩晕

王氏 ［4］ 采用小柴胡汤加牛膝、龙骨、牡蛎、珍珠母、代赭石各30g为基本方治疗眩晕41例，36例痊愈，5例好转，疗效理想。

5 乙肝

谢氏 ［5］ 用小柴胡汤加乙肝疫苗治疗乙肝，A组94例，B组82例，均用小柴胡汤日服1剂，水煎服，3个月为1个疗程，A组加乙肝疫苗30μg肌注，2周1次，用6次;C组70例用益肝灵、复方树舌片口服。三组均常规给予维生素C口服，有黄疸者常用门冬酸钾镁静滴。结果:三组分别显效（自觉症状消失、肝脾肿大回缩或稳定不变、肝功恢复正常）35、28、7例;有效54、45、40例;无效5、9、23例，总有效率94. 7%、89%、67.1%。A、B组总有效率，γ球蛋白复常率，肝脾肿大回缩率、HBVMI、HBeAg、HBV-DNA阴转率均明显优于C组（P<0.01），且A组HBeAg、HBV-DNA阴转率优于B组（P<0.05）。

6 产后发热

邢氏 ［6］ 采用小柴胡汤治疗产后发热，以小柴胡汤加减，咽痛加金银花、荆芥穗，少腹痛加桃仁、红花各10g，乳胀加公英30g，穿山甲10g，服用方法:水煎服，每日1剂，每日200ml。疗效判定:用药48h内体温恢复正常，临床症状消失。无效:用药超过48h，体温不退，临床症状不减。60例患者均有汗，平均用药10h退烧，疗效满意。

参考文献

1 刘军.小柴湖汤加减治疗痛经.江西中医药，1992，23（24）:39.

2 白祥瑞.小柴湖汤加味治疗产后发热临床体会.浙江中医杂志，1994，（7）:239.

3 刘风树.大剂量小柴湖汤治疗胆囊炎28例.实用中西医结合杂志，1993，（4）:218.

4 王道庆.小柴湖汤加味治疗眩晕.浙江中医杂志，1993，（3）:108.

5 谢士达.小柴湖汤或用乙肝疫苗治疗慢性乙肝.江苏中医药，1996，16（9）:7.

6 邢燕军.小柴湖汤治疗妊娠呕吐.实用中西医结合杂志，1997，10（19）:1927.

作者单位:255400山东临淄齐鲁石化医院集团

哲学家

好  谢王勇先生，小柴湖汤是中医系统治疗上的一个重要系统，我也喜欢用。疗效好，易掌握，安全可靠，掌握了小柴湖汤意义重大。

-=-=-=-=- 以下内容由 哲学家 在 2009年09月14日 08:27pm 时添加 -=-=-=-=-
中医如果不会用小柴湖汤那可说不过去呀。

王勇123

下面引用由哲学家在 2009/09/14 08:25pm 发表的内容：
好  谢王勇先生，小柴湖汤是中医系统治疗上的一个重要系统，我也喜欢用。疗效好，易掌握，安全可靠，掌握了小柴湖汤意义重大。-=-=-=-=- 以下内容由 哲学家 在 2009年09月14日 08:27pm 时添加 -=-=-=-=-
中医如　...

是的，临床用好小柴湖汤很有意义！
   《中医杂志》2006年12期   

  漫话“柴胡先生”
  朱步先
  
【作者单位】：50 Wolsey


业师朱则如先生是江苏泰州名医，上世纪60年代，我有幸获其亲炙，耳濡目染，获益良多。先生精研典籍，于《伤寒论》致力尤深，遭用小柴胡汤，有“柴胡先生”之美誉。爱就见闻所及，略述其心法一二。
       首先，朱师特别注意去找辨证的关键和运用小柴胡汤的切人点。应诊时他望色、闻声、切脉、察舌，耐心倾听主诉，有目的地进行问诊。患者陈述病史、症状，有时杂乱无章，他能敏锐地找到辨证的眼目，当机立断，对症发药。一男性患者发病二三日，以发热、呕吐为主症前来求诊，先生通过问诊知其口苦，当即疏于小柴胡汤(去人参)。3日后复诊，知其药后呕吐即已，身热渐退，惟巩膜及周身黄染，尿色深黄，两胁胀痛，转予大柴胡汤加茵陈。服药1周，黄疽渐次退清，遂弃柴胡剂，改用健脾和中、养血柔肝之剂善后。患者证属黄疽，早期黄疽尚未显现，但发热、呕吐、口苦，一派少阳枢机不利、胆胃逆行之象。故用柴胡祛半表之邪，黄荃清半里之热，半夏下气降逆，恰合病机。药后热退呕止，但黄疽症情毕露，兼见两胁胀痛，乃系肝郁不达、胆道不利之象。仍用柴、荃和解达邪，积、芍破结缓痛，茵陈利胆退黄，转方用药合于法度。一般说来，发热、呕吐是运用小柴胡汤之重要着眼点，所以《伤寒论》有“呕而发热者，小柴胡汤主之”之明文。但“呕而发热”可见于多种证候，并不具有特异性，与诸多证候鉴别之要点在于“口苦”与否。盖“口苦”乃胆热上燕之象，才需要用苦泄之品。《伤寒论》中说:“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”与这些条文合参，小柴胡汤证不难辨析。关于柴、芩用量的比例，朱师一般柴胡用三钱,黄芩用二钱(6g)。有些医家囿于“柴胡劫肝阴”之说，柴胡用量太小，他以为药量不足则药力不逮，不易建功。
       其次，朱师心目中没有伤寒、温病的鸿沟，他治疗湿温病照用小柴胡汤。当湿热弥漫三焦，出现寒热起伏，胸胁苦满，心烦，呕逆，纳减，口苦，搜黄等见症时，他会特别注意望舌，如果舌苔白腻罩黄，他就会成竹在胸，果断地运用此方。我体会到，他注意看舌苔，是得益于《伤寒论)’’阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”之条文。他说，这样的舌苔说明湿浊童遏，需要“宜”。如果舌上无苔，或仅有一层薄薄的苔，即使具备其它的适应症，他也会认为小柴胡汤“用不进去”。一个“宜”字，非常质朴，却把小柴胡汤疏达腆理、开泄三焦、调畅气机、分消湿浊的机理形象地表达出来。此时他常用小柴胡汤去人参、姜、枣，加人桔梗、积壳、瓜萎皮、灰荃、蓝香、郁金、冬瓜子等。一般服几剂后苔腻渐化，高热下挫，即从上述方药中去柴胡，加入悲苗仁、杏仁、白豆范.}i卷、滑石之属，以宜展气机、清化湿热，回归到治疗湿热病常见的路数上来。在湿温后期，正气虚馁，余邪未净，低热持续不退之际，犹如灰中有火，懊防反复，蛮补、妄攻，或过分清利均为所忌。朱师主张用药要“空灵”，他别出心裁，常用蝉蜕伍蚕沙，配合白扁豆、获等、郁金、佩兰、生谷芽、荷叶等醒胃和中之品，以祛余邪，养正气来复，收到很好的效果。
       我姑父略知医，他生前告诉我一则有关朱师运用小柴胡汤的趣闻。上世纪40年代，他患温热病，某中医处予小柴胡汤，连服10余日，身热不退，急请我祖父朱禹枚诊治。我祖父诊毕，观其舌，光红无苔，索前医之方观之，惊曰:“此证为小柴胡汤所误也，遂处予白虎加人参汤以救其逆。数剂后诸恙均已，从此他对小柴胡汤深怀芥蒂。后来他摧患湿温，经当地中医辗转治疗乏效，遂远道延请朱师出诊。不料朱师诊后偏偏开了1剂小柴胡汤，这使他大为不快，但囿于朱师的声望和延请的不易，勉强服后就不想请先生复诊了。然而朱师对他的婉拒并不介意，翌日清展辞行时说:“您不想服我开的药方无妨，但能否让我再切一下脉象?”我姑父欣然应允。于是朱师再次为他切脉、望舌，并询问了服药后的反应及症状，说:“其实您的病已开始退了”。言罢驭车返里。事后果如朱师所言，他的病情日渐好转，后经养息，病告痊愈。
       再者，朱师应用小柴胡汤是随证加减，绝非拘泥不化。该方中的人参，他一般用党参代之，偶尔有用沙参者，多因气阴不足之故。其它如口渴去半夏加天花粉，胁下痞硬加牡蜘等，悉遵仲景成法。若呕而兼渴者，朱师尝半夏与天花粉并用。他治疗渗出性胸膜炎，凡症见恶寒发热、咳嗽气急，胸胁胀痛者，逸予小柴胡汤出人，口渴加天花粉，复人桔梗、积壳以利胸服气滞，川楝子、郁金、当归须、丝瓜络(红花水炒)、玫瑰花等通络定痛。一般服二三剂，身热即退，再服1周左右，胸水逐步吸收，转予旋覆花汤(茜草根代新绛)加人疏肝理气，通络止痛之品以善后。小柴胡汤退高热、祛饮邪获得佳效的事实，印证了仲景所谓服此汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溉然汗出而解”之说，因为饮属阴邪，照理当予“温药和之”，焉有用黄荃、天花粉之理?然而“上焦得通”，源清则流洁;“津液得下”，气化则饮消，为医者岂能偏执一端。无独有偶，当时泰州的另一位名医徐汉江先生治疗渗出性胸膜炎亦喜欢用小柴胡汤，不过他见到“口渴”，加用的不是天花粉，而是生地黄。根据我个人的观察与体验，小柴胡汤加生地黄的疗效绝不逊色。足见医家各有所长，为学者不可有门户之见。“文革”期间，我在家乡应诊，一赵姓青年农民，患渗出性胸膜炎，曾用青、链霉素治疗数日，不见效果，转请我用中药治疗，症见寒战、高热，咳嗽气促，胸胁胀满，痛楚殊甚，不能平卧，舌苔垢腻，脉弦数。当即予小柴胡汤加生地黄,1剂而高热退，惟胸胁胀痛、不能平卧不见缓解。知其胸隔饮积殊甚，乃自制控涎丹(甘遂、大戟、白芥子)为细末，先服1g,2小时后未见动静，旋又服1. 5g,1小时后即泻下稀水若干，周身汗出欲脱，嘱其糜粥自养。俊后胸痛、气急迅即缓解，诸症一泻而痊。二方功用之神奇，非亲历其境者难以置信。
       朱师用小柴胡汤真正做到了当用则用，不当用时绝对不用，体现了他严谨的医风。他告诉我，在上世纪50年代，他应邀到镇江出诊，事缘某女患者胁痛、低热长期不退，曾先后请当地两位颇有名气的中医治疗，未见疗效，特专程请朱师诊治。二位医生私下议论，“柴胡先生”来了，大概要用小柴胡汤。诅料朱师
诊毕，竟开了一张看似轻描淡写的处方，药用桑叶、菊花、钩藤、黄芋、北沙参、石解、炒川棣子、郁金、玫瑰花、甘草。服药3剂，低热即退，胁痛亦除。病家设宴为朱师送行，并邀二位医师作陪，席间杨叙，切磋医术，话题又是小柴胡汤的应用。一位医师说:“胁痛、发热，我们因胆怯未用小柴胡汤，先生搜用此方而不用，何也?’’朱师答道:“我见其舌上光红无苔，小柴胡汤用不进去，虽有胁痛、低热，只宜清泄肝阳、养阴和络。”二人叹服。从小柴胡汤的疏达到桑、菊、钩、芬之清泄，先生的权变，可见一斑。
       我常想，与其在高楼深院中研究小柴胡汤的适应症和应用方法，寻章摘句探讨柴胡是否“劫肝阴”这类课题，陈陈相因，了无新意，倒不如到临床中去摔打磨练，去亲证它的应用，从而解开心中的疑窦，领悟其中的真谛。
                                                                                                                                  朱步先

问道长沙

王先生所选之文，良莠不齐，4楼7楼之文，皆属误入歧途，不如删去。1楼6楼9楼之文最佳，谢先生贡献。