两个印象深刻的病例及感悟

杏林童子

      一个是外伤性肠破裂。1976年9月初的一天中午，我在家刚吃了午饭，离我家一里多远的本生产队一个农民家来人急慌慌地叫我去他家看一个急病。原来是他家修房子，在屋后菜园地里挖土筑土坯墙，挖了较深的一个土坑，坑壁上有几个大石头，家主和挖土的人都没有安全意识，午饭后继续在石头下面挖“神仙土”，石头失去了支撑，突然垮了下来，砸埋了两个壮男。我赶到时那两人虽已掏出，但一人因砸中头部，已经没了生命体征，脉搏、心跳、呼吸全无，是为当场砸死。另一人被砸中腹部，虽神志清楚，但腹部隆起，疼痛拒按，叩诊实响，肠鸣音消失，脉象弦紧数。我确定为外伤性肠破裂併急性腹膜炎，内服药物已无意义，必须迅速实施外科手术抢救，嘱家主紧急送往十多里外的响滩区医院（相当于镇中心医院，也是我所在公社卫生院的上级医院）。那时的区医院正分享着毛主席6·26指示的红利，医院有好几个来自重庆、上海、成都的大学本科医学专业技术人才，许多大型外科手术都能做，救治了不少危重病人。那位重伤病人送到区医院后，医生的诊断与我的初诊相同，当天下午就迅速做了腹腔清理、破裂肠段切除、肠修补吻合等手术，成功挽救了那位重伤者的生命，那人现仍健在，已70多岁。那时这样一个严重腹部外伤能就近救治，在医院十天左右的医疗费用才六百多元;若是现在，镇中心卫生院就根本没有那种条件和手术资格了。
      这样严重的腹部外伤，没有专业外科手术技能的临床中医，无论技术怎么高明，药物治疗都是无益，但病家找到你了，就应使用相关学科的知识对伤者的伤情做出明确的判断或大致的判断，以便帮助伤者转治。因此，以内科为主的临床中医还应掌握一些交叉学科的知识，又应对现代多发多变的疾病。
     另一个是腹痛。腹痛本来很常见，但这个有些特殊，是胆总管癌突发的征象。2016年8月12日上午8点过，杨某，46岁，县城居民，其妻陪同来诊。主诉腹痛10多小时，先上腹痛，继而全腹痛，伴腹胀。痛不甚剧，为阵阵钝痛。发病前无特殊饮食史。以往也无特殊病史。本次无呕吐，大便也正常。口微渴。舌质略黯，苔白，脉弦而实。腹部诊视：略显膨隆，触诊满腹肌紧张，伴轻度抵抗、有压痛，上腹尤甚，尚无明显反跳动。
      诊断：腹痛，急性腹膜炎原因待查。
      当即对其讲明急性腹膜炎不是小病、轻病，建议到医院进一步检查，查明原因以便及时治疗，不宜拖延。但患者不以为然，推说工作忙，当天没空，要求开副中药回去吃了再说。我只好按其要求处理，辨证为气滞血瘀，肝经郁热，处以四逆散合加味乌药汤加赤芍、黄芩一剂，并再三强调及时去医院检查，千万不能拖延，否则，责任自负。8月23日，其妻来到诊室要求给她丈夫调开个开胃的中药，述其丈夫那天回去服了中药后腹痛明显的好些，又继续上班，过了三天又复发了，才到医院去检查上腹有可疑小团块待查，庚即上华西医院检查，确诊为胆总管癌，疼痛虽不很严重，却很快出现了全身发黄（注：胆总管肿瘤导致的阻塞性黄疸），现在住在县医院肿瘤科，天天输液，全身越来越黄，口淡无味，舌苔又厚，一点饭也不想吃，只要求开个开胃的药。看其焦虑、诚恳的样子，只好给开了剂六君子汤加茵陈、藿香、苡仁、白蔻、谷麦芽，并向她推荐医院中医科的医师到病房去面诊后开药，也便于报销。
       如今的癌症或心血管病之类，真是防不甚防，医生一不小心就会遇到一个潜在的癌症患者或者一个心梗、脑梗患者，中医单靠传统四诊方法还难以辨认，对一些特异性病症切不可简单视之或打包票或截留病人搞点钱途，而应提高对疾病可能迅速转变或有潜在风险的警觉性，用四诊方法一时不能明确判断的，就应让患者转诊或给患者指明查清病情的路径，既能预防医疗纠纷的发生，又不失是一种高明。
                              2016.9.19

河间金栋

纯中医是无可奈何！

溪流

医术不行与纯中医何干？(主要针对第二个病例）
我遇到的病人，结肠癌肝转移癌，胆管堵塞，胆红素216，全身黄疸金黄色，两个转氨酶都高到100多，白球蛋白比值0、8，腹水，甲胎球蛋白高，代表消化道的癌胚抗原高到了顶头。天津武警第二医院通知家属已经不治，病人家属请来天津中医肿瘤科主任，诊后也没开方。
我治疗两个月后，转氨酶全部正常，白球蛋白比值恢复到1.0，腹水退下，胆红素16，全身黄疸退光。血小板由600多减到300多。
西医奇怪，垂死的病人为什么又有了生机，知道是中医药的疗效后，他们很豁达，向病人家属表示，以后以中医治疗为主，我们给做辅助治疗如输营养液等等。
不是纯中医不行，是西化的中医不行。不要把什么脏水都泼向纯中医。难道这样的病在古代都应该等死？
说这些话不等于我完全赞成纯中医。我认为在熟练经典中医的基础上，再多学些西医知识完全必要。

溪流

考证中医是为了临床应用，舍此l临床考证还有什么意义?就是为了著书立说？理论的巨人，临床的侏儒，在中医界很普遍。

杏林童子

溪流 发表于 2016-9-20 03:27
医术不行与纯中医何干？(主要针对第二个病例）
我遇到的病人，结肠癌肝转移癌，胆管堵塞，胆红素216，全身 ...

钦佩！

杏林童子

溪流 发表于 2016-9-20 03:31
考证中医是为了临床应用，舍此l临床考证还有什么意义?就是为了著书立说？理论的巨人，临床的侏儒，在中医界 ...

空对空比实打实容易得多！

溪流

谢谢杏林童子先生的态度。
怎么发掘中医这个“宝库”，不要光想着挑中医理论的“不是”，而是要充分消化经典中医的理论精髓，化作指导治病，尤其是治疗疑难病的指南。

南京陈斌

好文章，谢谢分享。

从临床现实出发，诊治病人，正确的诊断极为重要。只有诊断正确，才能准确预见疾病的发展转归预后，及治疗措施的合理安排。在治疗上，应合理安排中西医的治疗方法。不是所有的病人与疾病都首先适合中医药治疗，首先应明确判断该病人、该病情是否适合首选中医药治疗。当确定属于中医药治疗适应症的，再启动中医辨证论治的方法与程序，给予相应的中医药治疗。

南京陈斌

另，现实中临床上多数的中医医生，天然的与全科医生有较多的一致。个人一直认为，全科医生其实是一种较特殊的专科医生，它同样强调其专业性，强调其专门的理论知识与技能水平。专科医学能处理的病人，全科医生未必能处理；但全科医生能处理的病人，专科医生也未必能处理。二者只是专业技能分工不同，没有高下之分。从全科医生角度出发，一个是处理好门诊的常见病多发病，及部分的疑难杂症。但术业有专攻，现代社会，现代医学，没有全能的医生，有些病种，需要相应的专业知识、辅助检查与治疗设备，应当转至相应的专科进行处理。这是现代社会与现代医学的一种合理分工，也是对病人，对医生自己真正的负责。所谓包治百病的神医，在这个时代，已经不存在了。

南京陈斌

溪流 发表于 2016-9-20 03:27
医术不行与纯中医何干？(主要针对第二个病例）
我遇到的病人，结肠癌肝转移癌，胆管堵塞，胆红素216，全身 ...

我遇到的病人，结肠癌肝转移癌，胆管堵塞，胆红素216，全身黄疸金黄色，两个转氨酶都高到100多，白球蛋白比值0、8，腹水，甲胎球蛋白高，代表消化道的癌胚抗原高到了顶头。天津武警第二医院通知家属已经不治，病人家属请来天津中医肿瘤科主任，诊后也没开方。
我治疗两个月后，转氨酶全部正常，白球蛋白比值恢复到1.0，腹水退下，胆红素16，全身黄疸退光。血小板由600多减到300多。
西医奇怪，垂死的病人为什么又有了生机，知道是中医药的疗效后，他们很豁达，向病人家属表示，以后以中医治疗为主，我们给做辅助治疗如输营养液等等。

——该病人是梗阻性黄疸得以暂时的缓解，肿瘤本身的发展是否得以控制，尚有待观察。整体上言，中医药对肿瘤本身的治疗，不容乐观。当然，能够将其并发症（梗阻性黄疸）得以控制缓解，病人得以从死亡线上暂时摆脱，这也是很不容易的，是很大的成绩，赞一个！