【焦树德.方剂心得十讲】栝蒌薤白白酒汤

中医小陈

  1.栝蒌薤白白酒汤《金匮要略》
  提要：栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤；比较栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸
  枯楼实（原方写为“栝蒌”，后同)30～40g（原一枚)捣碎薤白9~15g(原半斤）白酒500~一700ml（原七升)
  方中白酒，近人多用米醋或黄（米）酒。古白酒力薄，故用量可大，今醋、酒浓厚，用量须减。
  原方的煎服法是把以上三味，一同煮取约400ml，分为两次服用。但现在一般都是用水煎前两味，取药汁约300ml，分两次服，每次服用时，再兑入米醋（据考证，古之白酒，即今之米醋)20~30ml(有的人则用黄酒。我在临床上，二者都用过，但用醋效果较优)。
  此方为《金匮要略》胸痹心痛短气篇的第一张药方，主治胸痹，症见喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小'紧数（即“阳微阴弦”之意）者。以本方为主随证加减，治疗胸痹、心痛,确有良效。故自汉至今，栝蒌薤白剂已成为治疗胸痹的著名方剂。
  胸痹病的主要病机为上焦阳虚，阴气上逆。正如张仲景所说:“脉当取太过不及。阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”此方以栝蒌宽胸降气、消痰开结为主药;薤白味辛苦性温滑而能通痹著之气滞为辅药;白酒味辛性温，宣发助阳，通行营卫为佐药。三药合用，能助胸中阳气，开上焦痹滞，使胸中阳气布达而胸中大气一转，浊阴之气下降，阳盛痹通诸症自然皆除。（醋:味酸苦，性温，能破结气痰瘀，治心腹疼痛。
  本方加半夏10～12g，名栝蒌薤白半夏汤，主治胸痹病兼见不得卧、心痛彻背、舌苔白厚或白厚腻、关脉弦滑等症者。此为痰浊盛，故加半夏以除痰。
  本方去白酒加枳实、厚朴、桂枝，名枳实薤白桂枝汤，主治胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。此为客气留结在胸中，不只上焦阳虚，而中焦之阳亦虚，故阴邪得以留踞，上逆动膈而为胸满、胁下逆抢心。故于栝蒌薤白剂中加枳实除痞气，厚朴开气结，桂枝行阳气兼能疏肝，不但胸阳得畅,而中焦亦调，故病自痊愈。《金匮要略》条文还指出胸痹者“人参汤（人参、甘草、干姜、白术各等分）亦主之”。人参汤即理中汤之大意，对兼见中焦阳虚证者，可用之。总之，胸痹的虚，为胸中阳气微而不振，故不必用补，而用宣通之法，阳气即畅，胸阳畅通则阳盛病除。所以我们要注意到,仲景用栝蒌薤白剂是以行阳为主，不是补阳;即使谈到用人参汤，亦是兼补中阳，并非补胸阳。此乃仲景先师示人对胸痹病应认识到胸中大气为全身之主，实为生死第一关，特于胸痹篇独发其精义，不可不知。
  今人常以此方随证加减，用于治疗以胸背痛为主要症状的疾病，如心绞痛、心肌梗死、心肌炎、胸部神经痛等，以治疗心绞痛应用最多，常去白酒加半夏、红花、赤芍、丹参、川芎等同用。我治疗经西医诊断为冠心病、心肌炎等病而出现心绞痛、胸痛彻背、背痛彻胸、心慌短气等症，观其脉见寸沉关弦或寸关弦滑沉紧而属中医胸痹病者，常用栝蒌薤白剂随证加减，并把药方暂定名为胸痹汤:栝蒌30～40g,薤白10～15g，半夏10g，桂枝3～12g，檀香（后下）6～9g，茯神木 30g，红花10g，苏梗10g，五灵脂9～12g，蒲黄6~10g，焦山楂10g，赤芍12g。临证时需随证加减应用。药效不明显时，会饮酒者每次服药时兑入黄酒20ml，不会饮酒者可兑入米醋20～30ml。心绞痛发作频繁且痛重者，则另用苏合香丸0.5～1丸随汤药服。此方每收良好效果，请参考试用。
  栝蒌薤白白酒汤与栝蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸（赤石脂30g，乌头15g，川椒30g，附子15g，干姜30g，蜜丸)均治胸痹、胸背疼痛。但前方主治胸阳不畅，阴气上逆，痰浊痹阻而致的胸痹，症见喘息、短气、咳唾、胸背疼痛;栝蒌薤白半夏汤则治胸痹之偏于痰浊壅盛痹滞胸阳而心痛彻背、不得卧者;乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上干，格痹胸背经脉，乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者。虽皆治胸痹，却有种种不同，必须详细辨证，绝不可一病一方，呆板硬套。请读者深入研究《金匮要略》“胸痹心痛短气篇”。
  对痰热结聚,滞塞胸膈而致心胸疼痛者，不可用此方治疗。例如我在治疗急性心肌梗死时，发现不少患者出现胸痛脘闷、舌苔黄厚垢腻、大便秘结数日不行、脉象滑数有力的痰热结塞之证时，采用的是小陷胸汤（黄连、半夏、栝蒌)合小承气汤（厚朴、枳实、大黄〉随证配合红花、丹参、檀香、焦三仙等治疗。病人随着痰热涤泄、大便畅通、舌苔化薄而胸痛明显减轻，诸症亦随之而安，继续随证用药，均取得比较满意的效果。如误用栝蒌薤白剂，则不见效果。可见每个方剂都有一定的主治范畴,必须辨证准确，才能正确地遣方用药。

中医小陈

第2讲，治气、理血、补养的方剂！
人体有形的躯体,须赖无形的气而生存(气与人体相对而言，气无形,体有形),有气则生，无气则亡，故前人曾说:气聚则形存，气散则形亡。人体中的气又有种种不同，如宗气、营气、卫气、脏腑之气、经络之气等等。前人曾说:胸中大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。可见，气对人体的生命活动具有特别重要的作用。
人的生命全赖阴阳气血之生化不息，阴主血，血盛则形充，阳主气，气全则神旺。人体血盛则七窍通灵，四肢能用，筋骨柔和，肌肉丰盛，脏腑得滋，经络得荣，神魄安，颜色润，营卫充，津液通，二便条顺;血衰则形萎，血败则形坏。然而，血化于气而成于阴，气虚故不能生血，但阳亢又最能伤阴。医者须洞察此阴阳盈虚、血气生化的机制而调之。故前人制有治气类、理血类的方剂以治理气血之病。
人体阴平阳秘，气血调和,则体健神旺,不生疾病。但人体可因受六淫、七情、痰饮、虫积等致病因素的干扰，而致阴阳失调，气血乖常，则疾病丛生。因而阴阳受损，气血不足，而成种种虚证。此时,须用益气养血、滋阴补阳等品进行调补，故前人创制了不少补养类方剂。
本讲将介绍临床常用具有治气、理血、补养作用的方剂。

中西医融合观

   转载2012年出版《中西医融合观续》141页~152页，

《金匾要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》中的痰饮与血瘀

《金匾要略》中的栝蒌薤白白酒汤证、栝萎薤白半夏汤证等，均属于痰浊证治范畴。薏苡附子散证乌头赤石脂丸证属于瘀血。

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中西医融合观

        “胸痹”是以病位和病机命名，“痹”是闭塞不通的意思，不通则痛，故胸痹是以胸膺部痞闷甚则疼痛为主症的一种疾病，这一组临床表现与西医的冠心病及其他非冠状动脉供血不足引起的胸部疼痛、闷胀等疾病是等同的。中医的“心痛”是以病位和症状命名，是心前区疼痛和胃脘部疼痛的统称，本篇所述的胸痹心痛主要指正当心窝部位的疼痛证。到了现代，中医的胸痹心痛已基本与西医的冠心病病名相对应，“胸痹心痛”相当于西医的冠心病心绞痛，其重者相当于心肌梗塞，当属于“真心痛”范畴。如果胸痹心痛在一起，一般是指心绞痛，如果单讲胸痹是指胸痛的意思。如果单讲“心痛”或者“心下痛”，则心痛具有西医的两个概念：1  心前区疼痛；2   上腹部正中疼痛，心脏、肺、纵膈以及胃十二指肠、胆囊、胰腺的病变引起的疼痛均包括在内。短气是指呼吸迫促，在本篇中仅作为胸痹的一种症状来叙述。
     从临床表现来看，胸痹心痛与冠心病心绞痛是同一的，他们的病机、病理变化也能够统一。我们从《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》第1条开始，进行逐条讨论。第1条是胸痹心痛的中医病机。

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        第3条，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
栝蒌薤白白酒汤方
瓜蒌实一枚，捣   薤白半升  　白酒七升
右三味，同煮，取二升，分温再服。
       解读：所谓短气者，呼吸虽数，而不能相续，似喘而不摇肩，似呻吟而无痛也。要识其短气之真者，气急而短促，俗谓之气短者是也。陶华曰：短气者，呼吸短促，不能相续也。呼吸次数增加，幅度减小。即西医的呼吸急促，呼吸系统疾病、心绞痛发作时都会出现短气（呼吸急促）这个症状，二者病理机制不同，心绞痛发作时，血液循环系统功能障碍，机体缺氧，出现呼吸加快的表现，呼吸系统结构功能是正常的。
       “喘息咳唾，胸背痛，短气”是胸痹病的主症。产生这些症状的病机皆由“阳微阴弦”，胸阳不振，痰瘀内阻而成。胸痹病的主治方剂是栝蒌薤白白酒汤，本方具有通阳散结，豁痰下气的功用。方中栝蒌开胸涤痰；薤白疏滞散结；白酒通阳宜痹，轻扬善行以助药势，三者同用，相辅相成，使痹阻通，胸阳宣，则胸背痛诸症可解。经现代药理研究，本方能扩张血管，改善微循环，降血脂、降低血液黏稠度，抑制血小板凝集，防止血栓形成，增强心脏耐缺氧能力等作用，确为治疗冠心病的良方。本方的适应症是：冠状动脉痉挛（轻型）与稳定性心绞痛。是胸痹-心绞痛证态的轻型或者标准型。
        稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。稳定型心绞痛的特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。而且，其发作的频度、诱因以及疼痛的部位、性质、持续时间基本一样，在1～3个月内无改变。
       本条是胸痹胸背痛的模式，典型表现。胸痹从轻到重可以分为许多类型，可以与冠心病的不同类型逐一对应，并且论证胸痹-冠心病证态不单单是这一条，而且本篇的每一条均与冠心病相关，才能够证明胸痹与冠心病是一个证态。
         所以胸痹心痛-冠心病心绞痛证态与动脉粥样硬化相关，动脉粥样硬化是胸痹心痛的病理形态学改变，其病理生理学机制是冠状动脉狭窄、心肌供血不足或者心肌缺氧。胸痹心痛-冠心病心绞痛证态的中医病理机制是：痰饮与血瘀。所以，痰饮、血瘀与冠状动脉硬化、冠状动脉狭窄、心肌供血不足或者心肌缺氧是一致的。

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       第4条：胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。
栝蒌薤白半夏汤方：
栝蒌实一枚，捣 　 薤白三两 　 半夏半升 　白酒一斗
上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。
      解读：本条论述痰浊壅盛之胸痹、心痛证治。栝蒌薤白半夏汤是治疗痰饮壅盛，痹阻胸阳的有效方剂。此证阴寒痰浊，痹阻胸中阳气，闭郁心下，以其痰涎盛，故其证除胸痹不得卧外，还有心痛彻背，较上条症状严重，反映病位病情都有所增加。所以，在治疗上，仍用原法，通阳散结，豁痰下气，加半夏一味，温化痰饮，辛散开结。虽栝蒌薤白白酒汤为治疗胸痹典型证候的主方，但并不拘泥于此，若痰饮过多，更见不得卧，心痛彻背者，即在方中加半夏而成栝蒌薤白半夏汤，以增强降逆除痰之力；又痰饮阻滞气机往往可引起气滞血瘀，故于本方中加入香附、郁金、三七、川芎、丹参、赤药、红花等活血化瘀理气之品，疗效更好。实验研究证明瓜蒌、薤白、半夏加红花、赤芍、牛膝、川芎等活血化瘀药，有较明显抗家兔实验性主动脉粥样硬化作用。
        以上三条，中医认为属于痰饮，痰饮瘀阻血脉，不通则痛。其西医病理变化是冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄，心肌供血不足所致。所以，痰饮与冠状动脉粥样硬化（慢性炎症性病变）关系密切。

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        第7条【原文】 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。
薏苡附子散方：
薏苡仁十五两 　大附子十枚，炮上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。
       解读：本条既云胸痹，又言“缓急”者，知其病情急重，胸痛剧烈。究其病机，乃由寒湿上乘，胸阳痹阻，上焦气血凝滞。故其疼痛重，病势急。治疗以温通止痛，散寒除湿，缓急之法，方用薏苡附子散。以炮附子辛温气雄，温通力强，以散寒邪，通阳气而止痹痛。薏苡仁除湿宣痹，缓解拘急。药以散用，备急义也。
       缓急，历代医家们见解不一：①认为是胸痹急症，如周扬俊、丹波元坚。②认为是指胸痹时缓时急，时发时止，如吴谦。③认为此指四肢筋脉拘急，如尤怡。④认为此指口眼引纵，如邹澍。⑤认为“缓急”是缓解急痛之意，系指治法而言。
          从病情的发展过程来看，第2种说法比较恰当，本条是痰证向瘀血转变的中间阶段，病情变化比较大，不稳定，时缓时急，时发时止，可以转好，也可以转坏。本病具有发作性，不发作时如无病为缓，发作时剧烈疼痛为急。所以，胸痹缓急是形容疼痛的发作与休止。
         本条论述胸痹急重证的治疗。本方用于治疗胸痹病突见左侧胸部、心前区剧烈绞痛如刺，并骤发口眼、四肢抽搐，可伴有面色苍白、唇舌青紫、身冷肢厥、脉沉伏，或涩，或微细而迟者。与第9条不同的是：本条为可以伴有面色苍白、唇舌青紫、身冷肢厥等心源性休克；而第9条则是一定伴有四肢厥冷、脉象沉紧等心源性休克。所以治疗上也有区别。本条从临床表现来看，心绞痛发作剧烈，可以引起心源性休克，属于严重的不稳定型心绞痛。其病理改变与血栓形成有关，中医认为其病机为：上焦气血凝滞，即确定的血瘀表现。

中西医融合观

       中医认为：第3条、第4条为痰证，第9条为瘀血，第7条虽然也属于瘀血，但是具有痰证向瘀血转变的中间状态。西医认为：冠心病从轻到重可以三种类型：慢性稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死。从临床表现来看，第3条、第4条痰证与慢性稳定性心绞痛是一个证态；第7条与不稳定性心绞痛是一个证态；第9条瘀血与心肌梗死是一个证态。西医认为：慢性稳定型心绞痛的病理学机制是单纯的动脉粥样硬化；不稳定型心绞痛的病理学机制是血栓形成，但是具有可逆性；心肌梗死则是血栓形成并且完全长时间的、完全阻塞冠状动脉，引起广泛的心肌坏死。所以可以证明：痰证与动脉粥样硬化是一个证态；瘀血与血栓形成是一个证态。
      小结：冠心病多数是因动脉器质性狭窄或阻塞引起的，又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。可以看出：动脉粥样硬化属于痰证；血栓形成属于瘀血。