张磊：临证遣方三原则

铁骨铮铮2002

张磊为全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他熟读经典，博采众方，虽至耄耋之年，仍能脱口背诵方歌数百首，临证遣方用药更是巧中有巧，妙中有妙。笔者有幸拜张磊为师，现就其遣方经验三原则探析如下：

　　开好“有药处方”与“无药处方”

　　有药处方

　　张磊常讲，作为一位合格的中医，要会开“有药处方”和“无药处方”，所谓“有药处方”，即是平时所开的有药物的处方，包括经方、时方、经验方。

　　经方：是指《伤寒论》、《金匮要略》及《黄帝内经》所载的方，具有药味少、疗效显著的特点。只要辨证准确，用之得当，往往效如桴鼓。

　　如治患儿赵某，女，11个月，以泻出水样便4个月来诊。询问病史，乃因感冒用抗生素后，出现腹泻如水，每天20~30次，脱肛，多方治疗无效。诊见精神极差，畏寒，无发热，腹胀，消瘦，脱水貌，脉细，指纹淡。证属阳亡液脱，方用四逆加人参汤：制附子10克（先煎1小时），干姜6克，党参20克，炙甘草6克，6剂水煎服。

　　药后，大便转为日1次，排便困难，家人自行让患儿服香油5毫升，病情复发，大便带黏液液，腹胀。药用：制附子6克（先煎1小时），干姜6克，党参6克，炙甘草6克,制半夏6克，黄芩3克，黄连1克，砂仁2克（后下），大枣一枚，6剂告愈。

　　此为四逆加人参汤合半夏泻心汤，以辛开苦降，寒温并用，阴阳并调。张磊强调经方有它的独特疗效，加减药味，不能太多太杂，要主证主方，座次井然，主题分明，不要喧宾夺主。

　　时方：是指汉代张仲景以后医家所制的方剂，以唐宋时期创制使用的方剂为主，是临床治疗的进一步发展，面，其数量大，内容广，更适宜于临床选用。

　　如治患者刘某，女，52岁，以头痛10余年、加剧6年为主诉来诊，每次发作，头抵墙壁，痛不欲生，痛时颈项强直，不能转动，胳膊也硬，阴雨天加重。有高血压病史及阑尾炎术后肠粘连病史。口臭口黏，舌质暗，苔白，脉沉滞。脉证合参，为瘀血头痛，方用血府逐瘀汤加味：当归9克，生地15克，桃仁12克，红花9克，赤芍9克，柴胡9克，川芎9克，桔梗9克，枳壳9克，蔓荆子12克，决明子15克，怀牛膝12克，葛根30克，甘草6克。服上方11剂，头痛基本消失，时有耳鸣，去决明子加磁石30克，巩固治疗。

　　张磊说，时方甚多，临床应用应注意以下几点：一要知方，知道每个方的主治证、组方的道理、配伍的原则等；二要切用，切于病，切于人，切于脏腑之性，切于季节之令；三要灵活，医贵通变，药在合宜。

　　经验方：是张磊在临床实践中，自己总结出来的行之有效方剂，如谷青汤（谷精草、青葙子、桑叶、菊花、薄荷、蔓荆子、黄芩、夏枯草、决明子、甘草），治疗因风热之邪伤于头部的病证；郁达汤（柴胡、枳壳、白芍、槟榔、厚朴、苍术、川芎、香附、栀子、神曲、甘草），治疗脏腑气郁、寒热错杂之证；山前汤（生山楂、炒山楂、生车前子、炒车前子），用于脾虚积泄；丹百汤（丹参、白檀香、砂仁、百合、乌药、全瓜蒌、郁金）用于气血瘀滞兼有阴虚的胸痹、脘腹疼痛、胁痛。藤络汤（鸡血藤、忍冬藤、丝瓜络、橘络、木瓜、制南星、路路通、川牛膝、酒桑枝、通草），治疗肢体关节肿胀疼痛等病症。还有眠安汤、平痤汤、清气汤等，临证应用，效果良好。

　　无药处方

　　所谓无药处方，是指针对患者不同的致病因素，尤其是因情志致病者，医生可根据患者的生活环境、工作环境、文化素养等，可以晓之以情，动之以理，分忧解难，给出恰当的心理疏导和健康指导，开出适合患者的“无药处方”，取得药物无法达到的效果。

　　对于文化层次较高、而又比较熟悉的病人，也可以文字形式开出。如某位老年女患者，有文化素养和政治素养，喜画国画，突有丧偶之痛，整日郁郁寡欢，张磊在开完有药处方后，遂赠诗一首：“雪里梅花雪后松，冷香高洁耐寒冬，一支画笔重挥洒，何计歪斜与淡浓。”患者情绪逐渐开朗，精神振奋，又拿起画笔，投入到创作之中。

　　张磊说，无药处方要开得灵活，开得适当，要有针对性，才会有好的效果。人皆乐生而恶死，只要方法得当，入情入理，患者是会愉快接受的，也可能会把看病当成一种精神享受。无药处方配合有药处方，增强治疗效果。

　　把握“效也更方”与“不效也不更方”

　　效也更方

　　一般情况下，我们多遵从效不更方原则，但疾病是动态的、证候也是动态的，它随外界气候、个体体质、邪正关系、治疗措施的当否而变化。因此，张磊提出，治疗过程中，当病机发生变化时，前方治疗即使有效，也要更方，要方随机变，切中肯綮。

　　陈某，女，21岁，2006年1月12日以面部烘热面赤如醉4年，低热4月余为主诉就诊。自2005年9月无明显原因出现低热，体温37.5℃左右，面部烘热，面赤如醉四年，下午或晚饭后较多，能持续3~4小时，低热一般于下午、晚上出现，上午不发热，畏寒风，自觉全身肌肉轻拍时疼痛，右肩部麻似虫行，腰痛，月经提前10余天，经期6~7天，量多色暗血块多，纳可，二便调，白带正常。常感咽部干痛，饮水多，两手颤，颈显大。舌质红淡瘦苔薄白稍腻，脉细数。

　　药用：金银花30克，元参30克，栀子10克，蒲公英30克，赤芍15克，连翘10克，竹叶10克，知母10克，地骨皮15克，丹皮10克，柴胡10克，制香附10克，生甘草6克，6剂，水煎服，日1剂。

　　服药后发热较前降低，温度37.2℃，面热较前时间短，大便干，咽干痛，口不苦，仍手颤，全身肌肉有叩击痛。

　　药用：熟地10克，当归10克，生白芍20克，川芎6克，丹皮10克，地骨皮20克，柴胡10克，黄芩10克，桔梗10克，连翘10克，生甘草6克。服上药期间体温降至正常。

　　此乃风热稽留，深陷厥阴肝经，耗伤阴血，引动肝风，先以银翘散合地骨皮饮加减，疏风散邪，滋阴清热，恶风寒消失，风热渐散，但低热未除，病仍未变，证有变化，以邪陷厥阴为主，用地骨皮饮合小柴胡汤加减，以滋阴养血，和解透达，使耗伤之阴血渐复，深陷厥阴之邪热外透，热退风熄，疗效良好。

　　不效也不更方

　　不效也不更方，看似自相矛盾，实则不然。张磊认为，疾病是动态的，药物发挥作用是动态，渐进性的，由量变到质变，尤其是慢性病，药虽对证，收效也有个过程，初服“无效”，只要把握方证准确，可以不必更方，继续服用，定会取效的，这即是“不效也不更方”。

　　如孙某，女，28岁。2005年9月23日以双眉棱骨疼痛1年为主诉就诊。时轻时重，夜间易发作，伴有恶心呕吐，胸闷噫气，睡眠休息后明显好转，食欲可，口不干苦，大小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉滞。有肾病病史5年，尿蛋白（+~++），无明显症状，无服药治疗。

　　此为肾阴不足，内有郁热，以知柏地黄汤加味。

　　处方：生地黄炭30克，山萸肉10克，生山药15克，泽泻10克，丹皮10克，茯苓10克，连翘10克，芡实30克，虫蜕6克，地肤子15克，知母10克，黄柏6克，竹叶10克，6剂水煎服。服药后，病情稳定，照上方继服10剂，直到服1个月，效果良好，5年来尿蛋白第1次全部消失，潜血（+）。

　　本案属慢性疾病，应以“王道之法”，初服药后，病情没有加重，不宜频繁更方，以守为主，可略作加减，待慢慢收工。

　　对于做到效也更方与不效也不更方，医者需要有深厚的中医基本功，还要有“慧眼”、“慧心”，有胆有识，方可进退有度，取舍有法。

　　防止“有方无药”与“有药无方”

　　所谓有方无药，是指医者墨守成方，方不中的，或不能灵活加减，机械照搬，或守一方而治百病，均难取得良好效果。张磊说，用方要做到“巧”与“活”，巧有两个意思，一是用方之巧，一是方中某味药之巧。活也有两个意思，一是根据病情变化，方药亦随之变化，即证变方亦变，一是在一张处方上要有灵动性。

　　所谓有药无方，是指方药庞杂，既不符君臣佐使原则，也没有精专不二、有的放矢之方阵，多是方药的堆砌，想取得好的疗效，自然十分困难，所以张磊反复告诫后学，要防止有方无药与有药无方。
孙玉信 河南中医学院第三附属医院