裘沛然谈怎样提高中医临床疗效

千秋雪

裘沛然谈怎样提高中医临床疗效
一、处方贵精
       处方用药，首贵于精，精者至当不易之谓。我无法具体形容什么叫做精，只能举例说明：我治过不少心脏病人，诸如心肌缺氧，房室传导阻滞，频繁性早搏，心律不齐以及房颤等，临床如表现为心阳不振，血行欠畅而见舌质浅胖，脉微细或结代者，就常用炙甘草汤稍事加减，药后虽有效果，但常易反复或者效果不显著，改用其他方药，亦有同样情况。最后，就径用仲景炙甘草汤原方，一味药不更动，只因古今度量有异，在剂量上稍加斟酌，如甘草、桂枝一般各用二十克左右。有许多心脏病人，曾屡更多医，中西药物备尝，也服过我以炙甘草汤加减之方，均无良效。自改服仲景原方后，有不少病人症状竟得消失或基本缓解，以后仍用原方续服数月，病人主诉：过去几乎每日发病，自服该方后，竟有历数年而安然无恙者，病家方钦我技之精，而我则既惊又惭。我研究仲景之学且数十年，而未识仲景处方“用思之精”竟到如此惊人程度！我过去常思本方，仅辅佐药加减一、二味，而效果判若天壤，说明我对该方的组成，远来研究到家，乃浪负虚名，深感愧疚。
       自秦皇士著《伤寒大白》，创江南无正伤寒之说，耳食者遂畏麻桂等方不敢用。事实上，临床所见头痛高热恶寒无汗，骨节酸痛，脉浮紧带数者极多，我径用麻黄汤原方，剂量较重，往往一剂知，二剂已。始知秦氏《大白》之书出，而仲景竟蒙不白之冤。前人称“仲景垂妙于定方”，良非虚语。除张机外，历代名家，各有精妙之方，用之得当，皆效如桴鼓这是因为前贤的某些方剂，其配伍组合，已经过反复实践，千锤百炼筛洗而成，我们取精而用，可提高疗效。
       二、立法宜奇
       用药如用兵，兵法有堂正之师，有奇谲之法。用药之道，初无二致。我平生体弱而少病，偶染小恙，亦不服药。有一次患感冒咳嗽，连续数日，旋致咳嗽昼夜不停，彻夜不能睡眠。不得已乃自处一方，方用诃子30克，黄芩30克，龙胆草9克，甘草g克，又加乌梅、干姜、细辛三药。服药约二个小时后，自觉泛泛欲吐，旋即呕吐痰涎及食物残渣，隔半小时又大吐一次，自觉精神困疲，未进晚餐，即卧床安息。事出意料，这个昼夜连续不停的咳嗽，竟得一吐而全愈。是夜安睡通宵，嗣后亦无一声咳嗽，精气爽朗，工作如常。这是用酸苦涌泄的吐法而愈外感剧咳的例子。我自用有捷效，后用治他人，亦每收奇功。此法张子和最擅长，今人多弃置不用，殊为可惜。
       中医学上有遁可行滞之法，故凡气阻痰壅停饮蕴湿之病，概用通药为主，而重浊厚腻之品，列为禁药。明代张景岳则对治疗痞满、肿胀、痰饮、泄泻等常重用熟地，为世医所呵斥，我年少时亦觉介宾之偏见。以后临床渐多，遇上述病症在应用常法久而无效之后，乃试用景岳方，多以熟地为君，用量至少30克，某些患者，服后竞得痞胀消，泄泻止，痰饮化，胃纳香。病者获愈狂欢，我亦得手而惊喜。此即中医学上所称的圆机活法，然非学问根柢深后兼有胆识者不敢用亦不能用。上述两法，我过去在写论文时，曾经提及，可见奇方非偶致，多自教训由得来。张景岳独擅此奇妙之法。如按一般常规，则临阵先怯，是无法知道此中甘苦的。
       三、用药在巧
       古哲有言“大匠能与人规矩，不使使人巧”；临床时循法度以用药，学习较方便，至于用巧，则谈何容易！可是自古高手，往往心灵手巧，治法能独出机而愈顽疴宿疾，如宋杨吉老的用冰代水，朱丹溪的酒制剂，皆在前医处方上稍加更动而疾顿瘳。《浪迹丛谈》载叶桂治邻妇难产几死，仅在前医催生方中加梧桐叶一片，产立下。后有他医效之者，天士笑曰：“吾前此用梧桐叶，以是日立秋故耳，过此何益！”。天士此法，我初不置信，及今思之，似或符合时间生物学的巧思。他如孙思邈处方具有“反、激、逆、从”的巧妙配伍方法。许胤宗的治病风不语，陆严治产妇血晕，皆以药物煎汤薰蒸而起沉疴。清徐灵胎用巧法有鬼斧神功之妙。张子和用汗吐下三法巧治众多疾病，他治一日饮水数升的消渴患者，竟用生姜自然汁饮服而其病得以缓解。他所著的《儒门事亲》中载述的巧法不胜枚举。子和还擅用改变情志法治愈了不少难治的疾病，其构思之巧。在古代名医中最为杰出。目前，医学心理学和行为医学，已为西方医学所重视，子和是此道的先驱者。
       四、关键在博
       过去程门雪先生在日，尝与我煮茶论医，均认为高明的医生，贵在审证明而用药准。然而，人体多奥秘，肺腑不能言，正如张机所说：“经络府俞，阴阳会通玄冥幽微，变化难极。”故虽名家处方，未必药皆中病，叶香岩属临殁前夕，对子孙乃有“医可为而不可为”的告诫。所以，品评医生水平的高低，还得看他对每一种病所掌握的治疗方法是多还是少。程公与我，咸有同感。孙思邈所称“医之所患患方少”者，其意正复相同。
       试以治眩晕为例来说，近人多囿于“阳化内风”及“无痰不眩”之论，故平肝潜阳或化痰降逆如天麻钩藤饮、珍珠母丸、大定风珠、半夏天麻白术汤、黄连温胆汤等视为枕中鸿宝。其实，治眩方法很多，阳亢可致眩，肝阳不升或下焦虚冷，亦可致眩。升肝阳莫如大芎辛汤，温脾肾则术附汤、真武汤皆存捷效。肾虚致眩，除左、右归之外，无比山药丸更佳。阳虚而风寒入脑者，古方三五七散有卓效，汉防己散治风痰攻注之眩。上热下冷者用增损黑锡丹，上盛下虚者用沉香磁石丸。郁金、滑石、川芎同用，能达木郁之眩。柴胡实治眩良药，今人为“劫肝阴”说而废。他如羚羊附子法、补中益气、当归补血、人参养营等汤，以及攻下、清火、温中、涌吐等法，皆治眩所不废，而目前临床应用者甚少，将何以提高疗效！故博览群书与博采众方，实为当务之急。非博采则不能取精去粗，故“博”为深入研究中医学所必需。
       上述的精、奇、攻、博四字，是密切联系的。处方之精、源于博采，奇不离正，巧生于熟，亦皆以博为基础。我的经验教训是：要学好中医，必须继承前人的宝贵经验，精读诸家医书，又要具备敢于实践的精神，只要勤苦钻研，锲而不舍，相信临床疗效必可提高，功夫是不负有心人的.

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精、奇、攻、博四字，错了一个字。

仁海中西医

精、奇、巧、博不错，但首要的是弄明白发病原因及病理变化。

千秋雪

空对空，毫无实际经验的闲扯，不如结合临床，讨论点实用的。