《伤寒论.申景旺评》151、152条

中医小陈

    脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。[151]
    评注：“脉浮而紧”，应是太阳伤寒；“而复下之”，复有两义，一是反而下之，一是反复下之；“紧反入里，则作痞”；就是脉象变沉紧，成为痞证了；“按之自濡，但气痞耳”；就是按之柔软、无物，所以称之为气痞；其实，称为热痞更合适。但太阳伤寒误下，症状应该更加复杂，不仅是一个痞证而已，而且邪热也不会因下之而消失！
    这条不是错简，就是王叔和即兴所为。
    太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。方十六。[152]
    芫花熬 甘遂 大戟
    右三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。
    评注：这条可能是王叔和加工了。因为“下利，呕逆，表解者，乃可攻之”；没有什么意义。原文可能为：太阳中风，“其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”；
    外证是头痛，漐漐汗出，发作有时；里证是心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，应该是个悬饮证，用十枣汤治疗，也是治标之剂，所以就有了“得快下利后，糜粥自养”的说法。

中西医融合观

      151    脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。
【词解】
         紧反入里：指原来的浮紧脉象变得相对沉紧，用脉的变化说明表邪因误下而陷入里。
         痞：症候名。闭塞不通的意思。
         气痞：气滞闭塞不通的意思。
154    心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
         大黄二两   黄连一两
         右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
【词解】
濡：柔软。按之濡，是指用手按压腹部时，腹部呈现柔软状态，没有腹肌紧张和抵抗感。
麻沸汤：即刚刚烧开的沸水。水沸时，水面上气泡密密麻麻浮动，故名。
渍：浸、泡之义。
须臾：很短的时间。
【解读】
心下痞：孙固祖在《75例心下痞胃镜分析》一文中，75例心下痞中73例为胃炎，由此推论，心下痞多由胃部炎症引起，其中以浅表性胃炎居多。心下痞偏寒者，多为局部贫血，缺血，微循环障碍的慢性炎症；偏热者为组织充血、水肿、局部代谢增强的急性炎症，或慢性炎症的急性发作。日本学者的研究认为：心下痞硬与消化系统症状有明显的相关关系；心下痞硬的发生与交感神经功能有关。以上科学实验结论可供参考，心下痞是病人的一种感觉，感觉到胃脘部痞塞不通、满闷不适，可能有形态学变化，也可能没有形态学变化，而只是消化道的功能性变化。149条“但满而不痛”，本条“心下痞，按之濡”是痞证的特点，是与热实结胸证的鉴别要点。
现代研究：大黄黄连泻心汤是一个治疗急性消化道感染的有效方剂，已被现代医学所承认。
（1） 抗菌作用：能明显抑制金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、痢疾杆菌、大肠杆菌及变形杆菌等；
（2） 导泻作用；
（3） 抗消化性溃疡作用；
（4） 增强机体免疫功能；
（5） 解热作用；
（6） 镇静抗惊厥作用；
（7） 抗血小板聚集作用；
（8） 抗凝血作用；
（9） 抗缺氧作用。

中西医融合观

152    太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛、心下痞鞕满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
          芫花熬     甘遂      大戟
         右三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱，羸人服半钱。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱；得快下利后，糜粥自养。
【解读】   
中医认为，本条是在太阳中风的病程中续发水邪凝结，水饮结聚于胁下，外有表邪、里有水饮，表里同病。在这种情况下必须先解表，表证解除之后才能用攻下法，“表解里未和”的临床表现是“其人漐漐汗出，发作有时，头痛、心下痞鞕满、引胁下痛、干呕、短气 、汗出不恶寒”，这一组临床表现是悬饮证。悬饮证与大结胸证、痞证相似，应当鉴别。大结胸证为水热互结于胸膈，其临床表现为心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬痛，手不可近，伴潮热、烦渴、舌苔黄燥等热象；痞证为寒热互结，阻塞于中焦，其临床表现以心下痞，按之柔软为特点；悬饮证为水邪结聚于胸胁之间，其临床表现不仅有心下痞硬满，更有转侧动身、或咳嗽、呼吸、说话等都可以牵引胸胁疼痛，即文中所谓“引胁下痛”，此为悬饮证的辨证要点。同时伴有头痛、呕逆、咳嗽等症。
十枣汤现代用来治疗胸腔积液、腹腔积液、肾性水肿等第三间隙积液。药理实验证明芫花、甘遂、大戟均有不同程度的导泻作用，芫花的芫花黄碱素，甘遂、大戟所含的大戟乳脂等有效成分对肠黏膜有强烈的刺激，引起炎症性的充血，使肠蠕动增加，造成严重的腹泻。动物药理实验证实，此类药物的有效成分难溶于水，所以不入汤剂而采用药末冲服的方法。用大枣，中医认为是为了减轻副作用。大枣含枣酸及大量环磷酸腺苷（CAMP）样活性物质，具有解痉、镇静、健胃、利尿、旺盛血行，缓痛等作用。每100g可食部分含糖61.6g，钾524mg。15枚大枣大约100克，可食部分大约为80克，可补充钾约300mg~400mg，另含钙、镁等。不仅补充了部分能量，且补充一定量的钾、钙、镁。十枣汤引起严重的腹泻，剧烈的腹泻引起机体水、电解质紊乱以钾盐损失为主，所以重用大枣可以减轻芫花、甘遂、大戟的副作用。
悬饮证与大结胸证、痞证都与水、电解质紊乱有关，痞证下利为炎症渗出物在肠道内形成并排出体外；大结胸证为化脓性渗出物聚集在腹腔并有胸腔反应性渗出；悬饮证则为炎症渗出液（非脓性）或漏出液聚积于胸腹腔，悬饮证的热象不明显。五苓散证也与第三间隙积液有关，它更偏重于程度较轻的漏出液及水肿。还要根据病人的全身情况、病情的缓急、积液量的多少等，分别选用五苓散或者十枣汤。