《伤寒论.申景旺评》385、386条

中医小陈 · 发表于 2022-5-26 22:01:20

恶寒，脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。方一。[385]
甘草二两，炙附子一枚，生，去皮，破八片干姜一两半人参一两
右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。
评注：这条“恶寒，脉微而复利，利止，亡血也”；是一个比较轻的三阴合病。其中利止，是因为病人胃肠道中的水食殆尽了，人体津血之源已断；因为脉微，所以用通脉四逆加人参汤治疗、较四逆汤加人参疗效会更好！
霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。方二。[386]
五苓散方
猪苓去皮白术茯苓各十八铢桂枝半两，去皮泽泻一两六铢
右五味，为散，更治之。白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。
理中丸方下有作汤加减法。
人参干姜甘草炙白术各三两
右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服；腹中未热，益至三四丸。然不及汤，汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
评注：这条“霍乱，头痛发热，身疼痛”；即病人上吐下泻、头痛发热，身疼痛。“热多欲饮水者，五苓散主之”；如果发热、欲饮水，可用五苓散治疗。“寒多不用水者，理中丸主之”；如果怕冷、不想饮水，可以理中汤治疗。因为病人头痛发热、身疼痛是霍乱吐泻所致，所以在用五苓散与理中汤时，如果合桂枝汤进行治疗，预后可能更好！
理中丸方后的加减，都是些机械的药证加减，多数都没有意义！但是，理中丸的服用方法应该借鉴：“以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服；腹中未热，益至三四丸”；与桂枝汤一样，是古人从实践中总结出来的治疗急性病的方法！另外，现在中药的用量比较僵化！其实，中药也应该参考西医抗生素的应用方法，按病人的体重确定应用剂量，以提高临床的疗效！

中西医融合观 · 发表于 2022-5-27 06:06:32

385 恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。
388 吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足逆冷者，四逆汤主之。
389 既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
390 吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆汤加猪胆汁汤主之。
【解读】
剧烈的呕吐、腹泻使水、电解质突然大量丢失，迅速形成严重失盐、脱水，血容量迅速下降，内脏灌注不足、出现微循环衰竭而导致休克，因此出现“脉微”，“脉微欲绝”，“手足厥冷”等休克的典型临床表现，当血容量突然下降而达到十分严重状态时，由于消化道微血管血流灌注量极度下降导致消化液分泌停止，所以出现“利止亡血”“吐已下断”的临床表现。中医也认为这是“水谷津液俱竭，无有可吐而自己，无有可下而自断”，“无物可吐下”的结果，即“阴液内竭，阳亡于外”。
【药物药理研究】
参考概论三，回阳救逆法治疗“霍乱”的机理探讨。

中西医融合观 · 发表于 2022-5-27 06:07:05

386 霍乱，发热头痛，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
理中丸方
人参干姜甘草（炙）白术各三两
右四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服。腹中未热益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物以两数切，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。如脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术足前成四两半。腹中痛者，加人参足前成四两半。寒者，加干姜足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
【解读】
五苓散与理中丸都是治疗轻度霍乱病人，现代治疗霍乱病的原则也是补充生理盐水、维持血容量，防治休克，对于极轻的病人经口补充即可。五苓散与理中丸都是通过调整胃肠道功能达到治疗目的。中医认为：“理中者，理中焦”，故凡脾胃虚寒、中焦升降失调之证，无论外感内伤均可用之。中焦脾胃的功能与消化系统的功能一致，理中汤（丸）具有调节消化系统的运动、消化、吸收等功能。五苓散偏重于调节水、电解质紊乱。理中汤是一个基本方，在临床应用时要根据病情进行加减，《伤寒论》中提出8种加减方法只是举例而已，后代在理中汤的基础上衍变出许多有名的调节消化系统功能的方剂。

中西医融合观 · 发表于 2022-5-27 06:08:21

（三）《伤寒论》中回阳救逆法治疗霍乱的机理

“霍乱”为一种暴发性肠胃病，因骤然吐泻，顷刻间有挥霍撩乱之状，故名霍乱。根据其所述的症状及临床表现不仅包括由霍乱弧菌引起的真性霍乱，而且包括具有类似于霍乱临床表现的胃肠道疾病。
1、《伤寒论》中“霍乱”诊治条文
“辨霍乱病脉证并治篇”共10条，方剂6个，其中具有“回阳救逆”作用的方剂四逆汤类，是本篇的主要方剂，有关条文如下。
385条：恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。
388条：吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足逆冷者，四逆汤主之。
389条：既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
317条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不通者，通脉四逆汤主之。
370条：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
390条：吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
2、病理生理及病机
霍乱弧菌引起的呕吐腹泻是单纯分泌型腹泻的一个典型例子。霍乱弧菌所分泌的肠毒素（外毒素）能迅速与空肠上段细胞结合并进入细胞内，激活腺苷环化酶，使三磷酸腺苷（ATP)变成环磷酸腺苷（cAMP），大量环磷酸腺苷聚集在粘膜细胞内，发挥第二信使作用，刺激陷窝细胞分泌氯离子并可能分泌碳酸氢根离子，同时抑制绒毛细胞对氯和钠离子的吸收。由于肠粘膜分泌增强，吸收减少，因而大量肠液聚集在肠腔而形成剧烈水样腹泻。致病性大肠杆菌所分泌的另一种肠毒素也能引起霍乱样水泻，其机理可能与霍乱孤菌相似。进食被细菌（如葡萄球菌）污染的食品而引起的水样腹泻有证据提示也属于此种腹泻。
剧烈的呕吐腹泻使水电解质突然大量丢失，迅速形成严重失盐脱水，血容量迅速下降，内脏灌注不足出现微循环衰竭而导致休克，因此出现“脉微”，“脉微欲绝”，“手足厥冷”等冷休克的典型临床表现；317条370条，“里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”符合暖休克的临床表现；390条符合暖休克进展为冷休克的表现。当血容量突然下降而达到十分严重状态时，由于消化道微血管血流灌注量极度下降导致消化液分泌停止，所以出现“利止亡血”“吐已下断”的临床表现。中医也认为这是“水谷津液俱竭，无有可吐而自己，无有可下而自断”，“无物可吐下”的结果，即“阴液内竭，阳亡于外”。
3、药物药理研究
回阳救逆法迄今已成为中医救治各类休克的一个极为重要而有效的治法。
四逆汤有强心作用，明显增加离体兔心冠脉流量及心肌收缩振幅，而对心率影响不大；四逆汤有抗休克作用，对失血性休克具有明显的升压作用；对小肠缺血性休克有保护小肠、阻断致休克不可逆发展的肠道因素的形成作用。对垂体-肾上腺皮质系统功能有兴奋作用；有调整胃肠功能的作用，能够缓解平滑肌的痉挛，而有较强的镇痛作用，对腹泻、腹痛、胃痛都有效。四逆汤及人参四逆汤可改善微循环，使血液粘稠度降低，流变性增加，血流速度加快，血流量增加，从而使各脏器灌注情况改善。能改善单核-巨噬细胞系统吞噬活性，提高机体免疫力，这些都对其抗休克作用有重要意义。
人参能增加机体对非特异性刺激的适应能力，具有适应原样作用，对中枢神经系统的兴奋及抑制过程有调整作用，并有抗过敏性休克作用。参、附同用对加强四逆汤强心升压从而改善血液循环障碍及调整全身各种功能的作用十分显著，参附注射液对大肠杆菌内毒素所致的中毒性休克有一定的治疗效应。
心脉灵注射液（人参皂甙、猪胆汁、附子总碱、干姜挥发油、甘草次酸即通脉四逆加猪胆汁汤）动物试验有升压作用，对内毒素休克有明显的保护作用，能增强红细胞的静电斥力，减轻红细胞的聚集，改变血液的粘稠度，改善血流，增强组织的血流灌注量。猪胆汗有消炎抗过敏作用，胆酸有抗过敏性休克作用，对痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌有抑制作用，大剂量胆酸钠对离体肠管有抑制作用。胆汁或胆盐口服后可增强胆汁分泌，使脂肪容易消化；能扩张血管，增强肠血液循环。通脉四逆汤加猪胆汁汤（人参、甘草、干姜、附子、猪胆汁）的抗休克作用，调整胃肠功能的作用，比四逆汤更加强大，而且具有明显的抗菌作用。
综上所述，四逆汤、人参四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤对于因剧烈呕吐腹泻而引起的轻重程度不同的失盐失水性休克有治疗作用。

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