《伤寒论.申景旺评》140、141条

中医小陈

    太阳病，下之，其脉促，一作纵。不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。[140]
    评按：这条纯粹就是以脉推证，歧义太多，不作评论。
    书中在几个或十几个条文后，总会出现一些症状少、以脉推证或重复、总结性的，而且多言过其实、甚至错误的条文；应该都是王叔和即兴发挥或总结的条文，但也不能排除有些与晋唐时的传抄者或林亿辈有关。
    病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者,与五苓散。寒实结胸，无热证者,与三物小陷胸汤。用前第六方。白散亦可服。一云与三物小白散 。七  [141]
    文蛤散方��
    文蛤五两��
    右一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。��
    五苓散方��
    猪苓十八铢，去黑皮 白术十八铢 泽泻一两六铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮
    右五味为散，更于臼中杵之。白饮和方寸匕服之，日三服，多饮暖水，汗出愈。��
    白散方��
    桔梗三分 巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂 贝母三分��
    右三味为散，内巴豆，更于臼中杵之。以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热，皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。
    评注：这条明显是将两段被错简到一起来。第一段：“病在阳,应以汗解之”；这个阳是指表热证，即太阳病伤寒；“反以冷水潠之，若灌之”；潠，用水喷；灌，用水浇灌。即用冷水喷或用冷水浇灌人体；“其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散”；其热被劫,这是古人的认识，其实是因为冷水的刺激作用导致皮肤毛孔收缩，将邪热封闭在人体内了，因此病人更加烦燥了，皮肤上也出现了鸡皮疙瘩；嗓子虽干、但不想喝水，用文蛤散治疗明显是错误的，应该是《金匱要略》中的文蛤汤即：麻杏甘石汤加文蛤、生姜大枣。“若不差者,与五苓散”；这明显有问题，应该是王叔和或传抄者所附。
    第二段：“寒实结胸，无热证者,与三物小陷胸汤，白散亦可服。一云与三物小白散”；寒实结胸应该是胸痹证；三物小陷胸汤，应该就是小陷胸汤了。白散，又名三物小白散，也是个泻下剂。但是，两种治疗方法都有问题！
    最后有“身热，皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法”；是说身体发热，皮肤上起的鸡皮疙瘩不消散，想取衣服向自己身上盖，这时如果再用水喷或用冷水浇灌，身上的邪热则更不会散，应发汗而不发汗，邪热内郁就会烦热。假使汗出以后，腹中痛，加芍药三两如上法，没有道理！白散方：桔梗三分 巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂 贝母三分；右三味为散，内巴豆，更于臼中杵之。服用方法是：“以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯”；这里的膈上与膈下，可能是指胃与肠。“利过不止，进冷粥一杯”；明显是针对巴豆而言。

中西医融合观

         141  病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散；
         
         141    病发于阳，应以汗解之；反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散；寒实结胸者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

文蛤散方：

文蛤五两

右一味为散，以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。

五苓散方

猪苓去黑皮，十八铢  泽泻一两六铢  白术十八铢  茯苓十八铢  桂枝去皮，半两

右五味为散，更于臼中杵之，白饮和方寸匕服之，日三服；多饮暖水，汗出愈。

白散方：

桔梗三分  巴豆去皮心，熬黑，研如脂，一分  贝母三分

右三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水潠之，洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

【词解】

潠：喷出的意思。“以冷水潠之”即含水喷洒病人的体表，这是古代退热的一种方法。

灌之：用冷水洗身，也是古代退热的一种方法。

弥更益烦：弥、更、益三字意义相同，都是“更加”的意思。烦者，热也，即发热比前更重。

肉上粟起：皮肤上泛起粟粒状的“鸡皮疙瘩”。西医皮肤科称为红色粟粒疹，夏季高温天气时用冷水擦身，汗孔收缩而引起，改用温水洗澡即可痊愈。发热病人用冷水擦洗喷淋也会引起红色粟粒疹，这时汗孔闭塞，汗出不来，所以体温反会升高。

【解读】      

本条分别论述了寒实结胸证、热实结胸证与文蛤散证、五苓散证，体现出水邪有表里寒热的不同。文蛤散证为热与水结在表，五苓散证为水在里，寒实结胸证是寒与水结于胸中，热实结胸证是水热互结于心下、胸胁。五苓散的适应症是水、电解质紊乱引起的漏出液，大陷胸汤的适应症是炎性渗出液。寒实结胸证的“寒”是与热实结胸证的“热”相对而言的，寒实结胸证是以热实结胸证为参考物的，寒实结胸证也会有热象，只是比热实结胸证轻而已。现代用巴豆治疗许多急腹症如肠梗阻、急性梗阻性化脓性胆管炎，用白散治疗肺痈等，这些都是具有热性的疾病，所以，寒实结胸证是以热实结胸证为参考物的，寒实结胸证的热象只是比热实结胸证轻而已，寒实结胸证应以慢性炎性渗出液为重点。

中、西医的理论构架不同，中医的水邪有表里寒热的不同；西医的水、电解质紊乱其理论构架也有好几种，其原因就是就是采用了不同的参考系。阴阳、表里、虚实、寒热都是具有相对意义的概念，典型的阴与典型的阳是对立的、完全不同的、分界清楚的，它们有一个共同的参考系；但是阴阳又是相互联系的，有许多中间状态，使阴阳呈现连续性；阴阳又可以相互作为参考系，在阴阳连续性的任何一个阶段，再分为阴阳。表里、虚实、寒热也是这样。

三味白散复方药理研究尚未见报告，从单味药的药理研究看，巴豆油对口腔、胃肠黏膜有刺激作用，并有催吐作用；能够增加肠黏膜的分泌，促进肠蠕动，服用半小时至三小时内即可产生剧烈腹泻，还有抑菌作用。桔梗皂甙能刺激胃黏膜，反射性的引起支气管黏膜分泌增加，痰液稀释而起祛痰作用。桔梗皂甙还有明显的抗炎及镇静、镇痛、解热作用。川贝母具有镇咳、祛痰、降压、解痉等作用。

寒实结胸三味白散证其症不一定“寒”，其病位也不一定在“胸”，为什么称为寒实结胸？可能在汉朝以前胸腔积液病人比较多、较严重。这与疾病谱的变化有关，完全符合寒实结胸证临床表现的疾病已经不存在或者很少了；随着时代的进步出现了新的疾病，或者原来发病率低的疾病没有被认识，随着时代的进步发病率或确诊率升高了，其中某些些疾病可能是三味白散的适应症。另外，一个方剂可以有几个方面的作用，可以治疗病理状态不同的几个证，所以“方”与“证”不一定完全统一；同一个“证”也可以用不同的方剂治疗，同时取得疗效。西医也是这样，例如青霉素可以治疗化脓性扁桃体炎、猩红热、急性肾小球肾炎、疖痈、脓肿等多种感染性疾病；而不同类型的肺炎需要不同的抗菌素。“方”与“证”的关系比抗菌素与感染病的关系要复杂的多，因为一味中药的化学成分可能有十几种、几十种甚至上百种，一个复方的化学成分就更加复杂，经过几千年的临床实践，反复验证和总结，中医才掌握了某一个方剂可以治疗某一组症状（证），并上升为理论成为一个理论体系。这是一个未经自然科学、分析方法验证的理论体系，但是它是在几千年的临床实践中，不断总结、反复验证并在中国古代哲学思想指导下形成的理论体系。中医的理论体系与西医相比，中医理论体系的或然性更高必然性较低，表现在“方”与“证”的关系上，没有西医那么清晰、单纯，必然性高。所以“方”与“证”的关系比抗菌素与感染病的关系要复杂的多，其或然性更高。

文蛤：即海蛤的壳。其味咸寒，具有治疗浮肿，利膀胱、利小便的功能。海蛤壳的化学成分含有碳酸钙、壳角质等，其所含的元素种类非常丰富，含有有机钙、有机锶、可溶性铝，还含常量元素钠、钾、镁、磷及多种固体氧化物，微量元素铁、锌、铜、錳、鈷、镍等。“意欲饮水，反不渴者，服文蛤散”，欲饮水，反不渴说明机体处于低血容量、低血钠状态，文蛤中含有种类非常丰富的各种元素，可以提高血液的渗透压，纠正低血容量、低血钠状态，起到利小便、治疗浮肿的作用。