从天王补心丹与归脾丸治心慌心悸之异同说起

萧铁

引言

上周末我在豆瓣中医小组建议一网友试用中成药天王补心丹治困扰他超过半年的心慌症状。两天后他回帖说这药有效。这是我第二个用天王补心丹治心悸的“网上医案”。之前的一个是个女患者，自言经常心悸，她婆婆教她吃了几个月归脾丸不效。跟最近这男患者一样，几乎买来吃的第一天就见效，且我从与他们的通信中都感受到强烈的如释重负感，也让我为他们高兴的同时颇有小小的成就感。

恰好这几天与同门交流对归脾丸的认识，把此两方放在一起对看，自认有些之前未曾注意到的细节/感悟值得与大家分享。下面先检视此两方用药的差异，在此实事的基础上，笔者先论证心悸或心慌应是实体心病之征候，然后以辨证逻辑的形式来表达两者治心慌心悸之差异。作为此文总结，笔者进一步讨论上述认识给中医理论带来的三个启示：
　– 概念定义模糊是导致辨证不清的原因之一
　– 形而上思维模式的局限性
　– 中药教学的先后次序问题

萧铁

心悸或心慌应是实体心病之征候

天王补心丹与归脾汤两方分别出自明代御医薛己的《校注妇人良方》和《正体类要》（虽然相同的方名在宋代的医书已有出现），按【中医世家】引述，补心丹主治“治心肾不足，阴亏血少。失眠、心悸、梦遗、健忘”，归脾汤则是“治心脾两虚，气血不足，心悸健忘，失眠多梦，发热，体倦食少，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱；以及脾不统血所致便血，妇女月经超前，量多色淡，或淋漓不止者”。

两方所主治的征候都有心悸，辨证属心脾两虚或心血虚之证。但归脾汤有另一适应证 一 “脾不统血”，即各种出血证。既然两方都可治心悸，为什么女患者服归脾汤几个月不效但服补心丹却立马见效？

答案肯定藏于两方用药的不同，故先把两方的用药列出：
# 归脾汤 （《正体类要》）
　白术 当归 白茯苓 黄芪(炒) 龙眼肉 远志 酸枣仁(炒) 木香 甘草(炙) 人参
# 天王补心丹 （《校注妇人良方》）
　人参 茯苓 玄参 丹参 桔梗 远志 当归(酒浸) 五味子 麦门冬 天门冬 柏子仁 酸枣仁(炒) 生地黄

归脾汤由补气理气药和安神药组成，补血药只有当归一味。补心丹则除了补气药、安神药和补血药外，还有活血药（玄参、丹参）。很明显，如果病家服归脾丸不效而补心丹有效，这有效成分应该是来自丹参和玄参二药。这两药按现今中药分类分属活血药和凉血药，尤其是丹参，广泛用于治实体心病。下面抄一段中药学教材里对丹参的现代研究：

【药理作用】能扩张冠脉，增加冠脉血流量，改善心肌缺血，促进心肌缺血或损伤的恢复，缩小心肌梗死范围；能提高耐缺氧能力，对缺氧心肌有保护作用；能改善微循环，促进血液流速；能扩张血管，降低血压。能改善血液流变性，降低血液粘度，抑制血小板和凝血功能，激活纤溶，对抗血栓形成；能保护红细胞膜。能调节血脂，抑制动脉粥样硬化斑块的形成。

这与对川芎的描述相似。目前，丹参有很多制剂直接用于与心脑血管病，更说明此药跟治实体心病的密切关系。

总之，从医案到方剂用药都说明，心慌/悸实际上应视为实体心病之征候，从而与健忘失眠等其他广义心病之征候区隔开来。

萧铁

回顾医案以推导辨证逻辑

但是，从我的第一个网上病案似说明，归脾丸不能治心悸心慌。然而，众多文献上确又提到归脾丸可治惊悸，怎么解释这中间的矛盾呢？

我想起在讨论归脾汤时，同门苏方达兄找出老师赵洪钧对归脾汤的讲解，其中提到此方最初是用于跌打止血（正体者，跌打也）。实际上，归脾汤的方名本身也提示，它对应的原是“脾不统血”证，即出血证，这解释了为什么此方没有活血药，因为它正是要用来止血的！而大出血如果不止住可以致死，心慌心悸正是往这方向变化（下一步就是休克）的正常反应。这让我想起第一个女病人是产后出现心悸，据她自述，服归脾丸初时是有些效用的。

因此，心悸心慌是实体心病在人的精神意识上的表现，但这只是表象，须进一步查看此表象背后的成因。如果根源是因为有出血状况（除容易观察到的外出血外，还应注意有无肠胃等内出血），此时应用归脾丸（而不是补心丹）；否则应用补心丹。由此甚或可进一步推论，归脾汤如果是用于心脾两虚证而病家无出血问题，不妨考虑加活血药（不一定要丹参）。

基于以上分析，上面的讨论/结论可用征候–证名–方剂对应的辨证逻辑形式表述为：
　o 心慌心悸/有出血 – 脾不统血 – 归脾丸
　o 心慌心悸/无出血 – 心血虚　 – 补心丹
　o 身心疲累 　　　 – 心脾两虚 – 归脾汤 [+活血药]
这样，不仅逻辑上清晰，也与医案、文献，特别是现代生理药理常识，都没有矛盾。

萧铁

对中医理论如何与现代接轨的启示

前面的讨论对中医理论如何与现代接轨有什么启示？笔者想指出三点：一是对辨证学说的启示；二是形而上思维的局限性；三是中药教学的内在逻辑问题。

概念定义模糊是导致辨证不清的原因之一

“辨证施治”已确立为中医最核心的两个理念之一（另一个是“扶正祛邪”），但好像没有人探讨过为什么需要辨及如何辨，结果是虽然大家都讲辨证，往往同一个病案不同医生常有不同的辨证结果。虽然有“同病异治”之说为此解围，但也不可能全都对，而辨对与否，最后只能看服药的结果，其实还没有走出“试错”的路子。

概念定义不清，至少是需要“辨”的原因之一。譬如中医对五脏的生理理解，就有广义和狭义之分。狭义的心肺肾，中医的认识与现代生理常识其实相差不大，肝、尤其是脾就较差。但中医论脏腑常从广义（加了许多功能）出发，譬如心，有时是实体（即心脏）的心，但更多时是指心神的心（，所以补心变成安神）。本文明确提出：心悸/心慌应是实体心病之征候，应与指精神意识之征候区分。古藉则基本上不会分，譬如《滇南本草》讲丹参的功效：“补心定志，安神宁心。治健忘怔忡，惊悸不寐”。明显没有区分实体的心和广义的心。

本来是很简单的东西，因为没有一开始就讲清楚，结果就是低级错误不断重复。这种“辨”的需要其实是自己造成的。

萧铁

形而上思维模式的局限性

传统思维模式一句话概括，就是“形而上者谓之道，形而下者谓之器”。形而上，即从事象中抽象出原理，本质上是个提取关键共性的过程。在这过程中，特殊性不可避免地被扬弃或压抑。当形而下，即把原理运用到个案时，需要把原来的被扬弃压抑的特殊性“补回去”，但这个机制在传统思维中似没有得到很好的解决。

在这个例子中，我们看到，心慌心悸有不同成因，当只讲这表象时，成因的特殊性容易被遗忘；当将实体心的功能并入广义的心时，它们之间原有的界线又进一步模糊了。如果这中间的逻辑没讲清楚，就会出现辨证出多种证名，其中一些实际上没有辨对。

这并不是个别案例，笔者之前曾评论过国医大师熊继柏治大头瘟的经历也是如此。这个问题比定义不清更难解决，因为它已经不单纯是如何辨的问题，而是需要在形而下的过程中从机制着手去照顾个案的特殊性。中医的对应方加减是机制之一，但熊的大头瘟案例说明有些治专病的专药并没有成为机制的一部分，结果同样的试错还将不断在另外的医家身上重演。

萧铁

中药教学的先后次序问题

现在教科书里中医方剂药物的分类虽然问题不大，但作为课程学习时的先后次序安排却很糟，其实更像是根本没有想过，关键是所谓“缺乏有机联系”，以至于现行的方剂药物课本，更像是字典一样的工具书，而不是一个能提供系统学习的教本。

譬如气血是根本，应该先讲气药血药；然后下面再细分成补气理气药和补血理血药。这样，一开始就把六君子汤和四物汤作为最核心的方剂和相关药物讲清讲透，学习重点很自然地围绕虚–补即扶正作为核心展开。我曾把这想法与李榆军老师交流过，他说以前有些医书就是按气药血药这个分类开始讲的。

总而言之，中医药的现代化，必然归结到传统思维及建基其上的方法学如何与现代科学接轨。看目前中医界的现状，任重道远也。

中西医融合观

       归脾丸，其主要作用是治疗脾气虚，脾为后天之本，脾不统血的本质是后天不足引起的全身气虚。气为血之帅，气虚，不能统摄血与经脉之内。气虚表现在心，则心气虚，……。
       天王补心丹,主治阴虚血少，神志不安证。其本质是阴虚阳亢。其伴随症状都具有阳亢、虚热之象。

        中医的概念，是清清楚楚的，二者的区别也是清清楚楚的。作者浑浑噩噩，稀里糊涂。
        二者的本质、背景、伴随症状不同，请你自己好好学习之，不要不懂装懂！

中西医融合观

       某些心悸、心慌的病人，即时做心电图，正常！！自主神经功能紊乱引起的感觉。作者不懂西医。

中西医融合观

欢迎先生对中医质疑。

萧铁

中西医融合观 发表于 2021-10-25 08:21
某些心悸、心慌的病人，即时做心电图，正常！！自主神经功能紊乱引起的感觉。作者不懂西医。

Well，这与我指出的心慌心悸是实体心病在精神意识上的反映的观点并不矛盾。即是：心慌心悸可以是因出血、血管堵塞，或自主神经功能紊乱所致（这最后一点是吸收了先生的补充）。毕竟，心的跳动实际上也受神经控制，控制/感觉回路系统出了问题也是产生心慌心悸的原因之一。

关键点是中医的心含实体的心和指精神意识的广义的心，形而上以后把这两个心之义混在一起，形而下时有需要把特殊性“补回去”。