肖相如外感病初期辨治体系重构（1）：表里辨证没有临床意义

中西医融合观

肖相如外感病初期辨治体系重构（1）：表里辨证没有临床意义

    太医说：肖相如先生认为：八纲辨证中的表里辨证，概念极不统一，处处自相矛盾，应当予以去除。教科书中一方面提出“表里是相对的概念”，但又处处以“绝对的概念”去论述。如教材既然认为表里是相对的概念，为什么“又一般而言，身体的皮毛、肌腠在外，属表；血脉、骨髓、脏腑在内，属里”，这不是自相矛盾吗？因为皮毛、肌腠也还有相对性，怎么又肯定其属表了呢？血脉、骨髓、脏腑也还有相对性，怎么就肯定其属里了呢？皮肤病难道就是表证吗？骨骼病全部属于里证吗？同时，教材又喜将概念混淆与扩大，如教材认为：“表证的病因是‘六淫、疫疠等邪气‘，表证的特征是‘新起恶寒发热‘”。难道说六淫和疫疠侵犯人体都会“恶寒发热”吗？“恶寒”的形成机理是寒邪侵袭，束缚了卫气，使卫气不能“温分肉”。寒邪具有收引、凝滞之性，才会束缚人体的卫气，才会产生“恶寒”。但热邪侵犯人体就不会出现“恶寒”……故而肖相如先生认为，表里辨证对临床没有指导意义，应该去除。
       关键词：理论争鸣；辨证体系；证型；八纲辨证；表证；里证；肖相如；外感病初期辨治体系重构（再编辑/太医）
       作者简介：肖相如，男，北京中医药大学教授、主任医师、博导、优秀主讲教师；中国中医研究院第一位肾病学博士，中华中医药学会肾病分会常委，全国重点肾病专科学术带头人。出生于中医世家，自幼跟随父亲肖立渭名老中医学医，84年考入湖北中医学院跟随李培生、梅国强教授攻读伤寒专业硕士研究生，87年考入中国中医研究院跟随我国肾病学科创始人时振声教授攻读肾病学博士研究生。曾在湖北省沔阳县毛嘴公社卫生院、沔阳县中医院、湖北中医附院、中国中医研究院从事临床、研究工作，在中国中医研究院研究生部、北京针灸骨伤学院、北京中医药大学从事教学、研究工作。酷爱经典，坚持临床，广拜名师。提出“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”，使慢性肾衰的疗效显著提高，并在各地推广，得到卫生部、国家中医管理局的肯定和支持。出版《阳痿治法集锦》、《中西医结合性治疗学》、《肖相如论治肾病》、《肖相如论伤寒》、《发现肾虚》等专著10余部，发表学术论文百余篇。
        正文：
       下面是《中医诊断学》“八纲基本证”中“表里辨证”的内容。
        表里辨证
        表、里是辨别病变部位外内、浅深的两个纲领。
        表与里是相对的概念，如皮肤与筋骨相对而言，皮肤属表，筋骨属里；
         脏与腑相对而言，腑属表，脏属里；
         经络与脏腑相对而言，经络属表，脏腑属里；
         经络中三阳经与三阴经相对而言，三阳经属表，三阴经属里等。
          一般而言，身体的皮毛、肌媵在外，属表；
          血脉、骨髓、脏腑在内，属里。但是临床辨证时，一般外邪侵犯肌表，病位表浅者，称为表证；
          病在脏腑，病位深者，称为里证。
         表证    指六淫、疫房等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要表现的证。临床表现：新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽，气喘，舌淡红，苔薄，脉浮。
         里证    指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病，以脏腑功能失调的症状为主要表现的证。临床表现：里证的范围极为广泛，其表现多种多样，概而言之，凡非表证（半表半里证）的特定证，一般都属里证范畴，即所谓“非表即里”。其特征是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。
          根据上述内容，可以发现如下问题：
           1.表里是相对的概念，也就是说任何一证，可以说是表证，也可以说是里证。那辨这个表里有什么意义呢？除了增添理论上的混乱还有什么意义？
          2.既然是相对的概念，为什么“又一般而言，身体的皮毛、肌腠在外，属表；血脉、骨髓、脏腑在内，属里”，这不是自相矛盾吗？因为皮毛、肌腠也还有相对性，怎么又肯定其属表了呢？血脉、骨髓、脏腑也还有相对性，怎么就肯定其属里了呢？
         3.既然是相对的概念，怎么可以将表证定义成：“指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要表现的证。”这个概念还有相对性吗？不又是自相矛盾吗？
          4.根据上述表证的定义，表证的病因是“六淫、疫疠等邪气”，表证的特征是“新起恶寒发热”。难道说六淫和疫疠侵犯人体都会“恶寒发热”吗？
            “恶寒”的形成机理是寒邪侵袭，束缚了卫气，使卫气不能“温分肉”。寒邪具有收引、凝滞之性，才会束缚人体的卫气，才会产生“恶寒”。比如说，热邪侵犯人体就不会出现“恶寒”，因为热邪没有收引、凝滞之性，不会束缚人体的卫气，所以不会“恶寒”。
         《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”
         《温病条辨》上焦篇第4条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”
          张仲景明确指出，温病初期不恶寒。吴鞠通对温病初期提出两个方证，恶风寒的用桂枝汤，不恶寒的用银翘散。
          桂枝汤证当然不是温病，是太阳中风；
            银翘散证才是温病初期，感受的是热邪，是不恶寒的。
           从以上分析可以看出，这个表证的定义是混乱的。
          前面说表证的病因是“六淫、疫疠”等邪气，后面的临床表现只是感受寒邪的特征，并不是感受“六淫、疫疠”等邪气的共同特征。
           5.里证的临床表现为“里证的范围极为广泛，其表现多种多样”，这样的概念有什么意义？
           “概而言之，凡非表证（半表半里证）的特定证，一般都属里证范畴，即所谓‘非表即里‘。”既然表里是相对的概念，怎么确定这个“非表即里”？

          通过上面的分析，不难发现，八纲辨证中的表里辨证，概念极不统一，处处自相矛盾，对临床没有指导意义，应该去除。

中西医融合观

       （2）：温病卫分证的实质是肺热证

      太医说：肖相如先生指出：根据教材所描述，温病卫分证即风热表证。我们现在仅仅根据叶天士的“在卫汗之可也”把“卫分证”和“气分证”分开来，把“卫分证”定义为“表证”并不完全符合叶天士的本意，而且与临床事实不符。确定卫分证性质的根据是临床表现。叶天士没有具体提出卫分证的临床表现，不过我们根据叶天士的论述可以分析卫分证基本的表现。《温热论》开篇明义：“温邪上受，首先犯肺。”显然，温病初期（即卫分证）的性质是热邪犯肺，即肺热证，肺热证的表现可有：发热，口渴，咽痛，咳嗽，舌边尖红，苔薄白而干或薄黄，脉浮数。不应该有恶寒，因为恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气，卫气不能温分肉。热邪没有收引、凝滞之性，不可能束缚卫气，所以不可能出现恶寒。也就是说，卫分证不是表证。

   正文：



卫气营血辨证是温病最著名、最重要、最常用的辨证方法，来源于明末清初著名温病学家叶天士的《温热论》。



其原文为：



“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。



在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”



根据叶天士的原文，现在的教科书中，卫气营血辨证的内容如下：



卫分证：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。



病理：温邪袭表，肺卫失宣。



治法：疏风泻热（辛凉解表）。



方药：桑菊饮（桑叶、菊花、桔梗、连翘、杏仁、薄荷、甘草、苇根）、银翘散（金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、竹叶、苦桔梗、生甘草、荆芥、淡豆豉、苇根）。



气分证：身体壮热，不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大。



病理：邪入气分，热炽津伤。



治法：辛寒清气。



方药：白虎汤。



营分证：身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉象细数。



病理：热灼营阴，心神被扰。



治法：清营凉血之清营泻热。



方药：清营汤（犀角、生地黄、玄参、丹参、麦冬、金银花、连心连翘、竹叶心、黄连）。



血分证：身热，躁扰不安，或神昏谵狂，舌质深绛，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布。



病理：热盛迫血，热瘀交结。



治法：清营凉血之凉血散血。



方药：犀角地黄汤（犀角、干地黄、生白芍、丹皮）加味。



1.卫分证不是表证



根据上述，卫分证就是表证。



如果汗法等同于解表的话，叶天士所说“在卫汗之可也”的“卫”应该是表证。



但是，叶天士没有提出卫分证的具体临床表现，而且叶天士还有与此并不完全一致的论述。



如《温热论》中有“肺主气属卫，心主血属营”，意思是气和卫都是热邪犯肺，血和营都是热邪入心，因为“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。



也就是说，气和卫的证候性质是相同的，血和营的证候性质是相同的。



又说：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。



肺主气，其合皮毛，故云在表。



在表初用辛凉轻剂，夹风则加入薄荷、牛蒡之属；夹湿加芦根、滑石之流。



或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”



所谓卫分证和表证，其实是肺热证。



因为肺有主气、外合皮毛的功能，所以也可称为表证。



表证（即卫分证）的治法是初用辛凉轻剂，即桑菊饮，从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂。



叶天士紧接着说：“前言辛凉透风，甘淡祛湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。”



明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”，而不是解表药。



这一点从后面还可找到证据。



在辨舌时，叶天士又说：“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。”



既然“气分”之邪未尽，治法怎么说成是“泄卫”呢？



可见，叶天士在这里说的“卫”和“气”是一个概念，而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证“的概念。



也就是说，叶天士关于卫分证的概念是矛盾的，在大多数的时候认为卫和气相同，是肺热证；只是“在卫汗之可也”可以认为卫是表证。



但是，如果根据他自己所说的“温邪上受，首先犯肺”来看，温病初期是肺热证，肺热证的治法是发汗吗？



再则，叶天士没有提出具体的临床表现，没有充分的证据确定卫分证是表证。



我们现在仅仅根据叶天士的“在卫汗之可也”把“卫分证”和“气分证”分开来，把“卫分证”定义为“表证”并不完全符合叶天士的本意，而且与临床事实不符。



确定卫分证性质的根据是临床表现。



叶天士没有具体提出卫分证的临床表现，不过我们根据叶天士的论述可以分析卫分证基本的表现。



《温热论》开篇明义：“温邪上受，首先犯肺。”



显然，温病初期（即卫分证）的性质是热邪犯肺，即肺热证，肺热证的表现可有：发热，口渴，咽痛，咳嗽，舌边尖红，苔薄白而干或薄黄，脉浮数。



不应该有恶寒，因为恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气，卫气不能温分肉。



热邪没有收引、凝滞之性，不可能束缚卫气，所以不可能出现恶寒。



小编批注：



小编读着有点绕，于是试着梳理了一下：



温邪上受，首先犯肺；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺>推出温病第一阶段是在肺。



温病中：卫之后方言气；气和卫的证候性质是相同的；肺主气属卫>推出气分证和卫分证都是热邪犯肺。



以上+肺主气，其合皮毛，故云在表；因为肺有主气、外合皮毛的功能，所以也可称为表证>推出气分证、卫分证、表证、肺热证是一证。



旁证：



1.“在表初用辛凉轻剂”，在表的治疗对策是初用辛凉轻剂，即桑菊饮，从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂，可见叶天士“表证”实质为热邪犯肺；



2.叶天士明言“在表初用辛凉轻剂”是“气药”，而不是解表药。可见“表证”即气分证



3.叶天士言“此气分之邪未尽也，泄卫透营”，既然“气分”之邪未尽，治法怎么说成是“泄卫”呢？可见，叶天士在这里说的“卫”和“气”是一个概念。



另外，叶天士关于卫分证的概念是矛盾的，在大多数的时候认为卫和气相同，是肺热证；



只是“在卫汗之可也”可以认为卫是表证。



（也有另一种认识，即温病初期是肺热证，不是表证，临床表现没有恶寒，治疗当然就不能用汗法，所以叶天士的“在卫汗之可也”是错误的。）



温邪上受，首先犯肺，逆传心包>温病第二阶段是在心（清代温病学说中心包代心受邪）。



营之后方言血；血和营的证候性质是相同的；心主血属营>血分证和营分证都是热邪入心。

中西医融合观

    肖相如：现行中医对“外感病因”的理解基本上是错误的！
        “夏季时，我接触过的大量患者都是描述晚上没有盖好被子，或吹了冷风感到很冷而感冒，但他们的症状大部分却是以扁桃体发炎、咽痛为主。



这是怎么回事呢？没有盖好被子或者吹冷风了，不应该是伤寒或中风吗？为什么会多数表现出咽痛呢？不知道和夏季有没有关系？”



这是学生问我的问题，当然，类似的问题也很常见。大家看看，为什么有这样的问题。





2




西医说，肺结核是因为感染了结核杆菌，即结核杆菌引起了肺结核。这个没有不妥。



中医说，伤寒是因为感受了寒邪，但如果说因为受寒引起了伤寒，这个就出现了上面的问题。



西医的病因是实体病因，就是病因是实体存在的，西医的疾病是病因决定的。



中医的病因大多数只是概念，并不是实体存在，中医认为的疾病是由人体反应决定的，并不是由病因决定的。





3




银翘散证的病人表现为发烧、不恶寒、口干、咽痛、舌边尖红、苔薄黄、脉浮数，这是中医的热证，但是病人可能告诉你，他是因为受了凉而引起的，也就是说，病人实际上感受的是寒邪。



这怎么理解呢？



我们先来看看中医的病因是怎么来的。



中医的病因是审证求因，而不是审因求因。要确定病人感受的是热邪还是寒邪，并不是病人处在寒冷的环境就感受寒邪，或者病人处在高温的环境就感受热邪；而是看病人表现的是寒证，还是热证。



如果病人有如前所述的发烧、不恶寒、口干、咽痛、舌边尖红、苔薄黄、脉浮数等属于热的证，那就确定病人感受的是热邪，而不用管病人是在寒冷的环境，还是在高温的环境中引起来的。



如果病人有恶寒、发烧、无汗、全身疼痛、舌质淡、苔薄白、脉浮紧等属于寒的证，那就确定病人感受的是寒邪，而不论病人是在寒冷的环境，还是在高温的环境中引起来的。



病人所处的寒、热、燥、湿的环境，即外感病因，不是导致病人临床表现的实际因素，只能算是诱发因素。



比如，同样是因为气温降低，即感受了寒邪导致的感冒，有的病人表现为太阳伤寒的麻黄汤，那审证求因得出的结论是感受了寒邪；有的病人却表现为温病初期的银翘散证，那审证求因得出的结论是感受了热邪。



所以，中医的病因学说仍然是取类比象的结果，是用自然界寒热燥湿的特征来类比人体表现的证的特征，然后以此命名病因。



病因的实质是人体表现的证的特征，而不是引起人体发病的寒热燥湿等环境因素本身。



虽然冬天和北方气温偏低，人体容易遭受寒冷的影响，也可能因此而发病的病人表现为伤寒的多，但并不是在冬天和北方发病的人都是伤寒，即季节的冬天、方位的北方、病因的寒邪、病证伤寒并不能完全等同起来。





4




其实，许多按照五行对应关系推演出来的一些理论都不大靠得住了。如冬天感受的是寒邪，夏天感受的是热邪，秋天感受的是燥邪，春天感受的是风邪等。



还有在历史上有一些人认为，风伤卫、寒伤营、风寒则两伤营卫，即《伤寒论》研究的过程中出现“三纲鼎立”，显然，这不符合临床实际，其代表人物有王叔和、孙思邈、成无己、朱肱、方有执、喻嘉言等，这些都是很有名的医家。



金元四大家中的火热派刘完素更是认为，夏季暑热当令，一般不宜用麻黄、桂枝等辛热解表，若必须用时，也应适当增入寒性药物，否则就会助长热邪而发生他变，故“以甘草、滑石、葱、豉等发散为最妙”，这也经不起推敲。



其实，他的这个方子就是六一散合葱豉汤，难道发于夏季的麻黄汤证用这个能治好？难道夏季的麻黄汤证就必须在麻黄汤中加石膏、知母吗？如果在麻黄汤中加石膏、知母，那不就是太阳阳明合病了吗？

中西医融合观

       看来这个肖相如对中医一知半解。他不知道。八纲辨证，六经辨证，卫气营血辨证，脏腑辨证。各是各的理论体系。不可相互比较，说是哪个对哪个错。脏腑辨证中的表和里与伤寒论当中的表里，是不同的概念。脏腑辨证中的血虚与卫气营血中的血分证没有可比性！太阳蓄血证更没有可比性！

中西医融合观

           读完《伤寒论》再读《金匮要略》，再读《温病条辨》，一目了然，缺一不可。

中西医融合观

      我吗，西医理论、临床是个万金油，学习了一辈子中医，理论马马虎虎，临床经验太少了。正在进行中西医临床方面的沟通。伤寒论、金匮要略、温病条辨逐字逐句反复阅读，并且以自己的西医临床经验，进行中西医沟通。自己觉得还可以，洋洋自得。

中西医融合观

               我知道典型的热实结胸证与典型的急性腹膜炎是对应的，典型的阳明腑实证与典型的肠梗阻是对应的，余类推。有170多个证都能够在西医临床实践中找到相对应的病理状态。可能有一些小的出入。所以，我洋洋自得，因为我是第一个。

         我很自信。

中西医融合观

          你如果能够找出第二个170证态者，我自动退出论坛。《伤寒论现代解读》2003年已经出版、《金匮要略现代解读》即将出版，《温病条辨现代解读》正在撰写，《中西医融合观》、《中西医融合观续》、《中西医融合观之三   融合观》已经先后出版。如果你能够找到类同者，我退出。

中西医融合观

         第一本书《伤寒论现代解读》2003年已经出版、《中西医融合观》、《中西医融合观续》、《中西医融合观之三   融合观》已经先后出版，在这个基础上用了7年时间撰写《金匮要略现代解读》年内即将出版，《温病条辨现代解读》正在撰写中。如果你能够找到类同者，我退出。

       《伤寒论现代解读》从上世纪70年代开始写作，直到2003年出版，30年的时间。其中曲曲折折，一言难尽。

武极

我知道典型的热实结胸证与典型的急性腹膜炎是对应的，典型的阳明腑实证与典型的肠梗阻是对应的，余类推。有170多个证都能够在西医临床实践中找到相对应的病理状态。可能有一些小的出入。所以，我洋洋自得，因为我是第一个。

         我很自信。

你是抄书第一