中药方剂的三个原理问题

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[ADMINOPE=红莎草|zhhj|奖励积分 50| 文章学术价值很高|1172491650]中药方剂的三个原理问题
祝世讷
　　摘　要：中药和方剂现代研究取得的成果和遇到的困难提示，需要正确地认识和处理好三个关系，即整体功效与成分功效、因证论效与以病论效、中介调理与特异治疗。作为中医药学的中药和方剂现代研究，要在新世纪进行新的开拓性的突破，应当更明确地坚持和发扬中医药学固有的基本原理，特别是其整体取性、因证论效、中介调理原理。
　　关键词：中药；方剂；中药现代研究；整体功效；因证论效；中介调理
　　中图分类号：R289　　文献标识码：A　　文章编号：1006-3250(2000)11-0013-04
　　在中药、方剂现代研究中流行的拆方研究和有效成分研究，在取得重要进展的同时也遇到一些难题，特别是不能从有效成分的理化特性和药理作用来说明中药和方剂的整体功效。跨世纪的发展和国际化的进程使解决这个矛盾显得更加迫切，不仅需要进一步强调中药和方剂有不同于西药的特色，更需要对这种特色进行深入而具体的分析，阐明中药和方剂在药性、药理、药效等方面与西药所不同的内容、机制、原理，为新的研究和开拓提供思路。
　　近年不少学者提出，对中药和方剂的研究只遵循还原论思路和药物化学、西药药理的原理看来不行，“要有成分论，不惟成分论”，要研究“多靶点”等。这很重要。但恐怕还需要再问：中药方剂的哪些内容、机制和规律是不可还原的，不能“惟成分”的?中药的作用机制仅仅是“靶点”的多和少吗?
　　药与医相表里，有什么样的医就有什么样的药。中药是在中医理论指导下防治疾病的药物，西药是在西医理论指导下防治疾病的药物。中药和西药的不同特点，是由于把中医学和西医学的不同理论特别是病理学、病因学和治疗学，分别贯彻于自己的药学中，形成两种不同的药学原理。中药和方剂区别于西药的本质特征，并不在于药物的自然特征，而是按照中医学的基本理论来认药、用药、组方的，药性、药味、药效和配伍都以辨证论治为纲，为辨证论治服务，形成中药的药理和方剂的方理。
　　遵照中医药经典理论，根据现有研究提供的资料，参照现代科学的有关理论，中药和方剂的基本原理主要可以概括为整体取性、因证论效、中介调理三条，它与西药药理的不同特点，也可从以下三个方面来认识。
1　整体功效与成分功效
　　中药、方剂的整体功效与其有效成分的功效之间有着原则性差别，中医辨证论治所用的是中药和方剂的整体功效，这是一种整体取性原理。所谓整体取性，是指无论是中药还是方剂，都有整体功效与成分功效之别，中医辨证论治所取用的是其整体功效。
　　整体功效与成分功效之间具有“整体不等于部分之和”的关系，药的整体功效不等于药内各成分的功效或其相加和，中医用的是药的整体功效；方剂的整体功效不等于方内各药的功效或其相加和，中医用的是方剂的整体功效。
　　需要提出和回答的问题是，整体功效能否分解、还原、归结为成分的功效或其相加和?现代科学研究证明，这在本质上是不可能的。因为，整体与部分(成分)在结构上是两个层次，在整体与部分之间存在着层次差别和跃迁，发生了质变，在属性、功能、行为上，整体与其部分是有原则性差别的。例如，王水有溶化黄金的功效，但把它分解为浓盐酸、浓硝酸，或再分离提纯到原子水平，都没有这种功效，溶化黄金的功效只存在于王水的整体水平。“整体大于部分之和”这种规律是普遍的，系统论把它总结为整体性原理。
　　方剂的现代研究已经证明，方剂的整体功效“大于”方内诸药的功效或其相加和。例如，交泰丸由黄连、肉桂组成，实验证明该两味药对大脑皮层和中枢神经均无兴奋和抑制作用，但相伍为方却能“交通心肾于顷刻”，主治心肾不交之失眠。茵陈蒿汤由茵陈、栀子、大黄组成，实验证明只有栀子略有收缩胆囊的作用，但该方却有强烈收缩胆囊的作用。拆方研究的大量事实证明，方剂与方内诸药之间的这种“整体大于部分之和”的关系是普遍的，因而原则上不能把方剂的整体功效分解、归结为方内诸药之功效或其相加和。
　　中药同样如此，中医注重的四气、五味、升降沉浮、归经等，是每一味中药的整体属性、功能、行为，对中药进行分离、提纯的研究也已证实，中药的这些性能都难归结为一种或几种有效成分的理化属性或药理作用。
　　整体功效不是凭空产生的，有其物质基础，应当也能够找到它。认清物质基础对于阐明整体功效及其本质有重要作用。但是，物质基础仅仅是物质基础，它不是整体功效本身，更不是整体功效的本质，也不能直接解释整体功效。
　　为便于理解，不妨借用更简明的例子：浓盐酸、浓硝酸是王水的物质基础，但这两种酸本身并不具有溶化黄金的功效。原子是构成分子的物质基础，但原子本身并不具有也不能解释分子的性能。同素异性体由同一种元素构成不同的单质分子，物质基础相同但性质不同，如石墨和金刚石，前者硬度为1，导电、传热，后者硬度为10，不导电、不易传热，它们都是由碳原子构成，但提纯到碳原子并不能说明这种差别。同分异构体更是如此，如甲醚和乙醇的性质完全不同，但其分子式都是C2H6O，构成分子的原子完全相同，提纯到原子水平不能说明分子水平的差别。生命的物质基础是蛋白质和核酸，但这两类大分子本身并不是生命，只有这两类大分子相互作用形成一种特定的统一体时，才产生出自我更新、自我复制、自我调节的生命现象。燃烧现象的物质基础是可燃元素和氧，但提纯到可燃元素和氧并不能解释燃烧现象及其本质，燃烧的本质是氧化反应。热现象的物质基础是分子等微观粒子，但提纯到这些微观粒子并不能解释热现象及其本质，热的本质是这类微观粒子的混乱运动。
　　在一定的物质基础之上所以产生出物质基础本身所不具有和不能解释的新现象，在于物质基础参与了相互作用，其性能通过相互作用发生了转化(量变、质变)；通过相互作用形成了特定结构，以结构为载体产生出新的属性、功能、行为。例如，浓盐酸与浓硝酸之间的混合作用，由原子化合而成的分子结构，蛋白质与核酸的耦合关系，可燃元素与氧的氧化反应等等。
　　相互作用、结构是在物质基础之上形成上一个层次的新的性能的决定性环节，是新的整体性能的载体和根据。对于中药和方剂来说，相互作用和结构是其整体功效的载体和根据。方剂的物质基础是方内各药，方剂的整体功效所以不同于方内各药的功效或其相加和，在于其“君臣佐使”结构和“七情合和”相互作用，这是方剂整体功效的载体，但拆方研究恰恰把它拆掉了。中药同样如此，四气、五味、升降浮沉、归经等是中药的整体性能，它当然都有其物质基础，迟早会把它们认识清楚，但不可能把寒热温凉、辛甘酸苦咸等归结为作为其物质基础的某些物质成分的理化性质和药理作用，中药的这些整体性能的载体是由这些物质基础参与的相互作用和形成的结构。
　　中药和方剂研究不但要弄清其整体功效的物质基础，更要弄清这些物质基础参与了什么相互作用，形成了什么结构，这些相互作用和结构怎样产生和负载了整体功效。相互作用和结构是沟通整体功效与成分功效的桥梁，是“不惟成分论”所应认识和把握的主要环节，在对物质基础和成分功效有了一定研究之后，应当“回过头来”研究和破解中药和方剂整体功效的载体和根据。
2　因证论效与以病论效
　　在药效学上，中药与西药有不同的判定根据和标准。西药是根据对西医之“病”的治疗作用来判断，可称为“以病论效”；中药和方剂则是根据对中医之“证”的治疗效应来判断，是一种“因证论效”原理。
　　“因证论效”区别于“以病论效”的特点主要有二：第一，方药的作用对象是“证”而不是“病”，根据方药对“证”所起的疗愈效应来认识和论定其功效，方药的特定功效与“证”的特定性质相对应，是“药证对应”、“方证对应”、“方因证立”。第二，对于方药的功效判定，不是在实验室中根据其物质成分、理化性质、药理作用来论定，而是在辨证论治使用方药的实践中，以对“证”的临床治疗效应来论定，即“愈疾之功，非疾不能以知之”，是“因证识药”、“因证论效”。
　　中药与证的“药证对应”是中药的药效学原理，这与西药药效学的构效原理有着原则性差别。中药学对药性、药理的研究和认识，以“药证对应”为选择和评价标准。寒、热、温、凉“四气”是“气证对应”的，证有阴、阳、寒、热、虚、实，药也有阴、阳、寒、热、补、泻，以药之寒纠证之热，以药之热纠证之寒，或以药补虚，以药泻实等等。辛、甘、酸、苦、咸“五味”是“味证对应”的，辛味的发散、行气、行血作用，甘味的补益、和中、缓急作用，酸味的收敛、固涩作用，苦味的泄和燥的作用，咸味的软坚散结、泻下作用等，都是与特定的“证”相对应的。
　　中药学对中药的性味、功效的说明、分类，是以药证对应关系为根据或标准的，现行的分类如解表药、清热药、理气药、止血药、补气药、补血药、补阴药、补阳药，是药证对应关系的体现。
　　方剂与证的“方证对应”是方剂的药效学原理。《景岳全书．新方八略引》讲得明白：“补方之制，补其虚也。”“和方之制，和其不和者也。”“攻方之制，攻其实也。”“用散者，散表证也。”“寒方之制，为清火也，为除热也。”“热方之制，为除寒也。”“固方之制，固其泄也。”在临床上，这一原理具体化为“方从法出，法随证立”、“方因证立”、“有是证，用是方”、“随证加减”，是每个医家都遵循的普遍法则。
　　方剂学的分类遵循并体现着方证对应原理，形成方剂分类体系与辨证论治体系相表里的严密关系。八纲辨证有阴阳、寒热、虚实、表里，方有滋阴壮阳、祛寒清热、补虚泻实、解表攻里等剂相应，脏腑辨证有五脏、六腑之证，方有疏肝、泻心、归脾、清肺、补肾、和胃、利胆等剂相应；六经辨证有太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之证，方有桂枝汤、白虎汤、柴胡汤、四逆汤、真武汤、乌梅丸等以对，等等。
　　方证对应的典型形式是特定方与特定证之间的定型性对应关系，以方剂命证名，把某些称之为某“汤证”。如桂枝汤证、麻黄汤证、白虎汤证、承气汤证、小柴胡汤证等等。
　　“因证论效”与“以病论效”是两种不同的药效学原理，有些研究往往舍中医之“证”从西医之“病”，舍“药证对应”从“药病对应”，舍“因证论效”从“以病论效”，临床治疗甚至把“方因证立”变成“方因抗菌消炎而立”，其结果当然有违中医药本旨。
　　需要指出，按照“以病论效”原理来研究中药和方剂，可以开发中药和方剂的新的治疗领域，发挥更广泛的作用，有利于走向世界，几十年来的实践已经证明了其积极意义。从“大医药”的观点来看，是可取甚至是势在必行的。但是，这毕竟只是中药和方剂发挥作用的一个方面，中医药几千年形成的与辨证论治相统一的“因证论效”是更基本的方面，包含着更深刻的机制和规律，具有更高的临床价值和科学价值。作为中医药学的中药和方剂研究，首先需要注意和强调这方面的研究，集中力量在这个方向上进行开拓和突破。这就要求中药和方剂研究要同时研究辨证论治，要把中药和方剂的现代研究与辨证论治表里统一起来。
3　中介调理与特异治疗
　　中药和方剂对“证”的调理作用与西药的特异治疗作用有着重大差别，一般是非特异性的，在方药与其所呈的疗效之间，经过了若干起转化作用的中介环节，是一种“中介调理”原理。
　　需要肯定，不仅中药的许多有效成分，而且许多中药，往往具有一定或明确的特异性药理作用，中医临床证治有时也用这种作用。但是，从整体和主流来看，辨证论治所运用的主要不是方药的这种特异作用，不像西药那样对病因、病理直接起特异性治疗作用，而是通过若干中介环节，特别是调动和发挥机体内在的自主调节作用，对服入的药物进行转化，或对药物的作用效应进行转化，由此再产生出新的效应，才呈现为治疗功效，这种药效是非特异性的。
　　张景岳曾对这种中介调理机制作过精彩概括：“凡治病之道，攻邪在乎针药，行药在乎神气。故治施于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也。若以药剂治其内而脏气不应，针艾治其外而经气不应，此其神气已去，而无可使矣。［1］”
　　中介调理是中药和方剂区别于西药的更深刻的特色，以下几点特别值得研究和开发。
　　3.1　对药物本身的转化
　　中药进入体内经过消化道，其过程不只是西药药理学已注意到的运转、吸收、分布、排泄，还有许多重要的转化过程，不少环节现在还认识不清，已发现消化道微生物是进行转化的一个重大环节。
　　研究发现，各类中药含有大量的甙类物质，人体的酶不能分解它们，不能为人体直接吸收利用，而肠道下部的微生物依靠自己的分解酶来分解甙类物质，产生糖为己所用，同时把甙类物质所含的活性物质分解出来才发挥药效作用。如大黄、番泻叶所含番泻甙，芦荟所含芦荟甙，口服后几乎都不被吸收，也不被胃酸和消化酶所分解，而是经肠道微生物分解酶的作用，才产生出真正的泻下活性成分。而且，不同的菌种有不同的分解酶和不同的分解对象，有的菌种有选择地分解番泻甙，有的菌种有选择地分解芦荟甙。动物实验发现，由于大鼠肠道菌群与人不同，芦荟甙通常对大鼠或无菌大鼠无效；若使无菌大鼠单一感染人的代谢菌，则芦荟甙会引起其剧烈腹泻。其他如甘草甙、黄芩甙、芍药甙等的研究也都有类似结果［2］。
　　研究发现，多数清热解毒药物体外实验虽能抑菌，但有效浓度很高，而在体内很难达到这样的高浓度；有的药物体外抑菌作用不明显，但在体内可转化成抑菌物质(如板蓝根、大青叶的靛棕、吲哚甙转化为尿蓝母)；穿心莲、金荞麦、白花蛇舌草无论在体外或在体内均无明显抑菌活性，却可治疗感染性疾病；穿心莲水溶性黄酮部分体外抑制痢疾杆菌力较强，但对痢疾患者却无效，抑菌力很弱的内酯部分的疗效反而明显；同一种药物对不同的病原体或同一病原体的不同时期，治疗效果有很大的差别［3］。
　　这些情况提示，中药的许多临床疗效是通过肠道微生物的转化才发挥的，认识和掌握肠道微生物对中药的转化作用，应当作为方药功效学研究的一个突破口。
　　3.2　对药物作用的转化
　　有些中介环节不是对中药本身进行转化，而是对中药的作用效应进行转化，即由中药引起的作用又在体内引起了二次、三次或多次连环作用，由最后一次作用表现为临床疗效。发挥这种转化作用的，有人身之气、脏腑功能等等。
　　例如，补肾方由生地、熟地、附子、肉桂、山茱萸、山药、巴戟天、淫羊藿、补骨脂9味药组成，方内各药均不含类皮质激素样物质(或其前体)，但具有肾上腺皮质激素样作用，对于肾上腺皮质激素不足的病症有治疗作用。在实验中如果切除肾上腺，该方则不再发生肾上腺皮质激素样作用［4］，说明肾上腺在药与效之间起了关键性的转化作用。而有些助阳药临床上有明显增强性功能作用，但在切除性腺的动物身上试验，则无这种激素样作用，说明性腺在药与效之间起了关键性转化作用。
　　再如，桂枝汤具有多种双向调节功效，对发热者有退热作用，对低温虚寒者有温经作用；对下利者可止利，便秘者可通便；对高血压者可降压，对低血压者可升至正常；对心率快者可减慢之，对心率慢者可提高至正常；取微汗解肌可发汗而不伤正，对自汗出者可止汗而不留邪等。研究结果显示，桂枝汤的这些复杂作用，是通过对丘脑、神经、消化道、机体整体功能等环节的调理，从整体上呈现的治疗效应［5］。
　　清代李冠仙曾对这种中介转化机制作过绝妙说明：“气虚者宜参，则人之气易生，而人参非即气也；阴虚者宜地，服地则人之阴易生，而熟地非即阴也。善调理者，不过用药得宜，能助人生生之气。［6］”认识和掌握机体的脏腑等功能对药物作用的转化机制，应当成为方药功效学研究的又一个突破口。
　　3.3　对机体功能的调动
　　中介调理的一种更深刻的机制和规律，是运用药物作用来调动、发挥机体的自主调理机制进行自我调理，产生出对病证的治疗效应。
　　《内经》所论“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳”正是讲的这种转化机制。“壮”和“益”的作用“靶点”是“水之主”、“火之源”，而不是“水”、“火”，更不是“阳光”、“阴翳”，是通过对“水之主”、“火之源”的调节，推动它发挥对“水”、“火”的调节作用，进而发挥为对“阳光”、“阴翳”的治疗效应。药物对自主调理机制的这种调节作用往往带有“触发”、“催化”的性质，可由较小的药物引起较大的调理效应，常被称为“四两拨千斤”。
　　已有研究证明，有些方药对机体的自主调理机制有调动或激发作用。例如，白花蛇舌草无抗菌作用，但对多种细菌感染性疾病有很好的疗效，对于防止肿瘤扩散也有一定作用，发现它能刺激网状内皮系统的增生，使淋巴组织中的网状细胞显著增生，增强白细胞及网状细胞的吞噬能力，促进嗜银物质呈致密化改变，使免疫过程中机体防御能力增强。再如药中之王人参，为大补元气之品，具有补气救脱、补益脾肺、生津止渴、宁神益智等功效，对大病、久病、因元气虚衰而出现的虚极欲脱、脉微欲绝之症，尤为要品，对多种疾病有明显疗效。发现其作用机制是对中枢神经系统、内分泌系统、心血管系统、代谢系统、免疫系统等具有良性调节作用。
　　中药的升降浮沉和归经难用西药的药动学原理来解释，实际上也涉及到药物对机体自主调理机制的调节作用。中药的升降浮沉和归经究竟是药物的分布现象，还是药物的效应现象?是药达病所，还是效现病所?从中医的临床实践和现有研究资料来看，是后者而不是前者。
　　对机体的自主调理机制进行调节是中药和方剂的功效原理更深刻的精华所在，它符合甚至代表整个药学未来发展的根本方向。当代治疗学的发展越来越强调，调动和发挥机体的自愈机制是治疗学的第一原理，中药和方剂在这里有着强大的优势，在这里的开拓和突破将对药学和治疗学作出重大贡献。
祝世讷(山东中医药大学，山东 济南　250014)

杏林奇葩

祝世讷对中医的见解非常精辟！大才也！

二黑

好文!
已经拜读.

GUANGYUHONG

如此好文章！建议管理员增加威望值！
中医药的发展的确需要这样的才智、这样的热情作为基础！
谢谢!zhhj

tianjikun

好文章，读过，谢过！

葛藤

路过!顶一下

模糊思维

很好。

赖狗不上墙

中药中还有许多人类尚未发现的微量／微小物质　其能量和作用是巨大的－－－精华

老混子

好文！拜读了。因病而成方，无成方以待病。

杏坛人

不错！得好好揣摩！