经方临床运用经验

铁骨铮铮2002

经方临床应用己见
2016-05-03 陈瑞春 中医出版
导  语
“经方”即《伤寒》《金匮》方，因其为经典故称之为经方。有学者认为伤寒为外感病而设，专治外感病；而金匮则以治杂病见长，为内伤杂病而设。历代诸贤，上下求索，对经方药味少而精、出神入化的微妙之处研究至深，达到了见微知著的境地，使经方的疗效长盛不衰，充分体现其生命力，至今仍有效指导着临床，它的科学内涵，运用中的诸多问题，有赖于实践中去解读。兹不揣浅陋，讨论于后。



历代医家以仲景方为群方之冠，是方剂之鼻祖。既然是奠基之祖方，其运用就不拘于外感与内伤，只要辨证论治的道理相通，举凡临床诸病皆可择其而用之。

一、辨识病机不拘病名

《内经》云：“谨守病机，各司其属。”《伤寒论》以六经辨证为纲，以八纲辨证为目，揭示了中医认识疾病的辨证思维方法，以八法论治，统辖诸病，形成了完备的治疗手段。然而经方的临床运用，关键是精于辨识病机，实际就是要“先议病机”。

所谓“病机”，就是疾病发生、发展的机理。它包含了病因、病性、病位，通过审证求因，以明辨病机，临床上有什么样的证候，必然会反映出相应的病机，病机与证候是统一的，因而才有临床辨证论治的原则性和灵活性。

临床上肾炎阳虚水泛而浮肿，心脏痛（包括肺源性心脏病、风湿性心脏病）阳虚水泛凌心水肿，以及不明原因的水肿，只要病机是“阳虚水邪泛滥”，皆可以真武汤治疗。

笔者曾以真武汤治愈一例眩晕（高血压），其病机都是阳虚水邪泛滥。如此种种不同病证，用一个方“异病同治”，正是辨析病机的精髓和优势。

临床实践证明“精辨病机，不拘病名”是拓宽经方运用的关键。

笔者常用五苓散治疗尿少、尿多、遗尿、尿崩，皆可以起到明显的效果。这四种不同的病症，其病机都责之于“膀胱气化不利”，故用五苓散主治。

如已婚已育的中老年妇女常有尿路感染，用诺氟沙星能控制症状，不能治本，反复发作。如其尿意频急，舌苔白润者，用五苓散一剂知，二剂已，此尿少也。反之，前列腺肥大，尿多至每晚七八次，小腹坠胀，舌淡苔白，脉缓者，用五苓散缓解症状极快，或配合金匮肾气丸，近期疗效十分理想，此尿多也。

如小儿遗尿，每晚必遗，春夏秋冬，无一例外，虽补肺、补脾、补肾、收涩无功，而用五苓散加菖蒲、远志，温通心阳，化气利水。有的患儿一方而终，且不反复。尿崩症是个难治病，看似用五苓散是“隔靴搔痒”，无济于事，其实不然。

曾治一寇姓男孩，以五苓散研粉末冲服，已愈5年多，能正常读小学二年级，一直用上方，发育良好，智力聪颖。不过尿比重仍很低，有待进一步观察。

如前所述，辨识病机，不拘病名，是用好经方的关键所在。柯韵伯说，要在六经中求根本，不在病名上求枝叶。这是叫人重视辨病机，不能计较病名。

目前，中医临床现状，只认病名，不求病机，以至于用西医病名来套中医的病机，只要是炎症，一概用凉药，只要是激素水平低，统统用温肾药，如此中西医结合，实在是个误区，把中医精华的辨证思维方法，有效的方与药，都改变了，能不说是遗憾吗？

二、突出主症参合佐症

“主症”就是主要症状。伤寒六经各有其主症：如太阳病脉浮，头项强痛而恶寒。恶寒就是太阳病的主症，如果不恶寒则不能称太阳病。其它如结胸症、痞满症都有各自的主症。结胸症症在心下，按之则痛；痞满者心下满按之濡。

这里所列举的主症是辨证的主要焦点，是遣方用药的主要依据，既要在一群证候中突出地抓住主症，又要把主症的病机（包括病性、病位）辨析清楚。所以，必须在抓主症的同时，参合佐症，以期更全面地掌握主症，为立法遣方提供准确的临床依据。

比如症在心下，按之则痛的小结胸证，其主症为“心下按之则痛”，非常明确。然而，必须参合其他佐症，如痰热互结的舌苔黄白相兼，或痰色黄白相夹，或胃脘肋胀痞，脉弦滑实等佐症，亦必不可少，也必须一致，才能用小陷胸汤治疗。

笔者习用小陷胸汤合四逆散治胃脘痛，痰热互结之证。其主症是心下满，按之则痛，佐症是痰热互结，舌苔黄白相兼而腻，或胃脘及胸胁胀痛。

曾治一男子，年26岁，因春节饮酒过度，引发胃脘胀痛，口苦舌红苔黄腻，大便不爽，脉弦实。

疏方：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，郁金10g，法半夏10g，川黄连6g，瓜蒌壳15g，炙甘草5g。水煎，日2次，每日1剂。

上方服3剂症状消失，又服3剂痊愈。本方合清热化痰，疏泄肝胆为一体，是治疗胃脘痛的良策。

主症和佐症，在一定的意义上说，没有孰轻孰重之分。虽然主症是判断疾病的焦点，而佐症往往也是定乾坤的要素，不能忽视。在《伤寒论》中很少提舌苔，其实舌苔就是重要的佐症，尤其是消化系统的疾病，舌苔往往就是决定用什么方药的关键。比如半夏泻心汤，心下痞、按之濡的痞满是主症，然而舌苔必须是黄白相兼而腻（或薄腻或厚腻）才能用本方调和寒热，否则非但无效反而助热化燥。

又比如炙甘草汤是心阴阳两虚，其主症心动悸，脉结代。如果是舌少苔，舌质红，决不可用，必定要舌淡苔薄白，才能用是方。因为舌红少苔，心动悸，脉结代，是阴虚之证，如此时用参桂姜枣之温通心阳药，岂不是火上浇油，助热内焚。同样，桂枝甘草汤之治心悸欲得按，其主要佐症舌象也必须是舌体淡苔薄白润，不然亦可导致助阳化燥之弊。

曾治张姓，男，67岁，经常胸闷、气短、心慌、期前收缩，严重时心前区痛、冒汗、手足冷。西医确诊为“冠心病”，用西药多时，疗效不稳定，经常反复。诊察可见，面容青苍，神态疲惫，胸闷气短不足息，心慌惊悸，夜梦不宁，时有胸闷憋醒，不能安睡，遇阴雨天胸闷更甚，血压偏低，其他正常，舌淡白润，脉缓间歇（期前收缩频发）。

本病属心阳不足，气虚胸痹，拟用益气通阳法治之。

处方：生黄芪30g，西洋参15g，桂枝10g，炙甘草15g，瓜蒌壳10g，柏子仁10g，橘络10g，生龙牡各15g，远志10g，浮小麦30g，每日1剂，久煎，两次分服。

患者服药后精神倍增，胸闷已平，气息均匀，心不慌，夜安睡，诸症悉减。守上方或合瓜蒌薤白半夏汤，或合黄芪防己汤，或适当加减郁金、香附、丹参等，经治多年，病者已年近八旬，身体健康，一切良好。本案益气通阳治冠心病，与活血化瘀之比较，差异何在，留给读者去玩味。

笔者视舌苔为《伤寒论》中的重要佐症，是有道理的。根据“舌苔以候胃”的原则，尤在泾说，舌之有苔，犹如地之有苔，湿热氤蕴也。说明消化系统疾病，观察舌苔是必不可少的佐症。

而《伤寒论》中又恰恰论舌苔甚少，这应结合温病学家所提示的舌苔，《外感温热论》对舌苔论之甚详，《温病条辨》也多有论及，参合二者之长，弥补伤寒之不足。

如上所及，佐症除看重舌苔之外，还应全面参合。比如痞满症，伤寒原意是腹胀满，但气虚耳。这虽指出了病位、主症，但佐症不明，不能凭腹胀满即用半夏泻心汤，应全面搜集其他佐症，一是舌苔，必须是黄白相兼而腻（或薄腻或厚腻）；二是腹症，有脘腹痞满，肠鸣气滞；三是大便稀软或溏而不爽。

这三者全面反映出消化道湿热并存的全貌，用半夏泻心汤，辛开苦降，调和寒热是药症合机，疗效自然是好的。由此可见，在主症明确的前提下，参合佐症，使之更全面准确的辨证、更恰当地提出治疗方药，是颇具临床意义的。

三、确定病位落实脏腑

伤寒六经辨证对病机的定位，是落实在脏腑（包括经络、气血、津液）之上的，有实质可循，而不是臆想的。但是中医辨证的疾病定位，是按照整体观的思维方法而全面定位，比如临床上有的胃病从肝治，有的肺病从肾治，有的眼病清肺热，有的牙病泻胃火……看起来不可思议。

其实，这就是中医的脏腑相关理论的具体运用，它体现了整体观的方法论，是中医辨证论治的优势，是传统的中医特色。

伤寒六经的疾病定位，太阳病以肺为主，病在肌表，阳明病的“胃家实”，病在胃与肠，少阳病以肝胆受病为病位，太阴病的脾阳虚，少阴病的心肾阳虚，厥阴病的肝经虚寒。

都是落实在脏腑之上，可以说是纲举目张，这种疾病定位的模式渗透到临床各科，只要能规范地应用，不仅临床疗效看得见摸得着，而且理法方药清晰可察，无疑会提高理论与临床素质，值得大力倡导。

目前，临床实践中对疾病的定位，大多数医者沿引西医的病名来套中医的定位。比如胃脘痛，在中医看来要分别寒、热、虚、实的病性，定位属脾属肝，因而在治法中有脾胃虚寒、胃中实热、肝郁犯胃、肝火犯胃等，用药因证而异，标本兼治，非常灵活，疗效亦相对较好。

西医的胃炎（包括萎缩性胃炎、慢性胃炎、胃窦炎等）用药比较单一，且西药只是着眼于胃，而不去考虑相关脏腑，疗效不甚理想。

中药的选择范围很大，如四逆散、朴姜夏草参汤、小建中汤、理中汤、半夏泻心汤、乌梅丸、黄连汤、吴茱萸汤，以及后世的平胃散、木香顺气丸、沙参益胃汤、六君子汤等等，所有这些方都能用于胃炎，而且每一个方既考虑其脏腑相关，又可对每一个方进行必要加减化裁,这样在辨证中可以做到左右逢源,变化无穷，充分体现了统一整体的辨证思维方法的优势所在。

曾治一男，年50，胃脘痛多年，服用各种西药，除能暂时止痛外，均未能取得巩固的疗效。诊察所见，病者胃脘及两胁疼痛，腹胀气滞，喜温喜按，喝热饮痛减，大便稀软，舌淡润薄白苔，脉缓而弦。此属肝胃虚寒、气机阻滞。

处方四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草5g，高良姜10g，香附10g，白术10g，厚朴10g，广木香10g，郁金10g。每日1剂，分两次温服。

药后疼痛缓解，3剂痛平，又3剂痊愈。半年多病未反复，近期显效。本案病位在肝胃，病性属虚寒。用四逆散疏肝和胃，良附丸温运行气，复加白术、厚朴、木香助良附之温，配郁金疏肝，与温运药同用亦无不可。组方照顾脏腑之间的协调，寒温并用而不悖，故能较理想地取得疗效。

笔者认为，伤寒辨证，把千差万别的疾病，按脏腑定位，从整体认识病机，据此立法遣方，治疗手段十分丰富。

如上所述，疾病以脏腑定位之后，还应定性，即分清阴阳表里，寒热虚实。《伤寒论》为八纲定性奠基，《医学心悟》为八纲正名。这是学术发展，历史的必然。六经辨证首论阴阳，继则分表里，先后治则，审寒热虚实，为疾病的治疗提供了一个层次分明的诊断依据。

《医学心悟·阴阳表里寒热虚实辨》整理归纳延续发挥伤寒本旨，使八纲分证日臻完善。然而，目前的实际状况则迥然不同，只认病名，不管病性。

比如市场上治感冒的中成药，统统都是消炎、抗病毒，一派寒凉之药，与中医治疗感冒发散风寒、透邪外达的治法背道而驰。再则，治咳嗽药，全是辛凉润肺的糖浆，对肺热咳嗽不中的，对风寒咳嗽郁遏有加，如此用中药怎么能正常发挥中药的疗效，没有疗效的药能促进中医的发展吗？这样的“现代化”除了把中医药化为乌有，别无可取之处。

在此，有必要呼吁，有识之士，有志于中医者，尽快回到传统的、正确的中医轨道上来！
版权声明
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本文选自《经方临床运用》（中国中医药出版社出版，李赛美，黄仰模，蔡文就编），最终解释权归原作者所有。

一枝梅花

无论什么样的方，治疗的好与怎样，要学习历史也要自己的经方，有自己的专长！