闻诊主要是听主诉

它山之石

                                                  闻诊主要是听主诉
  首先，我并不否认中医闻诊的内容包括“听声音”和“闻气味”两个方面，诚如中医教材所讲的那样。但我同时也认为，闻诊更主要的应是指医生要倾听患者的主诉，即病人对自己病情的叙述——这是他感到痛苦、难受或有某种不适而前来就诊的原因，也正是需要医生为他解除的。
   因此，闻诊绝非仅仅包括“听声音”和“闻气味”两方面，如果那样，就把闻诊的重要性和诊断意义大大地降低了。实际上中医闻诊仅靠声音和气味而能对诊断提供重要依据的，不是很多，也不是很普遍，尤其是对一些普通的常见性疾病来说，因其声音和气味皆无明显改变和异常，此时病人的主诉就显得特别重要，应成为闻诊的主要方面。
   今举一则王孟英医案以说明闻诊中主要的应当是“闻”的什么，王孟英与张雨农司马同舟渡江，“司马谈及体气嬴惫情形，孟英忽曰：公其久不作嚏乎？司马曰：诚然，有年矣。此何故也?孟英曰：此阳气之不宣布也。古惟仲景论及之，然未立治法。今拟鄙方奉赠，博公一嚏如何？”这里，孟英所闻的，是司马“体气嬴惫情形”，而并不是什么“声音”及“气味”。孟英所问的问题，也是由司马的主诉所引发而来的。这一闻一问之间，就体现了病人与医者之间的互动，当然由此也可反映出医生医术之高明与否。
还有一例：王孟英《归砚录》卷四中有一案例，可以作为闻诊与主诉之间有着紧密关联的很好说明：“余游羸州，有越人李某见余云，亲串中一妇人，因娩后嗽血，遂至两目无光，四肢軃不能动，欲求一方。张谓如此大证，未审其脉，如何施治？余曰：吾知之矣，此肺热欲成痿    痺也遂以西洋参、桑皮、元参、百合、知母、苡仁、藕、茅根、枇杷叶为方。服6帖……病去大半矣。”此证，王孟英既无望诊和问诊，也“未审其脉”，仅凭他人介绍其病情，就诊断为是痿证（肺热），且治疗见效。可见，一个高明而有经验的中医，仅从病家的主诉中就能大致明白病之大体或端倪。诚如扁鹊所谓“越人之为方也，不待切脉、望色、听声、写形，言病之所在。闻病之阳，论得其阴；闻病之阴，论得其阳”。他这里所“闻”的，就是病家的主诉。

   《素问阴阳应象大论》曰：“善诊者、察色按脉，先别阴阳；审清浊而知部分；视喘息。听声音而知所苦……。”因此也不可否认从病人声音之大小、高低、清浊；从语言之蹇涩与流利、错乱与清晰；从呼吸之通于塞、顺与逆；从气味之腥腐酸臭等变化中，确能找到有助于辩证的依据。但这种助益不是在每一个病人身上皆可得到体现。而主诉则不同，患者会主动向医生陈述其所苦，包括其喜乐及生活状态等，从而直接为诊断提供材料或依据。
“岐伯曰：闭户塞墉，系之病者，数问其情，以从其意。”这说明，闻诊与问诊，二者是相辅相成的。二者既有联系，又有区别。闻诊，医生是被动的，病人是主动的；问诊，医生则是主动的。问诊虽然可以面面俱到（但临床上往往做不到），问得很详细（从头到足，从内到外，从生活到情致，从过去到现在等），充分发挥医者的思辨能力和积极性，但医生所问到的，未必是患者最痛苦之处，最希望告诉你的。由于病情的千差万别，千变万化，甚至是千奇百怪，有些病情仅靠医生问诊是很难问得到的，需得患者主动告诉你才行。
就以本人近日所诊的病人为例说明之：
一、蔺姓老妪，69岁，复诊时说她服初诊处方2剂后胃痛及便秘等症皆愈，但目前主要是肛门处烧灼已一年多，解大便时频下矢气而且下坠，所解不多，要求为其治肛门发烧一症。说实话，这个症状我很少遇到过，一般也不会问到。二、唐X，男，62岁，自诉其几天前一个人在家突然晕倒，后自己清醒转来。目前口苦口臭，舌苔黄厚腻。这个曾经晕倒的症状，如患者不说，医生亦难问到。三、王X，男，70岁，自诉在进食过程中有时食道内有所阻碍，需要停下来缓和一下，才能再进食，或者吐出一些痰涎后自觉稍好。他这个进食不顺而有所阻的症状，医生一般也不容易问到。四、某日快下班时，来了一对父子，父亲是带儿子来看病的，儿子是个小青年，据说还未满18岁，我开始还以为他是一个学生在那里读书。他的鼻子头上长着一个红色的小疮。其父向我介绍，说儿子在沿海打工回家，近来感到周身无力，没有什么精神，故来诊视，并暗示说，儿子可能是因为那个……。我问道：是否有手淫？其父说，不，他已经有了女朋友，并且二人住在一起，已经有了性生活。我于是明白了。然而，如果他不向我说明，恐怕你医生还难得找得出病因，还得费许多周折去思考。由此可见主诉之重要。以上四个病例，如果仅从“听声音”和“闻气味”方面看，恐怕于闻诊都难说有多大价值。
   望、闻、问、切，闻诊的顺序排在问诊之前，我认为是合理的，有道理的。闻诊一般应在问诊之前，即先有闻而后有问。这样，问诊才更具有针对性，更有重点和方向，才能有的放矢，避免盲目性。否则就可能漫无边际地问，问得零乱而且分散，就难免陷入迷茫，自然于辩证不利。
   总之，病人的主诉应当包含在中医的闻诊范畴之内，是其中不可或缺的主要内容，其次才是听声音和闻气味。因为病人的感觉和感受，痛苦与不适，包括其生活状态，所作所为等，只有他自己最清楚。这些都是实在的，而不是虚的。病人能直接把它向医生陈述出来，这就大大地简化了诊断的难度，并为中医辨证提供了有力的依据。因此，那种在就医时故意不说出自己的病情，抱着考一考你医生的态度及做法，其实是不可取的，在诊病的过程中，只有患者与医生的互动，相互配合，形成“标本相得”，才能取得较好的疗效。