[原创]龙胆泻肝丸事件之我见

龙胆泻肝丸事件之我见（写于2003年）
近几个月来中成药龙胆泻肝丸的肾毒性成为世人瞩目的焦点，媒体纷纷作了报道和评论。2003年4月2日在北京召开了“中医药战略地位研讨会”，与会专家就“中药安全用药”问题展开讨论，有关发言在《中国中医药报》以“龙胆泻肝丸错了吗”为题刊出。笔者有幸拜读，虽敬佩各位专家对中医药的热爱之情，但对部分观点实不敢苟同。
专家们的主要观点是：“药之害在医不在药”，关木通、龙胆泻肝丸本身没有错，错在用的人没有按照中医药理论用药，错在没有在辨证论治的基础上用药，错在西医师、患者、甚至部分中医师没有把握中医精髓就按照西医的观点用药。
笔者认为如果撇开关木通、龙胆泻肝丸不论，那么根据中医药理论来应用中药或中成药治病当然是天经地义的，而不根据中医药理论应用中药或中成药很可能导致一些不良后果。对此笔者完全赞成。但就事论事地看，将这种观点用作关木通、龙胆泻肝丸导致一些患者肾功能衰竭的辩护词却是似是而非的。
一、要历史地辩证地看待中医药理论
一些专家强调要按照中医药理论来应用龙胆泻肝丸，并说按中医药理论来用龙胆泻肝丸从未出过事。但是要知道中医药理论并不是一成不变的，而是一个动态发展的历史过程，由过去发展到今天，而现在乃至今后仍将进一步发展。这个发展过程就是一个扬弃的过程，一个不断完善进步的过程。
成书于东汉的《神农本草经》，是我国现存最早的一部本草著作，此书虽为后世本草学的发展奠定了基础，具有重要价值，但也夹杂了一些荒谬之说。如认为水银、雄黄等剧毒药“久服神仙不死”。之后的《吴普本草》进一步发展了本草学，尤对药物毒性阐说明确，纠正了《神农本草经》中某些上品药轻身、不老、增年的记载。我想大概没有一个中医师会根据《本经》的这一中医药理论来给病人开点水银吃吃吧。
经过数千年来的不断完善，应该说中医药学对中药毒性的认识还是比较充分的，但并不能说就达到了彻彻底底的地步。上世纪90年代以来在比利时等国，也在国内，发现了因服含马兜铃酸的中药导致肾功能衰竭——无论是西医滥用导致的、还是中医自己出了错，即使还发生了一些不愉快的事——毫无疑问这提高了中医药界对这类药物毒性的认识，在一定程度上就是对中医药的完善与发展。
二、药之害在医也在药
有的专家说“药之害在医不在药”，认为是医者不懂中医而导致的药害，还有的专家干脆说龙胆泻肝丸事件前前后后没中医的一点错误，还有的认为若人参误用于实热证而导致死亡，那难道要禁用人参吗？
笔者以为这不是客观的态度。关木通等中药含有马兜铃酸，能导致肾功能衰竭，引起泌尿系统癌变，这是客观事实，是无法否认的。现在没有任何的证据能拿出来说明按照以往的中医药理论（包括配伍方法、炮制方法）能够使马兜铃酸成分大大降低。无论是热证还是寒证，也无论是实证还是虚证，用关木通都有害！
有专家说：“临床上有很多中医使用龙胆泻肝丸治疗湿疹等疾病的报道，涉及的病例很多，有的上千，但并没有发现肾毒性。”笔者要说的是“没有发现”不等于“没有发生”！关木通引起不良后果具有一定的隐蔽性。一般应用关木通常用剂量只是引起肾脏的慢性损害，而且应用关木通者多是肾病水肿的患者，可能会较长时间用药，若导致肾功能衰竭，医者、患者会以为是疾病发展使然。最近媒体介绍的北京一老中医因服用龙胆泻肝丸导致肾功能衰竭后方恍然大悟原来他祖上都因服此药而致病。
所以药害最基本的原因还是在于药本身。若医生滥用那就是错上加错了！至于人参，与木通并无相似之处，因为它本身没有明显的毒副作用，对它来说，当然完全是医生的责任了，“药之害在医不在药”这时方才成立。
有的专家说“无论关木通还是含马兜铃酸的其他中药，按中医药理论使用都是良药”，那么笔者希望能够听到具体的内容，到底是哪几条中医药理论，而不是抽象的空洞的概念。
三、关木通与龙胆泻肝丸要区别对待
最近闹得风风雨雨的龙胆泻肝丸事件，虽然是患者服龙胆泻肝丸引起的不良后果，但是罪魁祸首还应该是关木通，是马兜铃酸。所以对关木通等含有马兜铃酸成分的药物和龙胆泻肝丸等包含这些药物的方剂应当区别对待。
有毒药物的使用，要考虑几个问题：患者的病情是否一定要用这个药，有没有其他药可以代替；如果非得用这个药，要权衡其利弊；有没有炮制、配伍的方法可以减轻其毒性。生附子能救人于垂危之时，虽有大毒也非用不可，这是患者病情决定的，没有其他药可以代替，而且是经过权衡利弊后决定的。制附子因炮制毒性已大减，再经配伍用于许多疑难杂症疗效确凿，也是其他药物无法取代的。这些方面古今医家已积累了丰富的经验。
而关木通等含有马兜铃酸成分的药物与附子不可相提并论。恕笔者浅陋，关木通的肾毒性被发现后，未见有学者发现炮制或配伍方法能去除它的肾毒性，而在中药方剂中关木通多处于配角地位，而且与之作用类似的药物也很多，那么何必冒着导致患者肾功能衰竭的风险再去用它呢?所以笔者认为一方面应当加强对关木通等中药的研究，包括炮制、配伍、安全剂量等的研究，以进一步完善中医药理论并指导今后的临床；另一方面，在尚无具有指导作用的研究出来以前，应以患者的生命安全为第一原则，少用甚至不用关木通等中药。
至于龙胆泻肝汤（丸），是中医方剂，古代医籍中本就有不同的配方。不同的配方其适应证也有差异，而有的配方中就不含有木通，如《卫生宝鉴》。再者，一些方剂也只是示人以法，师其义而不用其药也是常有的事。所以现代临床应用龙胆泻肝汤（丸），笔者以为出于对患者负责，目前的情况下关木通不用也罢。而中成药龙胆泻肝丸中的关木通要替换，甘露消毒丹等其他含马兜铃酸的中药都应该被替换，这也是对患者负责。有的专家认为厂家生产不含关木通的龙胆泻肝丸后患无穷，笔者以为这于中医药理论是说不过去的。
笔者很能理解专家们对中医药的拳拳之心，因为我自己就是一个非常热爱中医药的临床医生，当看到媒体对中医药片面的不负责任的报道同样的反感。但我以为我们还是要实事求是地站在客观的立场上看待问题。故为此文，请专家们见谅！

桂枝汤

龙胆泻肝丸无罪.
关木通也无罪.
罪者,把治病药当食品卖,
罪者,把关木通加进龙胆泻肝丸.
罪者,不对证地长期使用龙胆泻肝丸.
更有罪者,把问题强加于中医药.

桂枝汤

马兜铃酸类中药须凭处方购买
　　据新华社８月１３日电  （记者刘峻）曾引起轩然大波的６种含马兜铃酸的中药材终于有了定论。１２日从江苏省食品药品监督管理局获悉，广防己、青木香将逐渐停止使用，含马兜铃、寻骨风、天仙藤、朱砂莲的中药则按处方药管理，从即日起，零售药店须凭处方销售。
　　据江苏省食品药品监管局有关人士介绍，马兜铃酸的主要不良反应表现为肾脏功能损害。鉴于广防己、青木香两种中药材可能引起的不良反应较为严重，国家决定取消其药用标准，即今后将不再用作药品生产。生产企业必须在今年９月３０日前将处方中的广防己、青木香分别用《中国药典》２０００年版一部收载的防已和土木香替换。９月３０日以后仍未替换的，将按假药查处。目前已在市场上流通的含广防己、青木香的中药制剂，则必须严格按处方药管理，凭医师处方购买，在医生指导下使用，并定期检查肾功能，以保证患者的用药安全。如发现肾功能异常应立即停药。同时，儿童及老年人应慎用，孕妇、婴幼儿及肾功能不全者应禁用。
　　据介绍，对含马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲的中药制剂（部分品种名单附后），将全部严格按处方药管理。已作为非处方药管理的肺安片、朱砂莲胶囊、复方拳参片等品种重新按处方药管理。从即日起，零售药店必须凭医师处方销售，未凭处方销售的，将依法予以查处。患者则应在医师指导下，严格按批准的功能主治服用。说明书上必须明示根据规定，凡处方药中含有马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲的中药制剂，生产企业必须于２００４年９月３０日前在药品标签和说明书的【注意事项】项下统一增加“本品含×××药材，该药材含马兜铃酸 ，马兜铃酸可引起肾脏损害等不良反应；本品为处方药，必须凭医师处方购买，在医师指导下使用，并定期检查肾功能，如发现肾功能异常应立即停药；儿童及老年人慎用，孕妇、婴幼儿及肾功能不全者禁用”等内容。
　　江苏省食品药品监管局提醒患者，服用中成药时必须详细阅读药品使用说明书，全面了解其配方成份、功能主治和注意事项，切忌自行服用或误用。药监部门将暂停受理含马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲等４种药材的中成药中药品种保护申请和已有国家标准药品的注册申请，暂停受理含上述４种药材制剂的新药注册申请。
　　含马兜铃中成药品种：喘息灵胶囊、肺安片、复方蛇胆川贝散、鸡鸣丸、鸡苏丸、京制咳嗽痰喘丸、七十味松石丸、青果止嗽丸、润肺化痰丸（鸡鸣丸）、十三味疏肝胶囊、胃福颗粒、消咳平喘口服液、新碧桃仙片、止咳化痰胶囊、止咳化痰颗粒、止咳化痰丸、止咳化痰丸、止咳青果片。
　　含天仙藤中成药品种：和胃降逆胶囊、香藤胶囊。
　　含寻骨风中成药品种：杜仲壮骨胶囊、杜仲壮骨丸、风湿灵药酒、复方风湿药酒、复方拳参片、祛风除湿药酒、三蛇药酒、伤湿镇痛膏、少林正骨精（酊剂）、神农药酒、益肾蠲痹丸。
　　含朱砂莲中成药品种：复方胃痛胶囊、九龙解毒胶囊、金朱止泻片、朱砂莲胶囊、保胃胶囊。B24

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下面引用由桂枝汤在 2004/08/16 03:47pm 发表的内容：
龙胆泻肝丸无罪.
关木通也无罪.
罪者,把治病药当食品卖,
罪者,把关木通加进龙胆泻肝丸.
罪者,不对证地长期使用龙胆泻肝丸.
更有罪者,把问题强加于中医药.

一，没有谁把治病药当食品卖，这是非处方药。非处方药也是药品。
二，使用龙胆泻肝丸，他可以是病人的选择，也可以是医生的处方，对不对症，大约都是按照药品说明来的。而这些说明书通常只说适应症不说毒副作用，一如我们真正的中医只说中医高明不说中医蹩脚。
三，问题在于，我们真正的中医根本不知道也不想知道关木通或龙胆泻肝丸有没有副作用或有什么副作用。这个毒副作用是西医方法研究出来的。本来这毒副作用可以通过小白耗子测试出来，然而真正的中医是反对这个的。他们宁愿自己亲自去尝那些稀奇古怪的东西。
四，是啊，对这个关木通或龙胆泻肝丸，不可轻言有没有副作用或有什么副作用，也不可轻言其有罪无罪。
五，何需强加，这本来就是中医药的问题。现代中药厂也是中医药的组成部分。而中医或中医药，如果不是人家通过统计研究和分析得出其副作用的结论，永远也不会知道有这一说。因此罪确是在中医药本身。即使不加关木通，也会加其它乱七八糟的东西进去。即使不加在龙胆泻肝汤里，也会加在其它方药里。至于有没有问题，那是不需要知道的。反正咱中医药是无罪的。

关于龙胆泻肝丸:
在古方里面,似乎用的是木通,非关木通.

下面引用由桂枝汤在 2004/08/16 03:47pm 发表的内容：
龙胆泻肝丸无罪.
关木通也无罪.
罪者,把治病药当食品卖,
罪者,把关木通加进龙胆泻肝丸.
罪者,不对证地长期使用龙胆泻肝丸.
更有罪者,把问题强加于中医药.
我希望我们新一代中医要热爱中医，而不要溺爱中医！
“关木通也无罪”——关木通明明有毒性，怎么无罪？
“不对证地长期使用龙胆泻肝丸”——那么“对证地长期使用龙胆泻肝丸”就是安全的吗？
”更有罪者,把问题强加于中医药”——我们中医真的就是完美无缺的吗，为什么别人有点批评就指责别人有罪？！
希望桂枝汤先生耐心仔细读完我的原文，可能原文比较长。

桂枝汤

“关木通也无罪”——关木通明明有毒性，怎么无罪？-----是药就有毒,治病,就是一个以药的偏性,去对付疾病对人身体所造成的偏性.中西两医,均是如此.
“不对证地长期使用龙胆泻肝丸”——那么“对证地长期使用龙胆泻肝丸”就是安全的吗？-----对症,是其一意思.长期,是另一层意思.两者均不允许.
”更有罪者,把问题强加于中医药”——我们中医真的就是完美无缺的吗，为什么别人有点批评就指责别人有罪？！-----问题的出现,均是人为.中医药不代表中医药人士.同样,中医药人士.不等于中医药.
中医药,是不够完美,可偏偏有人,利用中医药的缺陷,嘲笑中医药,世界上,一切事物,一切科学,均是完美无缺的么?谁取承认?恐怕言过其实吧?

八正散临证经验
董飞侠
　　八正散出自《太平惠民和剂局方》，由车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、栀子、炙甘草、木通、大黄（面裹煨，去面焙干）各一斤。为粗末，每服二钱，加灯芯，水煎，食后、临卧服。方中栀子清上焦之火，离膈宽胸解郁，开肺气提壶揭盖；瞿麦、萹蓄、滑石、木通运中焦之湿，疏决渎之渠；车前子、大黄渗下焦之水，开膀胱之门，排邪于外，全方共奏上清心肺、中运水湿、下离水邪之功。临床用于治心经邪热，一切蕴毒，口干咽燥，大渴引饮，心忪面热，烦躁不宁，目赤睛痛，唇焦鼻血，口舌生疮，咽喉肿痛，及小便赤涩，或癃闭不通，热淋、血淋等。笔者在肾内科临床中应用八正散较多，现举医案五则，以示一斑。
　　1.尿路感染
　　张某，女，42岁，1998年3月初诊。自诉发生尿频、尿急、尿痛伴腰痛将近5年，经西医确诊为膀胱炎，应用各种治疗方法均无效，求诊中医。精神一般，腰痛，腹坠胀，尿频、急、痛、量少、色黄，余沥不禁，尿道微痒,面色红赤，舌红、苔黄厚腻，脉滑而数。证属湿热中阻。治宜清热化湿，化气利水。用八正散加茯苓15g，猪苓、薏苡仁各30g。每天一剂，水煎服。服七剂痊愈，随访半年无复发。
　　2.慢性前列腺炎
　　赵某，男，25岁，1996年5月初诊。患前列腺炎在某医院治疗一年未效。就诊时自诉排尿涩滞不通，每次排尿往往中断三到五次，且有余沥。偶有白液甚至血丝排出，烦躁难寐。伴见口干欲饮，舌红、苔黄，脉弦滑。证属湿热下注，尿道瘀阻。治宜清热化湿，益肾通瘀。方用八正散加虎杖、丝瓜络各10g，牛膝15g，生地黄9g。水煎服，每天一剂。服十五剂后有效，并依此加减，服三十余剂而病除。后嘱服知柏地黄丸以巩固疗效。随访一年，未见复发。
　　3.慢性肾盂肾炎
　　林某，女，38岁，1999年10月8日初诊。患慢性肾盂肾炎3年。l周前又作发热恶寒， T38.6 C，伴有颜面、双下肢指凹性水肿，腰痛，尿频量少，尿痛，有灼热感，色黄，口渴欲饮，但饮不多，恶心，呃逆，纳差，疲乏懒言。舌质红、苔黄白腻，脉弦滑。尿检白细胞（+++），蛋白（+），红细胞少许。诊断：慢性肾盂肾炎（急性发作期）。中医诊为水肿，此乃湿热蕴结中焦所致。治宜清热利湿。方用八正散加姜半夏、蒲黄、苏叶10g。日一剂。药后诸症痊愈，唯感纳差，精神欠佳。复查尿常规正常范围后，以补益脾肾之药调理善后。
　　4.外阴瘙痒症
　　黄某，女，36岁，1999年5月13日初诊。阴部瘙痒3月余。平素脾气急躁，夜寐不安，心烦口苦，小便短赤，舌红、苔黄，脉滑数。妇检：外阴部搔痕糜烂。阴道分泌物涂片：滴虫（－），霉菌（－）。诊为外阴瘙痒症。证属湿热下注，治宜清肝利湿。处方：八正散加龙胆草、柴胡、生地黄、苦参各10g。每天一剂，水煎服。服5剂，瘙痒大减，继服3剂病愈。嘱服防风通圣丸、三妙丸半月巩固疗效。随访2年未复发。
　　5.牙龈炎
　　张某，男，56岁，2001年5月15日初诊。牙痛三天．服抗生素及止痛药未缓解。诊见：左下大牙龈处有－豆粒大肿块，按之有少许脓水渗出，牵引下颌及面部疼痛，略有口干，恶心，小便涩滞，余沥不禁，尿道微痒,左侧偏头痛。舌红、苔薄黄，脉弦数。诊为肝经湿热牙痛。治宜清肝火，泻湿热，止牙痛，方以八正散加龙胆草15g、细辛3g，三剂，每天一剂，水煎服．分三次服。复诊疼痛基本消失，诸症好转。守方再服二剂而愈。
　　特别值得一提的是，由于关木通含有马兜铃酸，所以应用八正散时一定要选用木通科木通，因为木通科木通几乎不含马兜铃酸，可以避免马兜铃酸肾病的出现。关木通是导致马兜铃酸肾病的主要成分，而且长期服用有可能导致泌尿系统肿瘤。其实并不是服用含有木通中药就会产生马兜铃酸肾病，导致马兜铃酸肾病的主要原因是长期、超量服用含有马兜铃酸的中药，或者是患者体质因素，如过敏体质，或者是配伍不当。另外一个原因就是木通种类多，历代本草所记载的木通为木通科木通，目前很少见用。而现在所用木通分为关木通、川木通、淮通和白木通四类，现在临床上使用最广的为马兜铃科木通马兜铃的木质茎，一般关木通用量在3～6g最为适宜，而有些地方使用地产白木通，所以导致用量的不统一，有的用量偏大而导致肾损害。而短期内、正规剂量一般不会发生肾损害。B09.

“是药就有毒,治病,就是一个以药的偏性,去对付疾病对人身体所造成的偏性”——有毒与药物的偏性是两回事！我们是以附子的热性去纠正人体的虚寒，我们需要的并不是附子的毒性。
”更有罪者,把问题强加于中医药”——我们中医真的就是完美无缺的吗，为什么别人有点批评就指责别人有罪？！-----问题的出现,均是人为.中医药不代表中医药人士.同样,中医药人士.不等于中医药.——中医药当然不等于中医药人士，但不管是中医药还是中医药人士，都不是完美无缺的，我们只有知道这一点，我们才能进步！！！
中医药,是不够完美,可偏偏有人,利用中医药的缺陷,嘲笑中医药,世界上,一切事物,一切科学,均是完美无缺的么?谁取承认?恐怕言过其实吧?——但是我们也不能因为别人的嘲笑，就看不到自身的缺限啊！！！

天魔道士

下面引用由桂枝汤在 2004/08/16 03:47pm 发表的内容：
龙胆泻肝丸无罪.
关木通也无罪.
罪者,把治病药当食品卖,
罪者,把关木通加进龙胆泻肝丸.
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清者自清，浊者自浊。
依然这样糊涂啊！