48 二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明。续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆;如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之;若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉濇故知也。 【词解】 二阳并病:这里指太阳病未解而又出现了阳明病的表现。但是本条没有阳明病腑实证及阳明病经证的表现,所以这里的阳明病是指“里证”,包括阳明病、少阳病、气分证,是阳明病概念的扩大化(泛化)。 面色缘缘正赤:缘缘是连续不断的意思。面色缘缘正赤,就是面部出现的红色是一块接着一块,连续不断。 怫郁:为双音同义词,还是郁遏、抑郁的意思。 解之熏之:解之,指发汗解表;熏之,指用药物熏蒸取汗。都是发汗的方法。 但坐:有两种解释,一是“其人短气但坐,以汗出不彻故也”解释为:病人呼吸困难只能坐不能平卧;二是“其人短气,但坐以汗出不彻故也,”解释为:病人呼吸困难的原因归咎于发汗不彻底。后者比较勉强。 【语释与解读】 在太阳病没有痊愈的时候,阳明病又起,即在感冒还没有痊愈时又出现了其它里证,如阳明病、少阳病、气分证(各器官系统感染的表现)。在太阳病初期的时候,就用了发汗的方法,但是汗未出透,因而病邪内传,转属阳明病,此时的临床表现是,发热、微微汗出、不恶寒。在这两种情况下,如果太阳病证没有完全消失,不可用下法,但阳明病证(里证)已经出现,又不能用强发汗剂,只可少少发汗。如果先用下法,就会表邪内陷,造成结胸、痞利等许多变证。 第三种情况是,如果病人颜面出现连绵不断的红色,这就是表证未解的标志,是阳气怫郁在表的表现,应当使用解表的方法或者以药熏蒸取汗的方法治疗。如果发汗还不彻底,或者发汗很少微不足道,病人烦躁不安,不知何处疼痛,忽觉在腹中,忽觉在四肢,按压的时候没有压痛,也触摸不到什么东西,病人呼吸短促,只能坐不能平卧,这是发汗不彻的缘故,再发汗就可以痊愈。为什么会知道是发汗不彻的缘故呢?因为脉象涩而不畅,所以知道是汗出不彻。这一段描述与受到寒冷刺激、感冒等引起的过敏性寻麻疹、过敏性哮喘、过敏性腹痛的临床表现一致,麻黄汤、大青龙汤、麻黄汤桂枝汤各半汤等都可选用。用蒸汽浴(熏之)或者用棉被保暖都可以治疗过敏性寻麻疹等。 中医的表证包括上呼吸道感染和免疫功能异常的皮肤病,所以解表方剂与解热镇痛剂大不一样,解表剂不仅具有发汗、解热、镇痛作用,而且还能治疗免疫功能异常的皮肤病,而西医的解热镇痛剂只具有发汗、解热、镇痛作用。对于中医的“表”应当深入研究。
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