国医大师张琪治疗慢性肾病经验

铁骨铮铮2002

【国医大讲堂】张琪：慢性肾病如何治？脾肾入手（附11个医案）
原创 2016-01-05 张琪 院长在线


张琪 首届国医大师


生于1922年，河北省乐亭县人，中共党员，著名中医理论家、临床家、教育家，2009年被评为中国首届“国医大师”。黑龙江中医药大学教授、博士研究生导师；中华中医药学会终身理事、顾问。国务院首批享受政府特殊津贴专家；首批全国继承老中医药专家学术经验指导老师；全国优秀中医临床人才培养项目优秀指导老师。

张琪教授精于仲景学说，对历代医家及中西汇通学派之学说兼收并蓄，对现代医学亦多探索。临证精于辨证论治，尤其精于辨证与辨病相结合；重视脏腑辨证，尤重调补脾肾，顾护胃气；善用辨证法指导临床；喜用经方，师古而不泥。擅长治疗各种疑难病，如肾病、肝病、心病、脾胃病、痹证等，尤对慢性肾脏病的治疗治疗独具特色。精研肾病五十载，提出益气养阴清热利湿法治疗肾小球肾炎蛋白尿；益气养阴清热解毒利湿法治疗慢性泌尿系感染；益气滋阴凉血活血法治疗肾性血尿；补脾肾泻湿浊解毒活血法治疗慢性肾功能衰竭氮质血症；大方复治法治疗疑难病等的理论与经验。临床科研教学硕果累累，著有《脉学刍议》、《中医学基础》、《中草药学》、《临床经验集》、《张琪临证经验荟要》、《张琪医案选萃》等著作，主审由其传承人整理编著的《中医临床家张琪》、《张琪肾病医案精选》、《国医大师临床经验实录 张琪》及《国医大师临床研究•张琪临床医学丛书》4部。获国家、省部级科技进步奖10余项，其中国家、省部级科技进步二等奖3项、三等奖4项。培养博士37名、硕士12名，学术经验继承人9名。

编者按

国医大师张琪认为，慢性肾病经大量病历观察90%以上皆呈现脾肾虚症候，从脾肾入手是研讨此病之关键。张老在文中列举了11个医案，供各位同道研究、学习。

本文为张琪在2015年7月17日中国中医药报社理事会举办的“国医大师临床经验传承和研习班”（黑龙江站）的演讲。本人已审阅。

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一、肺脾肾膀胱三焦与现代医学水液代谢的关系

水液代谢是指水液的生成、输布以及水液被人体利用后的剩余部分和代谢废物的排泄过程。人体水液代谢是由多个脏腑共同参与的、非常复杂的生理过程，以肺脾肾为中心完成的。

《灵枢•经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对津液的生成、输布和排泄的阐释。津液的生成与输布，主要由于肺的通调水道、脾的运化输布、肾的气化蒸腾和三焦的疏泄决渎完成。

肺主通调水道，为水之上源；脾主运化水液，为水液代谢之枢纽；肾司开合，为主水之脏。《景岳全书》：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾”。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。《素问•灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”肾的气化作用和脾的运化功能贯穿水液代谢的始终，相互协调共同完成水液的新陈代谢和吐故纳新的作用。如脾虚运化失调则精微不能输布，水湿不得运行而停蓄；肾司开阖，其开阖之功能端赖肾中阴阳之互济保持相对之平衡，若肾阳虚开阖失司则小便不利。水液代谢障碍，势必耗伤肾气，精微遗泄日久，更耗肾之阴阳。肾虚温煦滋养失职，脾气匮乏，脾虚化生不足，无力充养先天，二者相互为患，导致水肿发生。

总之，水液代谢虽然涉及多个脏腑，主要在于脾肾两脏。而慢性肾病经大量病历观察90%以上皆呈现脾肾虚症候，故认为，从脾肾入手是研讨此病之关键。

二、慢性肾病的发生关键在于脾肾功能失调

从中医学术理论体系入手分析，根据临床经验，总结出肾病之水肿、蛋白尿、血尿与脾肾相关，其病机关键为脾、肾功能失调，三焦气化失司，尤其是慢性肾脏病，脾肾阴阳失调贯穿疾病的始终。

蛋白是人体的精微物质，由脾运化之水谷精微与肾藏之精气化生。蛋白尿的生成，与脾肾两藏虚损密切相关。脾虚不能运化升清，谷气下流；脾失统摄，精微下注，所谓“中气不足，溲便为之变”；肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，若肾气亏虚，肾失封藏，肾气不固，精微下泄，也可发生蛋白尿。血液化生于脾，化精于肾，脉为血府。血液全赖五脏共同作用，才能循行于脉中，布散于全身。任何导致脏腑功能失调，血不循常道，均可致尿血。正如李用粹云：“脾经湿热之邪，乘所胜而下传水府……或肾虚火动……或劳力伤脾……俱使乘热下焦，血随火溢。”

慢性肾病由于阴阳失调日久，水液不能吐故纳新分清泌浊，从而酿成湿浊血瘀，发展为慢性肾衰竭。慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机的核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所出现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此为慢性肾衰竭之本虚。而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊毒，湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患，临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症，此为本病之标实。

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三、辨证治疗经验

辨证必须通过四诊辨证分析，在于阴阳偏盛偏衰，有针对性调理其阴阳失调，以达到阴阳相济。

综合看慢性肾病属于本虚标实，治疗必须针对病情缓急，纯补纯泻皆不适宜，应急则治标，缓则标本兼顾。

1、从脾肾论治慢性肾脏病水肿

（1）脾肾阳虚，温肾健脾

由于脾肾阳虚无力温运水湿，水湿内停泛溢肌肤形成水肿，谓为“阴水”。慢性肾小球肾炎、肾病综合征症见全身浮肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复或水肿反复发作，小便少，大便溏或溏而不爽，脘腹胀满，腰痛，畏寒肢冷，精神萎靡，面色晦暗；面色晄白，舌体胖嫩滑润，舌质淡或边缘、舌下有瘀斑，脉沉细迟或沉涩。治疗以温肾健脾利水活血之剂，方用加味真武汤。药物组成：附子10-20克（先煎），茯苓30克，白术15克，白芍20克，党参15克，麦冬15克，五味子15克，益母草25克，红花15克，桃仁15克，生姜15克，甘草15克。

（2）湿热中阻，和中分消

脾气虚不能升清而湿浊中阻，胃气滞不能降浊而热瘀，形成脾胃不和，脾湿胃热，湿热中阻之证。周身水肿，以腹水为重者，症见腹部膨满，腹水明显，小便不利，大便秘，五心烦热，恶心呕吐，胃脘胀满，口干食纳减少，舌质红苔白厚腻，舌体胖大，脉弦滑或弦数。方用东垣中满分消丸衍化之和中消胀饮，弘扬东垣治脾胃用分消法之特色。 药物组成：黄芩15克、黄连10克、草果仁 10克、槟榔15克、半夏15克、干姜10克、陈皮15克、姜黄15克、茯苓20克、党参15克、白术15克、猪苓15克、泽泻15克、知母15克、川朴15克，甘草10克。

【病案举例】

付某，男，33岁，2013年8月12日。患肾病综合征三年余，水肿屡消屡作，尿蛋白+～++，近二个月因感冒水肿加重，腹膨大，高度腹水，尿量一昼夜100毫升左右，曾用速尿等尿量稍增，但停药尿量仍少，腹胀难忍，不能进食，五心烦热，恶心呕吐，口干舌燥，舌苔白腻，脉象弦滑。辨证为脾湿胃热，升降失常，湿热中阻，气滞水停，宜健脾清胃热，除湿利水分消法。以中满分消丸加减治疗。服7剂，24小时尿量增加至2000毫升，恶心呕吐消失，腹部宽松，守方继服7剂，24小时尿量继续增至2500～3000毫升，腹胀全消食纳好转，经治半年仅尿蛋白±，余症悉除。

（3）肺热肾寒，清肺健脾温肾

肾病综合征、糖尿病肾病等肺、脾、肾三脏寒热交错功能失调，症见水肿（中度或轻度），小便不利；口干渴，胸腔或胃脘灼热，舌红苔燥；形寒肢冷，四肢困重，头昏沉，大便不实；腰膝酸痛沉重，下肢寒凉，脉象沉。辨证为肺热、脾肾虚寒，上热下寒，寒热交错。方用花粉瞿麦汤上清肺热、下温肾寒。药物组成：天花粉20克，瞿麦20克，附子15克，山药20克，泽泻20克，茯苓20克，麦冬20克，知母15克，桂枝 15克，黄芪 30克，甘草15克 。

【病案举例】

1999年10月曾治一呼性妇女肾病综合征，经用强的松、雷公藤多甙及中药益气补肾清热等皆无效，来门诊求治眼睑及双下肢浮肿不消，口干咽痛舌燥质红，下午低热37.8℃左右，尿少腰痛，畏寒面晄，脉沉滑。尿蛋白（+++）～（++++），红细胞5～7/Hp，血浆总蛋白62g/L，白蛋白28g/L，球蛋白34g/L，胆固醇、甘油三脂均高于正常值，诊断为肾病综合征，此病人曾系统用过强的松、环磷酰胺等药疗效不明显，为难治性肾病综合征。据其脉证分析，辨证为肺热脾虚肾寒证，投以本方加山豆根20克、重楼30克，服药14剂，体温转为36.7℃，尿量增多，24小时达2000毫升左右，浮肿明显减轻，尿蛋白（++）～（+++）。继服14剂，浮肿消退，口干咽痛大减，尿蛋白（+）～（++）。以此方化裁继服50余剂，诸症皆除，尿蛋白（－）～（±），血浆蛋白正常，从而缓解。

2、从脾肾论治慢性肾脏病蛋白尿

（1）脾胃虚弱，升阳益胃

肾小球肾炎或肾病综合征、糖尿病肾病等水肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，症见体重倦怠，面色萎黄，饮食无味，口苦而干，肠鸣便溏，尿少，大量蛋白尿，血浆蛋白低，舌质淡，苔薄黄，脉弱。方用升阳益胃汤加减，药物组成：黄芪30克、党参20克、白术15克   、黄连10克、半夏15克、陈皮15克、茯苓15克、泽泻15克、防风10克、羌活10克、独活10克、白芍15克、生姜15克、红枣3枚、甘草10克。

【病案举例】

林某，男，45岁，2012年10月21日
病史：患慢性肾小球肾炎2年余。曾服用中西药物，未能完全缓解，两个月前因感冒而周身浮肿。
初诊：周身浮肿、乏力、腹胀、食少纳呆，舌质淡红、苔薄白、脉沉濡。尿检:蛋白 2+，红细胞15～20个/hp、颗粒管型0～1/hp，血浆白蛋白29g/L。
西医诊断：慢性肾小球肾炎
中医辨证：脾胃虚弱、湿热留恋。
治法：升阳健脾祛湿之法。
方药：升阳益胃汤加减，药物组成：
黄芪25克  党参20克, 白术20克  茯苓15克  

半夏15克  川连l0克  泽泻20克  陈皮 15克  

防风l0克  独活 l0克  柴胡10克  羌活l0克  
山药20克  生姜l0克  大枣5枚
水煎日二次服
连服10剂病人浮肿消、食纳转佳、腰痠、乏力。尿检:蛋白(1+)、红细胞5～10/hp, 血浆白蛋白32g/L。药己见效，原方加金樱子20克，五倍子20克，芡实15克之固肾之剂，服一月余。尿检正常，体力增加，上述症状消失。嘱其续服10余剂以巩固疗效。

（2）肾气不固，益气补肾摄精

肾气不足，固摄失司，精微外泄致肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失，表现腰痛腰酸，倦怠乏力，头晕耳鸣，夜尿频多，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。治以补肾固摄，方用参芪地黄汤加味。 药物组成：熟地20克、山芋15克、山药20 克、茯苓20克、泽泻15克、丹皮15克、黄芪30克、党参20克、菟丝子20克、金樱子20克。

【病案举例】

于某，女，48岁，2000年8月30日
病史：慢性肾小球肾炎病史4年余，尿蛋白1+～3+，时轻时重，本年8月份化验肾功，发现血肌酐179umol/L，尿素氮9.1mmol/L，尿蛋白2+，血压140/90mmH克。病人因病情加重精神甚为紧张，故来我院门诊就治。
初诊：患者自诉腰痛腰痠，倦怠乏力，夜尿2～3次，尿色清长，时有头晕，大便溏，脉沉，舌淡胖有齿痕，苔薄白。
西医诊断：慢性肾小球肾炎。
中医辨证：脾肾两虚，固摄失司，精微外泄之证。
治法：健脾益气、补肾填精之法。
方药：参芪地黄汤加味。
熟地20克  山茱萸15克  山  药20克  茯  苓20克  
泽泻15克  牡丹皮15克  肉  桂7 克   附  子7 克  
黄芪30克  党  参20克  菟丝子20克  金樱子20克
水煎日二次服。
二诊：以前方为基础加减调补2个月，腰痛腰痠均好转，周身有力，夜尿1～2次，大便正常，尿蛋白（±）～（－），肾功检查各项指标恢复正常范围，血压基本稳定。遂改为口服本院制剂清心莲子丸以巩固治疗。
三诊：2002年3月复查尿常规：尿蛋白±。血压130/80mmH克，肾功：血肌酐106umol/L，血尿素氮6.6mmol/L。患者精神体力均较好，已上班工作一年余。

3、从脾肾论治尿血

(1)肾阴虚内热，补肾益气清热

肾阴亏耗，相火妄动，血不安谧而下溢为主，同时兼有气虚失于固摄之尿血日久不愈，慢性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病症见腰痛，手足心热，神疲乏力，腰膝酸软，气短心悸，头晕耳鸣，尿黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数，方用知柏地黄汤加参芪等补肾益气清热，凉血止血。药物组成：熟地黄20克，山萸肉15克，山药15克，茯苓15克，牡丹皮15克， 泽泻15克，知母15克，黄柏10克，龟板15克，女贞子15克，旱莲草15克，黄芪30克，党参20克 ，地骨皮15克，甘草15克。

【病案举例】

张某，女，16，学生。2012年8月24日初诊。
病史：2012年3月因进食海鲜后出现双下肢皮肤出紫斑，后化验尿常规红细胞 20～30个/HP，隐血 3+，其后持续镜下血尿，时轻时重。
初诊：无皮肤紫斑，腰痠痛，周身乏力，手足心热，舌质红，苔薄白，脉数。化验尿常规：红细胞15～20个/HP，隐血3+。
西医诊断：过敏性紫癜肾炎
中医诊断：尿血 肾阴虚 湿热内蕴
治法：滋阴清热、凉血止血
方药：知柏地黄汤加减
熟地黄25克 山茱萸20克 山 药15克 茯 苓15克
牡丹皮15克 泽 泻15克 知母15克 黄柏10克女贞子20克
墨旱莲20克 小 蓟30克 白花蛇舌草30克 蒲公英30克
藕 节20克 侧柏叶20克 生甘草15克 赤 芍15克
刘寄奴20克
经过3个月的治疗尿中红细胞逐渐减少，2012年11月查尿红细胞1～2个/HP，隐血-。病情痊愈而复学。此后曾间断复查尿常规均正常。

（2）肾虚热瘀，滋阴收敛止血

病久耗伤肾阴，肾司二便，失于固摄，同时兼夹有内热瘀滞之慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、过敏性紫癜性肾炎以血尿为主者，症见尿涩痛时作时止，肉眼血尿或镜下血尿，头昏腰酸，倦怠乏力，五心烦热，舌红苔白少津，脉细数。治宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化滞加味理血汤，补虚、育阴、固脱、清热、化瘀同用，对于尿血日久耗伤阴血，滑脱不止，兼有热邪瘀滞者用之甚效。药物组成:  生龙骨20克、生牡蛎20克、海螵蛸20克、茜草20克、阿胶15克、山药20克、生白芍15克、焦栀10克、丹皮15克、知母10克、黄柏10克、白头翁15克、甘草15克。

【病案举例】

商某，女，38岁。2012年11月7日初诊。
患者镜下血尿反复出现3年余，轻则红细胞20-30个，重则50个以上，历经中西药治疗不愈，经我院肾活检病理诊断为I克A肾病（轻度系膜增生型），现镜下红细胞30-40个，腰痛乏力，舌淡红，脉沉滑。
辨证属肾阴亏耗失于封藏，相火迫血外溢，兼夹瘀滞，为虚中夹瘀证。
宜以补肾固脱为主，辅以清热化滞法。
处方：熟地25克，山药30克，阿胶15克（冲烊化），龙骨20克，牡蛎20克，海蛸20克，茜草20克，知母15克，黄柏15克，白芍15克，丹皮15克，焦栀10克，甘草15克。水煎分2次服。
近2个月治疗服药50余剂。初服14剂，镜下红细胞3-5个，继服又出现20-30个，但较前减少，嘱继服原方。又服14剂，红细胞15-20个，咽部稍痛，扁桃体红赤，加重楼30克、金荞麦30克，继服14剂，咽痛愈，镜下红细胞1-3个，嘱暂停药。后经2次尿检红细胞0-2、1-2个，从而缓解。

（3）肾阴虚气虚，补肾益气固摄
慢性肾小球肾炎、IgA肾病以血尿为主者病程日久，血尿顽固者，反复不愈。症见全身乏力，体倦气弱，或久立血尿增多，劳累后加重，或伴心悸、气短，舌淡润，脉象沉弱或沉细无力 。
辨证为气虚血失统摄不固，方用益气补肾固摄合剂。
药物组成：
黄芪40克、太子参20克、白术15克、龙骨20克、牡蛎20克、熟地15克、山芋20克、金樱子15克、五倍子10克、茜 草 20克、乌梅炭15克、孩儿茶15克、赤石 脂25克、甘草15克。

【病案举例】

魏某，男，39岁。初诊2002年5月18日。
病史：患者自述从2001年3月患慢性肾炎，尿检蛋白3+，红细胞充满，历经中西药治疗效果不明显，后经肾穿刺病理检查为I克A肾病（中度系膜增生型），曾用强的松、雷公藤多甙治疗，尿蛋白1+，血尿无好转，镜下红细胞50个以上/HP，有时减少至20-30个/HP，不久又增多，一年余反复出现。
症状：腰痛乏力，两下肢酸软，舌淡红，苔薄白，脉沉弱。
诊断：西医诊断：IgA肾病（中度系膜增生型）
中医诊断: 尿血（气虚不摄，肾虚失于封藏）
治法：益气补肾  收敛固涩
方药: 益气补肾固摄合剂
黄芪30克 党参20克 熟地25克 龟板20克
女贞子20克 金樱子15克 乌梅炭15克 龙骨20克
牡蛎20克 孩儿茶15克 赤石脂15克 五倍子10克
茜草20克 甘草15克 石莲子15克  
水煎分2次服。
二诊：6月5日。服药14剂，血尿明显好转，红细胞10-20个/HP，继用原方；第3次复诊红细胞20-30个/HP，但较近一年来减少，嘱继服原方。经3个月治疗服药80余剂，镜下3次检查红细胞2-3个或3-5个/HP，尿蛋白阴性，腰痛腿软、全身乏力诸症皆除，嘱停药观察。2003年复诊尿常规转阴，仍未做病理复查。

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四、从脾肾论治慢性肾衰竭

慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机的核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所出现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此为慢性肾衰竭之本虚。而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊毒，湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患，临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症，此为本病之标实。因此，张琪教授提出治疗时当以健脾补肾为基本治疗大法，根据不同阶段正虚邪实的轻重不同，采用扶正与祛邪同治的方法。

（1）脾虚生湿，化湿醒脾
慢性肾功能衰竭若脾气衰败，则运化功能失调，水液不能正常分布，湿浊内生，弥漫于三焦，使升降逆乱清浊混淆。临床以恶心呕吐、胃脘胀满、口气秽臭、头昏沉、烦闷、舌苔白腻、脉缓等一系列消化道症状表现乃“脾为湿困”症候，必须以化湿醒脾以解除脾困为主治疗。治以化浊醒脾以解除脾困为主，方用平胃化湿汤。 药物组成: 半夏10克、陈皮15克、茯苓15克 、 紫苏15克 、砂仁10克 、 草果仁15克 、苍术 15克 、川朴15克 、竹茹15克 、生姜15克 、甘草15克 。

（2 ）湿热蕴脾，清热化湿
湿邪蕴结日久则化热，或体内脾胃素热与湿热相互蕴结则脾胃运化受阻，形成湿热痰浊中阻，临床多见呕恶，脘腹胀满不欲饮食，口气秽有氨味，大便秘结或不爽，或兼肢体虚肿，舌苔厚腻稍黄少津，脉弦滑等。若伤阴者方用加味甘露饮；加味甘露饮药物组成：生地15克 ，熟地15克，茵陈15克 ，黄芩10克 ，枳壳15克 ，枇杷叶15克 ，石斛15克 ，天冬15克 ，麦冬15克 ，天花粉15克 ，芦根20克 ，麦芽15克，佛手15克。若脾胃不和，湿热中阻，清浊混淆者方用和中消胀饮。

【病案举例1】

王某，女，70岁，2012年11月6日
病史：半年前因恶心、纳差、乏力，发现血肌酐升高，当时血肌酐197umol/L，彩超提示双肾萎缩，诊断为慢性肾衰竭，平素服用尿毒清等药物，恶心无明显好转，血肌酐逐渐上升，一周前查血肌酐262umol/L，故慕名来诊。主症见腰痛乏力，恶心，纳差，口干，面色萎黄，形体消瘦，眼睑无浮肿，舌淡苔白少津，脉沉细。肾功BUN15.23mmol/，Cr262.9umol/L。辨证为湿热伤阴、脾胃不和、浊邪蕴蓄证，治以养阴清胃，芳香醒脾，化浊止呕。方拟加味甘露饮：生地黄20克，茵陈20克，黄芩15克，枳壳20克，枇杷叶20克，石斛20克，麦冬20克，陈皮15克，紫苏15克，砂仁15克，黄连15克，半夏20克，桃仁20克，丹参15克，赤芍15克、当归20克，大黄7克，草果仁15克。水煎服，日1剂。服前方药14剂后恶心呕吐次数减少，食量增加，口干减轻，复查肾功Cr236mol/L，效不更方，服用14剂诸症减轻，Cr216.6umol/L，继续前方加减，减黄连、半夏、陈皮、加太子参15克治疗。服7剂腰痛乏力减轻，无恶心、呕吐，渐能食，病情好转，血肌酐维持在200umol/L左右至今。

【病案举例2】

黄某，女，76岁，2015年5月13日。
病史：该患既往患高血压、脑梗死20余年。8年前因倦怠乏力发现血肌酐升高，具体数值不详，诊断为“慢性肾衰竭”，曾多方治疗血肌酐逐渐上升。半月前因恶心、呕吐于鹤岗市某医院查血肌酐657.2umol/L，为求中医治疗而慕名来诊。现症：倦怠乏力、恶心、时有呕吐，头晕，口干，胃脘胀满，纳差，大便每2-3日一行，舌质淡红，苔薄白，脉沉数。实验室检查：肾功：尿素氮31.04mmol/L，肌酐657.2umol/L，尿蛋白（—），彩超示双肾萎缩。西医诊断为慢性肾衰竭，中医辨证为脾胃不和，脾湿胃热，湿热中阻。治以清胃热祛湿，活血解毒，方用和中消胀饮加减，药如下：黄芩10克、黄连10克、砂仁10克、川朴15克、枳实15克、半夏15克、陈皮15克、泽泻15克、姜黄15克、茯苓20克、猪苓20克、泽泻15克、太子参20克、丹参20克、桃仁15克、赤芍15克、连翘20克、红花15克、大黄15克、草果仁 10克、当归20克、甘草15克、生姜15克、大枣5个，水煎服，每日1剂。服药上方一月后恶心呕吐症状消失，大便每日2-3次，纳可，体力增加，复查肾功：尿素氮24.55mmol/L，肌酐544umol/L，尿蛋白1+，血红蛋白106g/L。诸症缓解，血肌酐下降，饮食增加，脾胃功能渐复，继续前方治疗，病情定会稳定。

（3 ）脾胃虚弱，健脾和中
慢性肾衰竭病机主要因素之一为脾胃虚弱，水谷精微不能正常运化，气血化生乏源，而呈现贫血乏力等一系列脾胃虚弱诸症，脾胃功能之强弱与慢性肾衰竭的预后关系极为密切，因此补脾胃以益气血生化之源在治疗中占有十分重要位置。常用六君子汤加当归、白芍，名为归芍六君汤健脾养血和中。 药物组成：人参15克 ，白术20克 ，茯苓 15克 ，甘草10克 ，半夏15克 ，陈皮10克 ， 白芍15克 ，当归15克 。

【病案举例】

申某，女，67岁，2012年7月4日
现病史：五年前因体检发现血糖升高具体数值不详，尿常规：尿蛋白3+，血肌酐170 umo1/L，于个人诊所诊断为“慢性肾衰竭”，服中药治疗1年，病情稳定。因停用1年血肌酐逐渐上升至300多umo1/L，于我院就诊，诊断为“糖尿病肾病 慢性肾衰竭”，给予中西医结合治疗病情稳定。二周前出现腹泻，乏力逐渐加重，查血肌酐683.9 umo1/L而来诊。见病人面色白光白无华、乏力倦怠、食少纳呆，腹胀便溏，时有呕恶，腰痠，双下肢无力，手足心热，大便质稀，每日1-2次，口干，舌质淡舌体大，舌边有齿痕，脉沉细数无力。
实验室检查：肾功检查：尿素氮48.86lmmol/L，肌酐683.9umo1/L，尿酸574.5 umo1/L；血细胞分析：白细胞11.55×109 血红蛋白50g/L，红细胞1.89×1012；尿液分析+沉渣：蛋白3+，潜血1+
中医辨证：脾肾虚衰，阴阳气血俱虚
西医诊断：糖尿病肾脏疾病 慢性肾衰竭
治法：健脾养血，补肾养阴
处方：
太子参20克  白术15克  茯苓15克    甘草l5克
当  归20克  白芍15克  半夏15克    陈皮15克
何首乌15克  砂仁l0克  菟丝子15克   巴戟15克
黄芪25克    丹参15克  赤芍15克    桃仁15克  
生地15克    麦冬15克   石斛15克   黄芩10克
二诊：2012年8月8日。服上方21剂，呕恶消失，腹胀减轻，食纳转佳，大便仍稀，每日1-2次，双下肢轻度浮肿，腿软无力，舌质淡舌体大，舌边有齿痕，脉沉细无力。继续服上药。
三诊：2012年9月5日。又服前方21剂，周身较前有力，食欲增强，面色较前转润，时有恶心，手足心热，舌质淡红，苔白，脉沉。实验室检查：肾功：尿素氮14.22mmol/L，肌酐319.5umo1/L，尿酸457.6 umo1/L；血细胞分析： 血红蛋白80g/L 。病情好转，嘱继续服药调治。

（4）脾肾两虚，健脾补肾
“肾如薪火，脾如鼎釜”，脾肾相互资生。慢性肾功能衰竭临床有大部分患者表现出脾肾虚损症状，如倦怠乏力，腰膝酸痛，夜尿频多，腹胀，舌淡胖而有齿痕，苔白滑，脉沉细迟弱。常用脾肾双补方或加味参芪地黄汤脾肾双补，长期应用取得较好的临床疗效。

【病案举例】

吕某，男，60岁。初诊：2015年1月26日
现病史：该患者既往患2型糖尿病14年，发现血肌酐升高、蛋白尿10年余，服药中药血肌酐控制在100umol/L。2014年10月血肌酐170umol/L，此后血肌酐逐渐上升，一月前查血肌酐256umol/L。半月前因胸闷住院给予静点药物后血肌酐至282 umol/L，为求中医治疗而来诊。现症状：倦怠乏力，动则汗出，腰酸腹胀，大便秘结，双下肢浮肿，纳可，舌质红，苔白，脉沉。
实验室检查：肾功：尿素氮15.76mmol/L，血肌酐282 umol/L，尿常规：蛋白3+。西医诊断为糖尿病肾病、慢性肾衰竭，中医辨证为脾肾两虚，兼有瘀血证，治疗以补肾益气活血解毒，方用参芪地黄汤和解毒活血汤加减，药如下：
熟地30克 山茱萸15克 山药20克 茯苓15克
泽泻15克 牡丹皮15克 黄芪30克 党参20克
桃仁20克赤芍20克连翘20克红花15克
当归20克葛根20克柴胡15克生地20克
枳实15克厚朴15克甘草15克火麻仁20克
大黄10克
水煎日二次服。
二诊：7月6日，病人服用上药后血肌酐控制在200 umol/L左右，浮肿消退，体力增加。近日劳累后复查肾功：尿素氮17.98mmol/L，血肌酐258 umol/L，尿常规：蛋白3+而来诊，继续前方案加减治疗。■

一指春秋