半夜心脏病发作案

王锡民

     摘自王锡民医生于2017-8-6全球中医药上发布的医案
      
     半夜心脏病发作案
          （2018年5月18日微信群讨论）

      患者张ＸＸ，男，56岁。职业，干部。
      该患者每于半夜时分心脏病发作（濒临死亡感）１５年，逐年加重，近一个月极为严重；高血压１５年；频发性早搏6年。     
     
       病史及治疗史：
      该患者因工作压力太大，自1993年发病。发病之初，先出现高血压，每到半夜就出现胸闷气短，憋气等心脏病发作症状。憋的慌，感到心口窝上面有东西堵着，深吸深一口气后减轻，并感到气从胸部向腹部下沉。一般6、7分钟就过去了。有时发作轻，有时发作重，一般工作压力大、生气、喝酒后夜里发作加重。以后，逐年加重。      
自1993年起，先后经过市级医院循环科、神经科，省级医院循环科、神经科就诊，心电图正常，其它检查也正常。服药无明显效果。
      西医无效，只好找中医治疗。
      先到本市一位名老中医那里吃一冬天（共４个月）中药，仍无明显效果。老中医建议停服另想他法。再换一位中医主任医师就诊，去３次开９副药，服后症状不减轻，身上感到无力，患者自己就不敢再去开中药了。又找到一位70多岁的名老中医服药一个多月，仍无明显效果，停止治疗。
      到了1995年，才出现阴茎、睾丸向腹内抽搐现象。当时是间断发病，1个月、2个月发作一次。性生活正常。以后逐年加重。1995年到北京卫生部直属某医院神经科就诊。专家诊为，植物神经功能紊乱、高血压，说早搏不要紧，吃降压药就行了。开了心律平、倍他乐克、心痛定、步长稳心颗粒，维生素Ｃ等药。与以前服的西药基本相同。
      于是又慕名到该院中医科一位国家级的名老中医、主任医师、教授、博士生导师处就诊。开了两周的中药，医生嘱其回家服完后再打电话沟通。结果回家后共吃了５０多天，仍然不管用。于是向北京再打电话，该博导的博士生弟子接电话，报告导师后，没再回话。
      1998年到长春市一家大医院中医科，一位老中医专家接诊说，不用吃药，自我调理一下就行了。
      2002年开始出现早搏，找某省级医院中医科主任、教授、主任医师开中药，仍旧无明显效果。      随后，病人的同事推荐另一位开中医诊所的名老中医（副主任医师），服了两周中药，不仅无效，而且吃药吃的全身无力，连上楼都费劲了。老中医建议停药。一直到2005年，全身一直无力。
      2003年根据广告到哈尔滨市某医院一位专治植物神功能紊乱的中医治疗，给开一些自制的密丸（黄豆粒大小），开3大副药，每副700元，半个月一副，共吃1个半月，吃后仍无效。
      后来，又打电话到上海市某大医院咨询循环科专家，将资料传递过去。专家看后仍无好办法，告知吃倍他乐克等药。
      以上只是主要治疗经过，先后经过八名地市级、省级、国家级名老中医治疗，未愈。实际上，15年间还有记不清的中西医治疗，还找过一个跳大神的，同样无效。      
      这些年一直都强挺过去了，现在在犯病时感到有生命危险，随时都有死去的可能，实在不能再挺下去了。特别有危急感，急需治疗救命。

      临床表现：目前有八大系列症状。
      1、每天半夜左右危重发病：半夜12点多之后～2、３点钟开始发作式犯病（濒死感），一次持续2～3小时左右，然后慢慢恢复发作前状态。发病时有严重的心理恐惧感；周身紧缩感；用手一摸，脉搏血管变平，瘪下去了，跳动感越来越弱，接近消失；胸中有气向腹部下沉；感到没有一点儿底气了。阴茎缩小，与睾丸一起向小腹里面抽缩，用手拽不出来；脚底快速冒汗；后头皮发木；面部皮肤发紧；舌头发硬；浑身无力，一动也不敢动，想动也动弹不了。自感到已经濒临死亡，有随时死亡的生命危险，有“眼看就不行了”的感觉。这样持续2～3小时后，脉博血管又慢慢重新鼓起来，身上也开始慢慢有劲了，最后一切恢复到发作前状态。
       2、频发性早搏：胸闷，目前早播达每分钟１０多次。
      3、慢性胃炎症状：腹胀明显，心口窝堵塞感，胃内发热感明显。打饱呃，自觉胃内有口气打不上来，也下不去，象粘豆包一样粘在那里。
      4、每吃饭后从胃和食管里向上返上来几口白沫子。
      5、耳鸣，听力下降几年了。但腰不疼，不怕冷，冬天穿衣厚度与他人一样，甚至还稍薄一点。
      6、口干，晚上盗汗（清晨睡醒背心湿透）。
      7、睡眠不佳：眠浅易醒多梦。晚上9点躺下，9点半入睡，2小时后即醒；醒后又睡，睡后又醒；早晨4点半起床。
      8、高血压，150/100。心率72次/分
      9、大便：１０几年来一直稀便，不成形，偶尔干一次。饮食正常。
      10、舌体稍小，舌苔稍白厚，舌底稍暗；右脉
      王锡民:  哪位来辨一下证，讲讲道理。我就知你的本事大小。包括群主、王世保两位，也括所有中医们。
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      下面是传承中医大家微信群众中医发言：


      龚老师：我随便讲下，气虚，气陷，气滞血瘀，阳虚等，丢补中益气，血府逐瘀，炙甘草汤，暖肝煎等，哪有没用的？
      妙手回春：王锡民老师，这个病人是消化系统综合症，所以十五年许多专家，教授都冶不好。
我:
      悟道：王锡民老师。我记得日本有一个讲伤寒论的书。名人。讲病人出现太阳病失治误治后有阴囊萎缩的现象。这个是用伤寒论的什么方子治疗好的。
      日出江花：看了一下王老师的病例，大柴胡汤可以治
      肖筱鹤：@王锡民 你阐述证，是心阳不振中气落底，故统摄无权
      梁世界：我看群里发言的几位老师，好像对此病没有经验
      悟道： 麻黄20  附子100   细辛20  丹参50  黄芪100   防风30  黑豆50  山萸肉60  沉香1后下炙甘草100葛根60芍药200。这个方子是我的思路。请老师指教。
      王锡民老师。我看病人是阳气虚弱到了极限了。需要大剂量的附子清除肾经的寒湿，郁堵。我的麻黄附子细辛汤加味。您看怎么样需要做什么样的改进？
      梁世界：1，恐伤肾，肾虚更恐惧，久病及肾！2、有瓜蒌薤白半夏汤证！3有淤血体征，可适当使用丹参郁金药对，水蛭等，4大剂量使用生地改善盗汗早搏。我随便提几个重点，因为比较忙，语言不通，见谅
补充一下，心脏有时候要同时照顾胃，如董建华教授所说的“心胃同治”
      肖筱鹤：@王锡民 这案例确实值得探讨，不是以方统法，在此法都没立，那有方药

      悟道：医源老师的辩证。有学习价值。 此病如果按照现代中医掌握的脏腑经络治法，可能立足于寒疝与心悸这类，推测前者用药多以天台乌药散为主，后者用复脉汤为主，但恐力有不逮。若复脉汤用在子时，则心悸症状会减轻；而天台乌药散药轻病重，恐治不了阴缩之证，必须加大温阳之药。
      若古中医则以气辨证，立足太阴，则直书大剂量的附子汤加大黄，赫赫之火，直消阴翳。这个虽然可以不拘时间限制，当然在子时服用效果更佳。
      按摩则调三焦，理夹脊，使气机升降无碍；艾灸则大艾条灸气海、涌泉等穴位
悟道：医源。很有挑战性的医案！
      此病为太阴病，但涉及到少阳。理由：病发夜半，冬季加重。阴极转阳，则少阳当值，故出现丑寅时阴囊紧缩、窒息欲死之证。而阴囊抽缩可归属于寒疝。过寅丑阳气突破封锁透外，濒死症状消失
      王锡民：我现在不作答。一回答就乱套了。最后再总结。
      这个医案中的很多症状、体征，都是我治愈后，进行补充的。大家看起来，就有了很多参考，也简单多了。如果自己四诊，未必能记这么多症状。接中医的四诊习惯，不可能搜集这么多症状。我当时，每次复诊，都要问患者用药情况，也是花了很大气力的。
      悟道：王锡民老师。您补充的资料是关键啊。是您花费了大量的精力时间治疗病人痊愈。对于这个病人来说您就是他的再生父母。活菩萨。
      汉和堂中医：典型的柴胡龙骨牡蛎汤证
      悟道：医源论述：阴缩归结为寒疝，比较牵强，但形成的机理一致，那就是内阳虚所致。寒疝重点表现为抽痛，有回缩的迹象，而阴缩则没有了阳气的抗争 - 痛，而是直入腹内，说明了内阳无力保持阳具的外露；
     少阳之时的阳气生发，引起的心脏忽快忽慢的变化，是生命阳气外透时或多或少的表现，与少阳证的“寒热往来”一致，阳气多则心率快，损失了积攒的阳气后，则内在的阳气后续减弱少则心率慢。
     内阳弱则恐 - 肾虚则恐，如黑夜一盏灯，无限的黑暗围绕着豆大的火焰，只能看见周围有限的距离，对于空间中光线不能到达，人心中会对未知的区域产生恐惧，内外一致，说明了元阳虚弱。
      综上三点，阳虚之证明显。虽然药物万千，但用药都是围绕这些征象来选药。不知道老先生选药还有别的先进之处？至于用当归四逆汤，从药的气机而看，桂枝可用，白芍酸收防止多余的阳气外释，但细辛却是油尽拔灯芯之举，似乎会取得疗效，但此药会耗损内阳，短时间内似乎很不错，但将不足的内阳提托而出，人的生机减少不可不虑。
      希望能看到先生的选药的基准和对病情的分析！和所谓的名医较劲，不如以案当酒，把樽论医，岂不快哉？！！！
      陶童：至于用当归四逆汤，从药的气机而看，桂枝可用，白芍酸收防止多余的阳气外释，但细辛却是油尽拔灯芯之举，似乎会取得疗效，但此药会耗损内阳，短时间内似乎很不错，但将不足的内阳提托而出，人的生机减少不可不虑。
      郭明锁：桂枝龙骨牡蛎汤症
      梁世界：在下才学疏浅，但是看到群中各位老师讨论得知，大家基本没有治疗此类疾病的经验，
      汉和堂中医：发病于丑时，肝经值班，还是柴胡类靠谱。
      爱杏不信：我也这么认为。
      于建成：这个病，王教授肯定是瞎猫碰上死耗子，不然拿出病机分析、辨证思路、遣方用药试试。不过呢，按着王教授的一贯作风，王教授一定会说：不用使用激将法，这是我的科研成果，现在不发，以后会发，会写在我的新著作当中。
      王锡民: @于建成 哈哈，你的中医理论不过关。所以分析不出来。我治的复杂病多啦。我治疑难病的时候呢，你还没学中医呢。这次让你领教一下中西医结合的实力。
      于建成：@王锡民 我一直再等，好评论王教授是怎么瞎猫碰上死耗子的，可惜，按着王教授的一贯作风，恐怕不会给我这个机会。
      王锡民: @于建成  只要你说对就可以啦。你要说不对，就不要说我是瞎猫碰死耗子。
      于建成：王教授，我在等您的病机分析、遣方用药呢。
      王锡民: @于建成   我也不是那么保守，我又不靠中医吃饭。我现在以搞理论研究为主，只不过是想写书，给后人留下点儿东西。
      汉和堂中医：一般结合出来的方子都是无法无方，动辄2.3十味药。
      于建成：@王锡民 我又不反对您写书，也没有反对您用中医药治病，我就想说，您认为中医理论有缺陷，实则是您没有真正了解中医。您可能比中医教材的理论高些，但离经典中医尚有距离。
      王世保：@王锡民 教授，就一心阳虚证，卖了半天关子。
      王锡民: @王世保   就你这脑瓜子，在请教十个中医也不行。
      王锡民: 如果不谈自己的辩证和处方 ，我就把我的分析，单独发给已谈辨证和处方的。
      于建成：@王锡民 您随便，发给他们之后告诉我一声，我不用看您的辨证思路和遣方用药，也可证明您是瞎猫碰上死耗子。
      王锡民: @王世保 世保啊，你现在跟我学，最少也要五年以上，也达不到我的程度。你信不信？
      王世保：@王锡民 教授，就像于建成老师所说，我也反对您再写什么医案新书，瞎子摸象，还要让后人眼睛闭着跟你一起摸，只能自欺欺人。
      王锡民: @于建成   请你说一说辩证和处方。不许耍滑头。
      于建成: @王锡民 王教授，我绝不耍滑头，只要您发出辨证思路，遣方用药，不管发不发给我，我立马写出我的思路和用药。
      王锡民: 凡是谈不出辩证和处方的。就是不会治。
      于建成: @王锡民 中医就有这个特点，五行生克制化，隔山打牛往往也能奏效。风寒感冒，现代中医一派寒凉，说是抗病毒，有时也真见效，还有大样本数据可提供。
      王锡民: @于建成 怎么一到我手就能治好了？我治好的很多。不是只有一例。

      悟道：王教授相邀，要我对此案发表意见，实是难为我这半瓶醋 。好在学一些六经辨证之法，拿来献丑。
      1、患者因工作压力太大，自1993年发病，先出现早搏症状、高血压，后来出现半夜心脏病重症发作症状。
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      【工作压力太大】会不会致病？《本神》云：“心怵惕思虑，则伤神，神伤则恐惧自失。”“恐惧而不解则伤精，精伤则骨痠痿厥，精时自下。是故五脏，主藏精者也，伤则失守而阴虚；阴虚则无气，无气则死矣。”“肝悲哀动中，则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不正，当人阴缩而挛筋，两肋骨不举，毛悴色夭，死于秋。”据此，工作压力太大会伤神伤精伤肝，病在足少阴肾经，手少阴心经。足厥阴肝经。
      2、辨证： 每天半夜左右危重发病：半夜12点多之后～2、３点钟开始发作式犯病（濒死感），一次持续2～3小时左右，然后慢慢恢复发作前状态。
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      少阴病欲解时是，子，丑，寅三时，下午11时至上午五时。厥阴病欲解时是，丑，寅，卯三时，上午1时至7时。欲解是将要解，时是时间。子时一阳生，阳气回复，是从阴寒候气中向阳热候气变化，阴病阳解，为三阴病解之时，是说有利于三阴病的好转。而事实是子丑寅正是一天阴寒最重之时，也是三阴病发作之时。正如冬至立九，寒在三九。不过是病证由重向轻发展的过程。故由时间发作论，此证是少阴，厥阴合病。
      3、【发病时有严重的心理恐惧感，周身紧缩感，脉部血管变平，胸中有气向腹部下沉，感到没有一点儿底气了。】神伤则恐，心藏脉，脉舍神，神伤虚，虚无气，故感到脉缩而紧，血管变平，气向下沉。（注：患者是发病时周身紧缩脉消失，不是脉缩）
       4、【脚底快速冒汗；后头皮发木；面部皮肤发紧；舌头发硬；浑身无力，一动也不敢动，想动也动弹不了。自感到已经濒临死亡，有随时死亡的生命危险，有“眼看就不行了”的感觉。】阴虚则不能收藏元气。元气外越，血即是气，汗出多在夜分，夜分乃元气下藏之时，元气无阴以峦而出。血即是汗，故【 口干，晚上盗汗（清晨睡醒背心湿透）。】阴虚，烦躁不得卧，故【 7、睡眠不佳：眠浅易醒多梦。晚上9点躺下，9点半入睡，2小时后即醒；醒后又睡，睡后又醒；早晨4点半起床。】
      6、  【这样持续2～3小时后，全身血管又慢慢重新鼓起来，身上也开始慢慢有劲了，最后一切恢复到发作前状态。】3小时后，阳气愈来愈重，阳长阴消，阳进则阴退，阴病得阳气而解。
      7、 【耳鸣，听力下降几年了。但腰不疼，不怕冷，冬天穿衣厚度与他人一样，甚至还稍薄一点。】耳为肾窍，肾阳受埙，故耳鸣。心神伤，郁火不下，无寒有热。
      8、  【 10、舌体稍小，舌苔稍白厚，舌底稍暗；右脉弦细，左脉弦。】 舌体稍小，气滞血淤。舌苔稍白厚，( 湿气)，舌底稍暗（肝火旺）。  右脉弦细，“少阴病，脉细沉数，病为在里”。左脉弦， 脉浮而紧名曰弦，脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减者为寒，芤者为虚。
      9、 【此患者冬天发病重，夏天喝酒病情加重、生气加重、参加火化前告别会（死人）加重。】冬天病重是三阴病，喝酒加重有水饮，生气加重，参加火化前告别会（死人）加重是病伤七情，两情相合而重。
河北名中医许老先生（溪流）评语（转自全球中医药论坛）：
     
     王锡民总结：
      感谢以上各位中医朋友的参与，各抒己见，有助于开拓思路。谢谢啦！下面将我的辨证施治思路分享给大家：
………………

      王锡民辨证分析：
      临床表现，共有八大系列症状：
      1、每天半夜之后危重发病情况：半夜12点多之后～2、３点钟开始发作式犯病（濒死感），一次持续2～3小时左右，严重时达3～4个小时，然后发作慢慢停止，逐渐恢复到发作前状态。
      由于发病程度极重，不堪忍受，故发作中具有严重的心理恐惧感。——肾主恐，肾阳虚衰之极。
      发作状态：周身呈紧缩感；用手一摸，脉搏血管变平，瘪下去了，脉跳动感越来越弱，最后接近消失，几乎摸不着了；胸中有气向腹部下沉，感到没有一点儿底气了。——肾气不足，导致心气衰微。
      阴茎开始缩小，与睾丸一起向小腹里面抽缩，基本全部缩入腹中，触之外部呈平坦状，用手使劲拽也拽不出来；脚底快速冒汗；后头皮发木；面部皮肤发紧；舌头发硬；浑身无力，一动也不敢动，想动也动弹不了。自感到已经濒临死亡，有随时死亡的生命危险，用他的话说就是“眼看就不行了”。这样持续2～3小时或4小时后，大约在3、4点钟，脉搏血管又慢慢鼓起来，身上也开始慢慢有劲了，最后一切恢复到发作前状态。
      ——辨证分析：以5月19日温度变化可知，入夜后，外界温度开始下降，寒气增加，至24点时12度，1点时降为11度，一直持续到5点以后，到6点时温度才升到15度。可见24点～5点这段时间是最冷时段。       file:///C:\Documents and Settings\Administrator\Application Data\Tencent\Users\1812746168\QQ\WinTemp\RichOle\32U~HA)%QPA}WV{0L]C2MNK.png
     
      从中医原理讲：
      寒邪伤人体阳气之时，导致阳气虚，才引起心脏发病。但白天不发病，说明白天寒邪伤阳不重，人体阳气够用。只有在最冷时损伤阳气到了最低限度，才开始发病。正如《素问﹒生气通天论》所说：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。
      连续发病二、三小时后，又慢慢恢复正常状态。此时仍处于最冷时段，外界温度并没有上升，说明外界阳气并没有上升。在外界阳气未上升的情况下，人体的阳气却恢复了，说明人体内阳气上升与外界无关，笔者认为，这是因为在发病之后，由于阳气降至最低极限，阳气虚到最底，从而激到了元气的自救功能，从而出现“阳气触底反弹”现象。这就是中医所说的“阴极必阳”。此患者发病过程，就是阴极导致阳衰，激发元气自救功能，从而出现阴极转阳，如俗话所说“返阳了”。这个状态在生理学中称为自稳态（从系统论中引入的概念）。
      从阳虚的程度看，患者在一年当中，只是在最冷的季节、最冷的夜里发病，而白天又不感觉冷。说明阳虚程度不重，夏秋够用。如果全年发病，才说明阳气虚严重。
      阳气虚是指肾阳虚，因为肾阴肾阳是人体一身阴阳之根，肾为水火之脏，肾阳主火，主一身阳气，肾阴主水，主一身水液。阳气虚衰责之于肾。肾阳气不足，导致心气虚衰。据此可知，上述症状属于“肾阳虚”（轻度）之证。
      病情发作始于肾阳虚，以“肝寒”解释似有不妥。从发作时间看，始于胆经时段，持续于肝经时段。无论说胆寒，还是肝寒，都说不通，不符合中医理论原理。
      从现代医学原理讲：人在睡眠过程中，其体温本身就有所下降，由于受外界温度影响，体温也取随外界下降而下降，到半夜12点半以后，体温降至最低，此时心脏发病。
      此时，是由于人体内热量不足以维持体温而导致发病的。根据热胀冷缩原理，患者“全身紧缩”是由冷缩所致；由于心脏供能不足导致心缩力下降，射血减少，导致“脉跳减弱、血管变平”；“胸中有气向腹部下沉，感到没有一点儿底气”，是元气衰减的表现；“阴茎开始缩小，与睾丸一起向小腹里面抽缩”，是冷缩的表现。从发病时间来看，白天不发病，在外寒最盛的12点半来看，说明患者发病纯属是外界寒冷所致。另外，患者夏天不发病，只见于每年冬天封江时期（11月至来年4月）发病重，也说明是寒冷导致发病。
      2、频发性早搏：早搏在白天已达到每分钟１０多次。
      ——中医辨析：结脉、代脉：心气血虚衰。肝虚阳上亢（血压偏高、白天不怕冷）——虚阳扰心，导致早搏、睡眠易醒。
      3、慢性胃炎症状：腹胀明显，心口窝堵塞感，胃内发热感明显。打饱嗝，自觉胃内有口气打不上来，也下不去，象粘豆包一样粘在那里。每吃饭后从胃和食管里向上返上来几口白沫子。饮食量正常。胃镜检查：几年前检查有慢性胃炎，近几年症状加重但未再检查。后来胃镜检查：发现有浅表性胃炎，见胃体、胃底、胃窦粘膜水肿，胃窦处有糜烂。
      ——中医理论辨证：心下痞证、胃气上逆：胃气以下降为顺，说明胃气下降受阻。
      ——西医理论辨析：胃镜发现：浅表性胃炎，见胃体、胃底、胃窦粘膜水肿，胃窦处有糜烂，粘豆包感可能源于此。这说明胃窦部有糜烂性胃炎。以上述症状推测，幽门及以下炎症水肿，有可能存在着“幽门螺旋杆菌”。胃内产生的气体不能下行，逆行向上冲入贲门、食管，出现打饱嗝现象。胃内食物下行受阻，在压力增大时返上几口白沫子。胃内发热，可能是胃酸分泌刺激胃窦部糜烂所致。有可能存在着胆汁返流，空回肠可能有轻度炎症。
     4、耳鸣，听力已下降几年了。——中医辨证：肾气虚
     5、口干，晚上盗汗（清晨睡醒背心湿透）。——中医辨证：心阳气虚（心主汗）
     6、睡眠质量差：眠浅易醒多梦。晚上9点躺下，9点半入睡，2小时后即醒；醒后又睡，睡后又醒；早晨4点半起床。
      ——中医辨证：虚阳上扰，阳不入阴。
     7、高血压，150/100mmHg。右脉弦细，左脉弦。——中医辨析：肝虚阳上亢
     8、大便稀：１０几年来一直稀便，不成形，偶尔干一次。——中医辨析：脾阳气虚
     9、舌象脉象：舌体稍小——气血不足；舌苔稍白厚——内有寒；舌底稍暗——血瘀；心率72次/分。
    10、从整体辨证来看，有肝气郁滞之象。

      中医四诊总体辨证：脾肾阳虚、肝虚阳上亢、心下痞、寒热错杂、气滞伴有血瘀（病及四脏一腑）
      简析：此病证是一个涉及肝、肾、脾、心、胃四脏一腑、多证并存的复合证候，四脏一腑之间的病证相互影响，形成了一种牵耳动腮的复杂综合症。若只以某一经方或时方治疗为主，顾此失彼，必然会受到他证制约而影响收到显效；反之，若面面俱到，不分主次，不仅方药太多，也会受到各药之间不明了的相互牵制。患者的症状虽多，但其主证是肾阳虚、气滞、虚阳上亢交织与心下痞症并存，其余皆为次要矛盾。
      在讨论中有观点认为，发病与肝寒阴缩，拙见以为不妥。根据是，治疗中期曾因一度疗效进展不大，试用吴茱萸汤进行反探，结果导致胃中出现胃热痛和针扎感，以及“粘豆包感”加重，同时影响睡眠。未收温中降逆止呕之效，非肝胃虚寒也。
      根据患者发病时节工作压力大、休息不好的情况下，必有体力透支情况，应当先伤心、肝、肾三脏，后及脾胃。结合四诊资料早搏、高血压等综合分析，探其病机，当前发病的主要矛盾应当是外寒作用下的命火不足，即轻度肾阳虚引起，肾阳虚与潜在的气滞血郁和虚阳上亢交织在一起，心下痞证伴随的胃气上逆影响脾气难以发挥正常功能，致使先天不能及时得到先天补充，从而导致白天诸症峰起、夜间心气不达而发病。
      该患者15年间经历了地市级、省经、国家级八位名老中医的治疗，期间还有其它人治疗，均以失败告终。我不知他们所开处方，也不是其用何药。但有一点是肯定的，这些名老中医都是有一定治病经验的，只是以往未治愈过这么复杂的病，缺乏治疗这种病的经验，所以才治不好。
      从中医论坛和微信群一些老中医们（年轻者极少）的发言看，多局限于某一单方的片面治疗，认为好治，这只是主观猜测，如果实战，未必获效，经治的八位名老中医就是前车之鉴。治疗前大都认为能治，结果治起来竟然难以收效，实属难料。究其原因，还在于未把握疾病的全面，只见树木、不见森林，想当然，极少有人去思考各证之间的内在联系和相互制约关系。据此推测，前面8位经治老中医在治疗中也可能存在着片面性，不能立体地、全面地和辨证地看问题，所以，才导致治疗中顾此失彼。
      笔者治这种病也是第一次，自始至终都是一个深入探索的过程。当遇到不见效时，会反复思考中医辨证理论，并佐以西医学理论，进行中西互参。从西医学理论中，让我看到了这个患者的真实病情，以及见效慢时的原因是由于未解决某方面的问题，然后，我再根据相对应的中医原理和中药药理上开拓思路，寻找解决的办法。
      绝大多数中医人只知辨证的重要性，不知辨病（西医病）的重要性，这就必然使治疗思路受到局限。这是因为，同一“证”背后所对应的“病”既可能是功能性的，也可能是器质性的；前者易治，后者可能会久治不见效，久治不见效就会使中医人不知所措。
      王锡民认为：中医“异病同治”重视的只是“证”的共性，“同病异治”也是只重视“证”，都没有重视“病”的存在，如此治病的视野是狭窄的。事实上，同一种“病”之中，也同样是有病理上的“共性”的，不管是什么“病”，在“证”的分型上，既有“证”的个性，也会有“病”的共性。所以，中医辨证如果丢掉了辨病（西医病），实际上就是丢掉了病的“共性”，所以才会视理化检查结果于不见，有时会无证可辨或辨不清楚，甚至会束手无策。另外，王锡民还认为，对于久病者，不宜使用大剂量，因为使用大剂量有时会掩盖病情，将病情引向岐途，未必能达疾病之本。治病之要，在于探究医理，因势利导，在察看用药反应中探病机之蛛丝马迹。五脏之间既有生克，但也有阴阳本末。如果不探究命门——精（先后天）——气（先后天）——阴阳——五脏之间关系，只知临证方证对应，或只看一证病机，而忽视与他证病机之间的联系。必然难达预期治疗效果。
      目前，中医理论各家学说，仍然处于各自独立阶段，未达融会贯通状态，未能形成一个紧密融合在一起的理论体系。基础理论与临床理论有所脱节，即，六经病辨证、脏腑辨证、营卫辨证、经络气血辨证等未能融合，这是中医理论体系不完整的表现。笔者认为，中医理论急需进行梳理统一，加以补充和完善，进一步升华为完整的理论体系。
           治则：补益脾肾、平肝潜阳、散结除痞、理气化瘀等。

      治疗方案：宜分三层治疗：先治肝肾心，再治心下痞及脾虚寒证，后综合治理。
      第一层次治疗：疏肝理气、平肝潜阳，温补脾肾、活血化瘀
第1方：白芍20   当归20    炙甘草10  才胡15  香附15  炙山药30   麦芽30   山萸肉30  枣仁20  郁金15  白术20    防风15   炒陈皮15  怀牛膝15   天麻15   双勾15   丹参20   川芎15   肉桂10（三副，水煎服）   
      第二层次治疗：平肝潜阳、舒肝理气、消痞散结
自第4方始： 以前方合半夏泻心汤加减：党参30  半夏15   黄连5   黄芩15   干姜10  才胡20   白芍20   当归20   茯苓25   白术25  炙甘草15  炒枣仁30   丹参30    菊花10（后下）   夏枯球15（后下）  龙骨30   牡蛎50先下   合欢皮30    枳实15  远志15                        
      第三层次治疗：……根据情况辨证施治

      然而，计划没有变化快。治疗中途，两次因事耽搁并中断一段时间，停药后因病久顽固而出现部分症状反复。在接治疗中还要重新治起。

      实际治疗过程：
      第一阶段治疗：刷新该患者的中医治病史，一副药见效，三副药明显见效。
      患者诉：发作时间缩短：胸闷、心口窝堵塞感减轻，早播从10多个/分减少到8个/分；盗汗症状消失；耳鸣减轻；舌头硬消失；睡眠程度加深，但睡眠时间未增加；心情特别好（原来有压抑感）。量血压降为135/88。建议补做24小时动态心电图。结果：早搏是6724次/24小时（服药前没做）。
      继续服至第13副时，接连有两天心脏未犯病。患者自我评价，整体病情已减轻40%。当服到19副时，我因山东老家来电话，家父病重。急回山东，于2008、11、26日停服中药，中断治疗。停药后夜半发病症状3天未犯病，白天早搏减少但仍存在。停药第四天开始犯病，白天自感早播频发，心区不适，到市中心医院就诊，医生给予24小时动态心电监测。结果：室上性早搏450次/24小时。给予心律平、心达康、阿斯匹林、银杏叶等四种药物治疗，连服几天稍有好转，早搏依旧。于12月9日半夜再次犯病，出现濒临死亡感，而且很重。但以下几个症状消失后未再出现反复：如后头木消失，面上部皮肤发紧消失，舌头发硬消失。
      第二阶段治疗（半夜濒死感发作症状得以治愈）
      2008、12、10日，我从外地回来。重新开始第二阶段治疗。用药后病情当即减轻。
      12月26日于方中加入吴茱萸、干姜之类，粘豆包感反而增加，且表现为胃热痛和针扎感。于是去掉吴茱萸、干姜，胃部症状随之减轻。复查胃镜，发现仍有浅表性胃炎，见胃体、胃底、胃窦粘膜水肿，胃窦处有糜烂，方知粘豆包感可能源于此。
      因2009年1月26日过春节，服到1月21日停药，此疗程共服39副，这个期间半夜偶而犯病出现底气不足，氧气不足的感觉，但犯病时已无恐惧感。总体病情已大为好转。患者自我评价，病情已好转80～90%。从1月18日起，以后半夜犯病（濒临死亡感）发作未再发生过。
停药后的前半个月效果还能维持；但停药到20天时，病情再次有所加重，程度较轻，半夜发病症状未犯。
      第三阶段治疗
      过完春节后，于2009、2、12日开始第三阶段治疗。用药后病情又当即减轻。
      至09、2、20日时，患者自我评价认为，治疗效果再次达到好转80～90%。目前早播个数已极少，有时连续多日消失，只是遇冷或心情不畅时偶而可达每分钟7、8个，也是几分钟后就消失了。胃症状（糜烂性胃炎）已很轻微，偶有之。由此看来，胃症状（糜烂性胃炎）和早播症状最为顽固，与久病有关。治疗期间曾多次出现此轻彼重、此重彼轻交替的情况。治此则彼重，治彼则此重，好在最终都得到治愈。
      一直服药至2009年5月3日停服中药，此阶段共服中药44副。15年的心脏功能受损，非短期就能彻底治愈所有症状。因患者实在不愿意再服汤剂，改用丸剂善后。
      第四阶段善后治疗：丸药善后巩固阶段（已从最初早搏次数大于6724次/24小时，至目下只剩下每天几个）
最初的8大系统症状都全部消失，治疗重点从全身病情转向早搏，服了几副药的药丸，至2009年7月12日，连续23天未出现早搏消失。8月4日因有事上火，开始出现早搏，3天后又消失。这个时期睡眠一直很好：每天9点躺下，10多分钟入睡，睡到1点多钟醒来排尿，再睡到3点多或4点左右醒。醒后还能迷糊一个小时。总之，一夜可睡6个半小时以上，夜里起两次。
      随访：2009年8月20日、9月27日随访，每天全天只有4、5个早搏左右。
      治疗早搏从最初2008年11月5日的10多个/每分钟开始，到2009年9月27日为止。历时近11个月，只剩下每天几个。已接近治愈。停药。


      2018年4月随访总结：
      随访多年，半夜未再出现犯病发作情况，极少有早搏出现，八大系统症状全部消失。
此患者喜欢喝大酒（一次6、7、8两白酒），每因喝大酒时出现早搏，有时需要通宵工作，都会给治疗带来负面影响。从2010年5年9日之后，喝大酒时也不犯病了。主观上已无任何不适。八大系列症状全部治愈。
已年过花甲，达66岁。自8大系列症状治愈后，精力体力大增，身体一直健康，心情愉快，无任何不适感觉。每天晨练时，一口气能中长跑5000米晨练，速度还挺快，大约36分钟结束。几年前，自己特意买了自行车，经常一气骑20多里地到乡下，到农村种了一大块菜地，除自给外，剩余卖出，可见其体力壮实。他自已多次说，病治好后身上有使不完的劲。
      整理后话：
      花费两天时间整理，时间仓促，难免有不如意之处。请指评指正。

王锡民

      河北名中医许先生评语：