闲谈中医治则 转载

千秋雪

闲谈中医治则          转载
       
    中医治疗观极富思辩和人文医学色彩，含有丰富的哲学和辩证法思想，对临床治疗具有重要指导意义。归纳中医治疗现有“十论”，即疾病可治论、治未病论、治病求本论、医患相得论、因势利导论、三因制宜论、病治异同论、知常达变论、整体相关论、以平为期论。
    治则是中医治疗疾病的法则。治则学是关于疾病治疗原则、方法以及临床具体应用的理论概括。《素问.疏无过论》：“圣人之术，为万民式，论裁志意，必有法则。”治则既是一个理论问题，也是一个实践问题，涵括的内容十分广泛，其中对疾病治疗一般原则的理论思考，极富思辩和人文医学色彩，含有丰富的哲学和辩证法思想，对临床治疗具有重要的指导意义，所以称之为治疗观。可以说它既是世界观，也是方法论。本着“发皇古义，融汇新知”的精神，在学习古代文献的基础上，结合现代临床，总结十论，以期对中医治疗观作进一步的整理、归纳，并发扬、光大之。
    1 疾病可治论
    疾病可治论是基于疾病是可以被认识的，也是能够被治愈的。《灵枢.九针十二原》：“今夫五脏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。刺虽久，犹可拔也；污虽久，犹可雪也；结虽久，犹可解也；闭虽久，犹可决也。……言不可治者，未得其术也。”从治疗决策的宏观战略来说，临床上没有不可治的疾病，疾病的不可治，是医者尚未掌握其治疗技术。《灵枢.五乱》：“黄帝曰：五乱者，刺之有道乎歧伯曰：有道以来，有道以去。”这就是说，疾病(五乱)的发生有其道(规律)，去除疾病也有其道(规律)。当然，疾病的变化是无穷尽的，人类对疾病的认识也是没有止境的，世上不可能有十全的医生，说疾病可治，正是鼓励医者“博极医源，精勤不倦”，最大限度地提高疾病的可治系数。《柳选四家医案继治堂医案》引曹仁伯语：“医者存心，须视天下无不可治之病。其不治者，皆我之心未尽耳，……每遇病机丛杂，治此碍彼，他人莫能措手者，必细意研求，或与一方中变化而损益之，或合数方为一方而融贯之，思之思之，鬼神通之，苦心所到，必有一恰合之方，投之而辄效者。以是知医者之于病，稍涉危疑，即目为不治而去之者，其不尽心之过为不少也。”诚哉斯言!临床上不是常有被宣为不治的疾病，经过医者和患者的共同努力和配合而变得可治了吗
    2 治未病论
    《素问.四气调神大论》：“不治已病治未病，不治已乱治未乱，……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎”治未病是中医防治疾病的一个重要思想，《内经》称“上工治未病”，“上工救其萌芽”，就含有防重于治，防先于治的自觉认识。所谓治未病，有两个方面的含义，一是未病防病。孙思邈《千金要方》：“凡入吴蜀地宦游，体上常须三两处灸之，勿令疮暂瘥，则瘴疠温毒之气不能著人也。”这是古人在进入疫区前用化脓灸来预防疫疾的宝贵经验。在世界医学史上，中医最早开始用人痘接种来预防天花。中医传统的养生保健方法，强调身心并重，动静结合，如气功、太极拳、五禽戏、保健按摩、保健灸、食疗等都是极富民族特色且有其相当的实用价值，如今已得到不断地推广和开发应用。二是既病防变。既已生病，就应及时治疗，并防止其横向的蔓延和纵深的传变。《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，《温热论》：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，就含有步步为营，层层设防的意思。现代临床上采用“截断扭转”法治疗温热病，就是治未病思想的具体运用。当然，要做到有效地防止疾病的传变和恶化，必须掌握疾病发生、发展和传变的规律，如此才能未雨绸缪，防微杜渐，使预防和治疗具有前瞻性。
    3 治病求本论
    疾病之有本，如草木之有根，水脉之有源，欲锄草木者，必当铲其根，欲澄水之流者，自应清其源，所以欲治病者，当求其本。
    本是相对于标而言的，本是根本，是根源，标是枝节，是支流。标本是古代辩证法的一对范畴，中医学援引这一概念，来说明疾病的病与症，患者与医生，正与邪，原因与结果，原发与继发，本质与现象等多组关系。《素问.标本病传论》：“病有标本，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”临床治疗当然要以病为本，以患者为本，时刻注意顾护正气，针对病因、原发病治疗，也即针对疾病的本质治疗。治病求本，就是要求得疾病的症结所在，从哲学上来说，即是要抓住疾病的主要矛盾方面，主要矛盾解决了，次要矛盾也就迎刃而解了。张景岳在《类经.论治类》中引用名医王应震的治病求本诀，“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生休耗气，遗精不涩泄，明得个中趣，方是医中杰”，正是治病求本这一精神的生动体现。
    然而，临床上疾病的表现是千变万化的，疾病的标本也不是一成不变的，在一定的条件下，标本是可以相互转化的，如高热，大出血，剧烈呕吐、腹泻，作为疾病表现的症状，可以认作是“标”，但此时的“标”已严重威胁生命安全，已转化成疾病的“本”，所以“急则治其标”，予以及时地清热、止血、止吐、止泻等对症处理，无疑是必要的；“缓则治其本”，病情缓和，可从容从本论治，标本俱急或标本俱缓，可标本兼治。所以治病求本，既有原则性，也有灵活性，是原则性与灵活性的统一。
    4 医患相得论
    《素问.汤液醪醴论》：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”这里的“病”可以理解为疾病，也可以理解为患病的人，“工”可以理解为治疗手段、方法，也可以理解为治病的医生。疾病和病人是第一性的，医生的诊治和医生是第二性的；“病”是客观存在，“工”是主观认识。“病”“工”相得，有“硬件”上的相得，即医生的治疗手段、方法和病人的病情相吻合；也有“软件”上的相得，即医患之间的良好人际关系的建立。
    良好的医患关系是有效诊疗的基本前提，医生不仅要注意到疾病的本身，还要注意到患病的人(一个具有心理活动和社会生活的人)。中医历来强调德艺双全，既重医疗技术，也讲医德服心。中医传统诊法的“三个指头，一个枕头”常被责为落后而受到讥嘲，殊不知这种诊断方法本身在医患之间的人际沟通上架起一座桥梁，在医学发展高度技术化的今天，病人在同冰冷的医疗器械接触的同时，更需要同医生的接触、交流。他们需要倾诉，关心，理解，被重视。《灵枢.师传》：“人情莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎!”那种“按寸不及尺，握手不及足”，“相对斯须，便处汤药”的草率作风，是会给治疗带来负面作用的。临床医生要特别注意自己的言语，服饰，行为对治疗过程的干扰。只有以病人为本，医患相得，让患者参与到治疗过程中来，才能充分调动患者自身抗病的积极性，改变被动治疗的局面，切实提高临床疗效。
    5 因势利导论
    所谓因势利导，即是顺应疾病邪正斗争的势态，及时地导邪外出，保存正气的一种治疗原则。如《素问.阴阳应象大论》：“病之其始也，可剌而已；其盛，可待衰而已。”《灵枢.逆顺》：“方其盛也，勿敢毁伤，刺其已衰，事必大昌。”这种根据邪正斗争的势态，而采取“避实就虚”的治疗方法，即在疾病的起始阶段，邪未盛，正未衰，积极地去救其萌芽，在其发展的高峰时期，邪正斗争剧烈，不必急于硬拼，待其衰减，乘虚打击，祛邪务尽，有一定的临床意义。临床研究表明，疟疾在其发作前行针刺治疗较之在发作到高峰期更为有效。再如蛔虫症在剧烈骚动时驱蛔较之在缓解期容易出现不良后果，支气管哮喘在其缓解期补益较之在发作期疗效优越。
    在长期的临床实践中，中医积累了许多行之有效的因势利导、就近祛邪的治疗方法。如在表之邪可汗，在高之邪可吐，在里之热可清，在腑之实可下。又如腰以上肿，常采用发汗的治疗方法，腰以下肿，则采用利小便的方法。“病人欲吐者，不可下之”(《金匮要略》)，欲吐表明邪有从上而解的趋势，故不可逆其病势而攻下，使邪气内陷。这都是因势利导治疗思想的具体运用。
    6 三因制宜论
    疾病不是孤立存在的，它要受到人的体质禀赋、性情习惯、地域环境、时令气候等多种因素的制约影响。所谓“三因制宜”，即是要充分考虑到人、时、地三方面因素的作用和影响，从而做到因人、因时、因地制宜，这体现了具体问题要具体分析的哲学精神。
    中医讲“天人相应”，强调治病“必先岁气，毋伐天和”。如同样是感冒，因冬是寒邪司令，则用麻黄汤温寒发汗解表，夏是暑湿司令，则用香薷饮清暑化湿解表。著名中医学家蒲辅周在1956年夏秋我国华北地区乙脑流行，北京地区套用石家庄“白虎汤”经验而效果较差时 ，根据北京地区天气温热，雨水较多，患者多偏湿邪，石家庄地区气候炎热，干燥无雨，患者以暑热为主，而建议在“白虎汤”基础上，加一味健脾燥湿之苍术，果然收效显著。这是“因时制宜”治疗思想具体运用的最具典范的例子。
    “有斯人有斯疾也”，人的体质有厚薄，禀赋有强弱，年龄有长幼，性别有男女，地位有尊卑，所以疾病的相同是相对的，不同是绝对的，故治疗用药当区别对待。《素问.徵四失论》：“不适贫富贵贱之居，坐之厚薄，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之失也。”这值得发人深思。
    一方水土养一方人。就地域环境而言，东西南北，高下悬殊，寒温迥异。东南湿热 ，故治宜清化；西北寒燥，故治宜辛润；南人柔弱，药量宜小，北人粗犷，药量宜大。中医历史上形成的众多医学流派，安徽的“新安医学”，自然也免不了它的局限性，这是需要我们引以注意。
    7 病治异同论
    病治异同，指的是同病异治，异病同治。这是相对同病同治，异病异治而言的。中医诊治疾病的模式是辨证论治，即主要针对证候施治。因此，临床上常常会遇到这样两种情况，即从辨病的角度来看，是属于不同的病，但从辨证的角度来看，则属于同一性质的证候，是为异病同证；从辨证的角度来看，是属于不同性质的证候，但从辨病的角度来看，则属于相同的疾病，这是同病异证。按照辨证论治的精神，则要求异病同证同治，同病异证异治。如同为痢疾，若辨证为积滞，则治以通利，若辨证为滑脱，则治以固涩；又如胃下垂，子宫下垂，直肠下垂，分属于不同的病，但其病机若皆为中气下陷，治疗上都应补中益气，升阳举陷。因此，同病异治，异病同治，还体现了审症求因，治病求本的治疗思想。因此，临床治疗不能为病名所惑，特别不能囿于西医的病名，那种见感染就清热解毒，遇贫血就补血，逢高血压就平肝潜阳，实际上是西医的诊断检查对中医的临床思维造成了负面影响，而丢掉了辨证论治的精神，应当加以警惕。
    当然，中医也不排斥辨病施治，即同病同治，异病异治。如治痢用黄连，截疟用青蒿、常山，退黄用茵陈。清代徐灵胎在其所著《兰台轨范.序》中说：“欲治病者，必先识病之名，……一病必有主方，一方必有主药。”明代吴又可曾设想：万物各有所制，如猫即专制老鼠，……瘟疫为无形杂气为病，莫知为何物所能制，故只能勉力以汗、吐、下三法治之，苟能知以物制气，一病必有一药之到而病已，则不烦君臣佐使品味加减之劳。吴氏强调针对病原寻找特效药治疗的设想是很可贵的。但是限于历史条件，中医辨病比较粗略，大多数情况下只能做到的是辨证。现代临床重视辨证和辨病结合，因为“病”是临床上一个独立的单元，有其特定的病因、病理及其发生、发展和转归、预后，而证候是疾病发展过程中某一阶段所表现出来的多方面病理特性的概括，它包括对人的体质、时空因素、病因、病机、病性、病位等多方面的认识。病是纵向的线，证是横断的面，辨病可以开阔医者的视野，丰富中医四诊的资料，使辨证更具有针对性、预见性，而不是胸无定见的随证施治，从而弥补辨证的不足。
    8 知常达变论
    知常达变，是指临床治疗时要处理好一般性与特殊性，原则性与灵活性的关系，是治疗艺术的较高境界。常与变也是相对而言。本是常，标是变；病是常，症是变；正治是常，反治是变；古方是常，今病是变；辨证论治是常，对症施治是变；书本知识是常，临证智慧是变。
    如治病求本，去除病因是治疗的常规，但当疾病的症状，即“标”使患者难以忍受或者威胁到生命安全时，治疗中心就应转移到治“标”上来。又如“逆治”，即寒证用热药，热证用寒药，逆病性而治，也谓之“正”治，是治疗的正着，是常法，这是就一般情况而言的，即疾病的外在表现与其本质相统一时。但当疾病的现象不能反映其本质，也即出现假象时，如热厥证，热证而出现寒象，即所谓热甚厥也甚；戴阳证，寒证出现热象，阴寒内甚而格阳于外，此时的治疗就应加以变通，从其假象而治，也谓之“从治”。即顺从寒象用寒药，热象用热药，即所谓的“寒因寒用”、“热因热用”，这就是变法。当然，从治病求本的精神来说，从治也是逆治。再如外感时病，变化迅速，就不能拘执一方到底，要不失时机地因势利导，或扶助正气，或截断扭转，法随证变，药随症改；但对内伤杂病，一般病情稳定，只要认证准确，组方合理，虽经一段时间的治疗没有起色，也不必急于更方，以期量变引起质变。这就是通常说的“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”。再有在对待前辈医家经验这个问题上，也有个知常达变的问题，一个医家流派的形成，总是受其时代背景、哲学思潮、师承、地域，服务对象等多方面因素的影响，虽各有所成，也难免各有所偏，如朱丹溪好滋阴，刘河间喜清火，张景岳擅温补，张子和倡攻下，如医者不明所以，一味模仿，而标榜自己是师从某派，就是画虎不成反类犬，有失知常达变之旨。
    古人说：“医者，艺也”，“医者，意也”。医学是一门艺术，为医者要致意再三，用心思考，善于体悟，触类旁通。又说：“大匠予人规矩不能予人巧”，“运用之妙，存乎一心”，为医的匠心，智慧，艺术，境界，全在乎能知常达变。知常不是胶柱鼓瑟，削足适履，达变不是标新立异，别出心裁，而是悉以中医基本理论为指归。唐.孙思邈《千金要方.序》说：“胆欲大而心欲小，行欲方而智欲圆。”所谓胆大，即是在战略上要藐视敌人，所谓心小，即是在战术上要重视敌人，胆大是艺高胆大，不是无知胆大，心小不是谨小慎微，而是如履薄冰，深思熟虑；临床如临阵，用药如用兵，兵无常势，医无定法，要在知常达变，变法是来自常法，灵感来自实践。“熟读王叔和，不如临证多”，这是强调实践出真知；另一方面多读书，“勤求古训，博采众方”，汲取间接经验，可以增长见闻，开阔思路，“若非烂熟于胸中，安能应变于俄倾”。所以一个好医生，不仅要勤于临证，还要善于读书，两者相互砥砺，常可激发出思维的火花，从而由知到悟，左右逢源，得心应手，臻于知常达变。
    9 整体相关论
    整体相关，指的是临床治疗要有整体的观点，联系的观点，正确处理好局部与整体的关系，不能只见树木，不见森林，头痛医头，脚痛医脚。中医讲天、地、人三才，人是自然的人，天人相应，人与自然是相统一的；人是社会的人，人应与社会相适应，相统一。天候地气，即所谓生态环境；世俗人情，即所谓社会环境；七情六欲，即所谓心态环境，都作用和影响人的健康和疾病。《灵枢.逆顺肥瘦》：“圣人之为道，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法。”前面所说的“三因制宜”，也是整体治疗观的一个方面。
    人的四肢百骸，五脏六腑，借助于经络系统，连接成一个以五脏为中心的密不可分的整体，这就为整体治疗提供了生理依据。临床上诸如“上病治下”，“下病治上”，“左病治右”，“右病治左”，“内病外治”，“表病治里”等丰富多彩的治法，是最具中医特色的整体治疗观的体现。
    整体相关，要求我们处理好防与治，人与病，身和心，正与邪等多个方面的关系。防与治是一个整体，预防即是最好的治疗，治疗要时时不忘预防，防止病邪深入和病情恶化，更要防止医原性和药原性疾病的产生。
    临床上要见病，也要见人，要病与人兼顾。见病只是局限于病人的主诉和体征，见人就是要见到患病的人的全体，也就是见证，辨析证候，依证而治。如见咳嗽而不用一味止咳药，见出血不用一味止血药，看似药不对症，不着边际，其实收效良好。宋.方勺的《泊宅编》载一人牙痛，屡试诸医，皆不效，后求治一医僧而获痊，重金以叩其情，僧告之以凉血活血之四物汤 。四物汤本为妇人病而设，竟移之以治牙痛，固然是别具巧思，这也是治人(体)，而不是治病。
    身和心是一个统一的整体，中医把精神、情志活动看作是脏腑功能的表现，认为情志既致病，又治病，对身心疾病，常把心(内伤七情)作为病因看待；将神志病看作是脏腑功能失调的表现。中医的心身并治的治法如疏肝解郁，养心安神，化痰开窍，清心降火及以情胜情等，对心身疾病的治疗较之西医的镇静治疗少有副作用，且疗效突出，更受病家欢迎。
    正和邪的关系也是对立统一的关系，一方面“邪之所凑，其气必虚”，另一方面则“留而不去，其病则实”。邪与正，实与虚，互为因果，因正虚可致邪实，因邪实也可致正虚，疾病的表现就是正邪斗争的结果，疾病的向愈则表现为正胜邪退。因此扶正祛邪是中医最基本的治则之一，扶正与祛邪相反相成，祛邪以安正，扶正以祛邪，扶正不忘祛邪，祛邪不使伤正，前辈医家或有强调攻邪，或有力倡扶正，应贯穿于整个治疗过程当中。
    10 以平为期论
    《素问.至真要大论》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”这可以说是中医治疗要追求的最终目标。所谓疾病就是人体在邪正斗争作用下阴阳出现失衡状态，医生的治疗就是调整阴阳的偏盛偏衰，通过扶强抑弱，补虚泻实，温寒 清热来调理气血、疏通经络、和调脏腑，以期达到新的平衡，因此在具体的治疗实践中，要求“无虚虚，无实实”，做到不诛伐无过，中病即止。以平为期这一基本观念在宏观上指导着医者的治疗活动。
    总之，中医的治疗观高度概括了疾病治疗的一些基本规律，反映了中医在疾病治疗的认识上所达到的理论高度及决策上的高度技巧。无论医学发展到哪一步，中医的治疗观中富有的哲学思辩和辩证观，永远不会失去光彩，给一代又一代的医学工作者以有益的启示。