《伤寒论.申景旺评》213、214条

中医小陈

    阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服，谵语止者，更莫复服。五。用前第二方。[213]

    评按：这类句子，多与王叔和有关。“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬”；阳明病多汗时，应用白虎汤治疗；胃中燥、大便硬，但不到潮热或手足心出汗时，可用大柴胡汤治疗；而“硬则谵语，小承气汤主之”；谵语是因为邪热损伤了人体的津血，大脑供血不足所致，并非是大便硬引起了谵语！“若一服，谵语止者，更莫复服“；这条明显就是将小承气汤的功效搞错了！

    阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。六。用前第二方。[214]

    评按：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”；阳明病，虽然谵语，发潮热，但脉滑而疾，说明人体津液尚可，用大柴胡汤治疗较小承气汤更好。“因与承气汤一升，腹中转气者”，说明有燥屎，因为小承气汤泻下力较小，所以需要“更服一升”； “若不转气者”，说明没有燥屎，因此就“勿更与之”。“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也”；这似乎是王叔和或他人所赘。

    其实，阳明病在大便硬时，可根据具体症状选用小柴胡加芒硝汤、大柴胡汤，或合用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，都较单纯用承气汤类方治疗，预后要好！

中医小陈

《伤寒杂病论》――第二百一十三条 原文：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之；若一服谵语止者，更莫复服。
释义：（陽明病多汗伤津致便硬谵语的证治。）      
陽明病，因病人出汗太多，以致津液外泄，肠中的津液减少而干燥，大便必定结硬，大便硬则会发生谵语，可用小承气汤主治。假使一服后谵语停止，就不要再服。      
陽明病，里热本已炽盛，热蒸津液外泄则汗多，汗多则体内的津液消耗愈多，肠内的津液减少，则大便干燥结硬，硬便阻结，则秽浊之气上攻，心神被扰，就会发生谵语。这种谵语是因硬便所致，所以治宜下法。不过，燥结的程度尚不太甚，因而不宜峻攻的大承气汤，只须小承气汤和其胃气。至于若一服谵语止者，更莫复服的医嘱，也不可忽视，这是告诫凡用攻邪之剂，都应该注意中病即止，即使是小承气汤也是如此。  　　
陽明病里热亢盛，蒸迫津液外泄，所以其人多汗。汗出太多，更伤胃中津液，而致胃肠干燥，肠胃津少而失润，大便必干硬难下；浊热之气，逆而上行，扰乱心神，导致谵语。此为陽明病的一般发展规律，即由热成燥，由燥成实。由于本证属燥热初结，只见大便硬、谵语等证，所以不用大承气汤，而以小承气汤泻下硬屎为治。服小承气汤后，若谵语得止，必是硬屎已下，浊热已去，腑气已通，燥结解除，则可停药观察，故曰“更莫复服”。此也是强调得效即止，以免过剂伤正，防止另生他变。
己亥年八月初八
《伤寒杂病论》――第二百一十四条 原文：陽明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
注：①脉滑而疾：脉象圆滑流利，如珠走盘，应指快速，一息七八至。 　　
②转气：又称转矢气，即肠腑有气从肛门排出。 　　
③微涩：微弱无力，往来蹇涩，不流利。
释义：（陽明病谵语，是胃中浊热上扰心神所致；潮热，为陽明胃家实的典型发热，见此二证，说明陽明腑实轻证的治法及禁忌。） 　　
陽明腑实已成，似可投大承气汤攻下，然必脉证合参，方可断之。如果脉见沉迟或沉实有力的，是燥屎内结已深，邪气壅盛，气血受阻，脉道不利的反映，当属大承气汤峻下之证。若见脉滑而疾数，说明陽热虽盛，但燥实结聚未甚，尚未完全敛结成实。此时虽见潮热谵语，亦不能用大承气汤峻下，而当以小承气汤和下为宜。小承气汤泻热通腑，行气消滞，但得腑气一通，则燥热可消，潮热谵语随之而去。 　　
因脉“滑”为流利不定之象，而“疾”则至数过快，可能伏有里虚之机。所以，使用小承气汤也需谨慎小心，可先暂予小承气汤一升，作为试探，以观察药后反映。若腹中转矢气者，是因药物作用于肠腑之燥结，推动浊气下趋，所谓“屎未动而气先行”。由此可推测出肠腑之燥结已经形成，可以继续使用小承气汤原方，以通为度。若不转矢气者，是肠腑中并无燥屎阻结，浊热之气不甚，而多为大便初硬后溏，故不可再用小承气汤泻下。 　　
若服用小承气汤后，第二天又不大便，脉由滑疾转变为微涩，则里虚之象毕现。因微主气虚，涩为血少。脉证合参，实为正虚邪实。盖肠腑中有燥屎阻结，邪热壅实，必须尽快攻下，而患者正虚血少，陰津匮乏，有无力承受攻下。若强行攻下，则津气下脱，陰陽离决，立时殒命。补则反助病邪，壅滞气机，肠腑不通，亦是促死。病重势急，攻补两难，甚为棘手，故曰“难治”。
己亥年八月初九

中西医融合观

      213  阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
【解读】
       现代医学认为：发热时消化液分泌减少，各种消化酶活性降低，因而产生食欲减退，口腔黏膜干燥、腹胀、便秘等床表现。这些可能与交感神经兴奋副交感神经抑制以及大量出汗有关。发热使神经系统兴奋性增高，特别是高热时病人可出现烦躁、谵妄、幻觉，有些病人出现头痛（机制不请）。在小儿高热容易引起抽搐（热惊厥），这可能与小儿中枢神经系统尚未成熟有关。有些高热病人中枢神经系统处于抑制状态，表现为淡漠、嗜睡状态。发热时由于血温升高，刺激呼吸中枢引起呼吸加快，刺激心脏窦房结引起心率加快，体温每升高一度，心率大约增加18次/分。以上表现都是发热本身所引起的，当合并其它病理过程时，还会出现更复杂的临床表现。本条因为发热、汗多引起大便干燥与谵语为特点的病变，可以认为是发热本身所引起的病理变化，是最轻微的阳明病腑实证，所以用小承气汤治疗。如果没有大便干燥，可能就是白虎汤类的适应症。
     214   阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微濇者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
【词解】
脉滑而疾：脉象圆滑流利，应是快速。疾脉就是140~180次/分，脉律规则，提示心脏有器质性病变。
脉反微涩：反而出现微弱无力，涩而不流利的脉象。涩脉脉象往来艰难，反映两方面情况：一是血液粘滞，气滞血瘀；二是津液亏少，血液浓缩。第一种情况发展下去就是弥漫性血管内凝血；第二种情况见于严重脱水，发展下去就是低容量休克。这两种情况都是由多器官功能障碍向衰竭发展的关键环节。

【解读】

阳明病，谵语、发潮热、脉滑、大便燥结这是大承气汤的适应症，但是本条脉象有虚的表现，出现疾脉，表现为脉搏极其快速，说明心脏的功能受到影响即有里虚的表现，这种情况下不应当应用大承气汤。先用小承气汤作试验性治疗，服药后如果放屁，再服一次；如果不放屁，不可再服药。如果次日又不大便，脉反微涩，里虚的诊断可成立，这是承气汤的禁忌症。《温病条辨》中的新加黄龙汤类可供参考。

放屁与不放屁是外科衡量肠麻痹、肠梗阻的重要依据。服小承气汤后不放屁，说明肠蠕动没有恢复，肠麻痹、肠梗阻没有解除，与涩脉并见，说明已经发生了休克等危重病象，所以这是承气汤的禁忌症。

外科医生、麻醉科医生，手术后第一天查房先问放屁了没有？病人三天不放屁，医生就慌了！放了屁，医生就放心了。

中西医融合观

         
外科医生、麻醉科医生，手术后第一天查房先问放屁了没有？病人三天不放屁，医生就慌了！放了屁，医生就放心了。