研读经典 传承精髓

铁骨铮铮2002

——关于《内经》“辨病”与“辨病论治”的讨论
中国中医科学院 陈士奎

　　●有学者讲：“在中国医学书籍里始终没有讲到‘病’这样东西。”其实，《内经》不仅“奠定了中医学理论的基础”，也是中医防治疾病及临床医学的奠基著作。《内经》中的“治未病”、辨病诊断、辨病因病机、辨病论治、专病专方、专药等中医临床医学论述，是《内经》原创的系统理论、思想、方法（学）真谛和精髓之一，需高度重视其传承与创新发展。

　　●虽然“辨病”或“辨病论治”两个概念并非《内经》原创，然而辨病与辨病论治临床学术思想和思路方法却属《内经》之原创。《内经》无论是在阐发上述原创理论学说，还是论述人体生理、健康、养生等，均与辨病（知病、审病）、防病、治病等密切联系，篇篇论及“病”、“疾”或“疾病”。

　　近来，有学者认为“《内经》……在临床上开拓了辨证论治的道路。”但笔者认为，《内经》不仅是“现存医籍中最早的中医药理论经典著作”，还是一部活生生的专注于防治疾病研究和开拓辨病论治的鸿篇巨制。现谨慎报告如下，供学界批判和讨论。

    1《内经》开拓了辨病论治之路

　　《内经》本无“辨病”与“辨病论治”概念，但有“知病”或“审其病”概念，即非常强调认识、分辨疾病及其病因病机等。如《灵枢·五色》曰：“视色上下，以知病处。”《灵枢·卫气》曰：“能别阴阳十二经者，知病之所在”等。又有“审其病”概念，可简称审病，即仔细观察分析辨识疾病。如《素问·离合真邪论》曰：“察其左右上下相失及相减者，审其病藏以期之。”以及《灵枢·本神》曰：“必审五藏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也”等。

　　足见知病和审病二者均有分辨疾病之义，与“辨病”含义相通。因此，可用“辨病”概括《内经》的“知病”、“知其病”、“审其病”等概念。

　　另据《内经》原文所论疾病的治疗方法，均为直接针对病症及其病因病机而设。如《素问·至真要大论》曰：“病之中外何如？……内者内治，外者外治。”讲的是“病之中外”和“主病”，表明主要是针对疾病的辨病论治原则。

　　因此，虽然“辨病”或“辨病论治”两个概念并非《内经》原创，然而辨病与辨病论治临床学术思想和思路方法却属《内经》之原创。

　　尤其是《内经》不仅构建并奠定了中医学的基本理论和理论体系基础。而且，《内经》无论在阐发上述原创理论学说，还是论述人体生理、健康、养生等，均与辨病（知病、审病）、防病、治病等密切联系，篇篇论及“病”、“疾”或“疾病”。（如《素问·上古天真论》曰：“精神内守，病安从来”等）

　　初步统计，王冰次注《黄帝内经素问》论及“病”字达979个，而只在《素问·至真要大论》有1个“证”字；《灵枢》论及“病”字521个，无1个“证”字。从对疾病的预防（“治未病”）、疾病的临床表现（“病能”即病态、病之“状”等）、病因、病机、诊法（“诊病之道”）、诊断（包括病名诊断、病因病机诊断等）、治疗（治则、治法、疗法、方剂)，乃至医德等，论述堪为详尽。

　　联系起来便形成一个有机整体，奠定了中医学预防疾病、诊断疾病、治疗疾病的理论、方法（学）基础，构建了中医临床医学的核心内容。

　　因此《内经》不仅是中医学基本理论及理论体系的奠基巨著；也是系统论述预防疾病、辨病诊断、辨病论治等中医临床医学的开山之作。

    2疾病的防与治是核心之一

　　人们对《内经》的看法多种多样。笔者在此依据《内经》原文，专辟其论病、辨病、辨病论治之观点，也难免责之偏见或错误。但问题不在于对错，只是为求真提供一种思路方法而已。

　　创立“治未病”论

　　《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……”其中，“治”者，有“治理”、“管理”、“调节”之义；“治未病”及“不治已乱治未乱”则强调在机体健康、尚未出现阴阳、气血紊乱之时，即要注意治理、调节机体阴阳、气血等，加强健康管理。

　　《素问·刺热篇》曰“肝热病者左颊先赤，心热病者颜先赤，脾热病者鼻先赤，肺热病者右颊先赤，肾热病者颐先赤，病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”则强调未病先防、已病防变、早期诊断、早期治疗等。这表明《内经》原创的“治未病”论，开拓了人类预防医学和健康管理的先进理念、思想。

　　是研究疾病诊断名称之医典

　　《素问·风论篇》明确论道：“其病各异，其名不同”。而且《素问·疏五过论》曰：“医工诊之……不知病名……此亦治之一过也。”可见对病名诊断的重视。

　　虽然早于《内经》有《五十二病方》，而《内经》创造了300多个疾病名称，如鼓胀、疝、厥逆、真心痛等，且对每一病名均有症状、体征或脉象特点等描述。原文中黄帝问的是“何病”，岐伯答的是“病名”，可见《内经》论病之一斑。

　　而且对一些常见病设专篇专论，如《素问·热论》《素问·疟论》《素问·气厥论》等。所创很多疾病名称一直沿用至今。

　　纵观《内经》中的病名诊断，不仅是根据病人的临床表现（症状、体征）特点或最突出症状命名疾病名称，如鼓胀、厥逆、真心痛等，还以引起疾病的、与病因病机结合最突出的症状而命名疾病，如寒厥、热厥等。

　　这标志着《内经》对疾病诊断的一种范式，体现了《内经》对疾病的诊断不仅是以突出的症状作为病名诊断，而且要有病因病机诊断，形成病因病机与突出症状相结合的病名诊断。

　　这一诊断思路或思想是非常重要和科学的，可指导临床紧扣病因病机进行治疗，以保证或提高临床疗效。同时表明《内经》关于追求辨明疾病的病因病机，针对病因病机进行诊断、治疗的重要学术思想。

　　创立了“诊法”

　　《灵枢·经水》曰：“审切循扪按，视其寒温盛衰而调之。”《灵枢·外揣》曰：“合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也”等等。《内经》原文关于“诊法”的论述，可概括为“视、见、观、察、听、闻、问、按、切、扪”等，而且强调各诊法“合而察之”、“不得相失”及“能参合而行之”。

　　但有关诊法的论述乃散见于各个篇章，并未明确归纳出“望、闻、问、切，四诊合参”诊法。是秦越人（扁鹊）撰《黄帝八十一难经》之“六十一难”曰：“经言望而知之，谓之神；闻而知之，谓之圣；问而知之，谓之工；切而知之，谓之巧。”才出现“望、闻、问、切”四诊概念，并非如2004年中国中医药出版的《中医内科学》所讲“《黄帝内经》……提出了望、闻、问、切四诊合参的诊断方法”。这是须要正本清源的。

　　重视疾病鉴别诊断和症状鉴别诊断

　　《灵枢·水胀》曰：“水与肤张、鼓胀、肠覃、石瘕、石水，何以别之？”所谓“何以别之”即如何鉴别诊断这几种病。“岐伯答曰：水始起也，目窠上微肿……鼓胀者……”分别论述了它们的症状特点和不同病因，从症状和病因上对水肿、肤张、鼓胀、肠覃、石瘕等病作了鉴别。

　　《素问·咳论》曰：“五藏六府皆令人咳，非独肺也……肺咳之状……”可谓《内经》阐述症状鉴别诊断的范例。此外，《灵枢·邪气藏府病形》《灵枢·痈疽》等篇，均有疾病鉴别诊断和症状鉴别诊断之义。他如《素问·风论篇》《素问·痹论篇》等等，还论述了相关类病的症状表现特点及鉴别要点。可以说《内经》开拓了疾病鉴别诊断和症状鉴别诊断之先河。

　　创立疾病的中医病因病机说

　　创建中医病因学说。一是风寒暑湿燥火之变化。如《素问·天元纪大论》曰“天有五行，御五位，以生寒暑燥湿风……”《素问·至真要大论》明确提出：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”等。

　　二是喜怒忧思悲恐惊等情志之变。如《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五藏，化五气，以生喜怒悲忧恐……恐伤肾。”《素问·生气通天论》曰：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”等。

　　三是饮食不节。如《素问·腹中论》曰：“此饮食不节，故时有病也。”《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·生气通天论》曰：“是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝……”等。

　　四是起居无节。如《素问·上古天真论》曰：“……以酒为浆，以忘为常，醉以入房，……起居无节，故半百而衰也。”

　　五是劳倦伤身。如《素问·宣明五气》曰：“五劳所伤：久视伤血……是谓五劳所伤。”《素问·举痛论》曰：“劳则气耗，……劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”等。

　　六是外伤。如《素问·缪刺论》曰“人有所堕坠，恶血留内……”等。

　　创立中医病机学说。《素问·至真要大论篇》首论著名的“病机十九条”，高度概括疾病或病症的病因病机。如：“诸风掉眩，皆属于肝……暴注下迫，皆属于热。”并强调“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，踈其气血，令其调达，而致和平。”

　　这一直指导着中医认识疾病的病因病机、强调病因病机诊断、治疗等临床实践。《素问·至真要大论》说：“谨候气宜，无失病机。……必伏其所主，而先其所因。”不仅强调要认识、把握疾病的病因病机，而且强调欲祛其邪，治其病，必先求因，即防治疾病，必须首先明确疾病的病因病机（诊断）。

　　如《灵枢·邪客》载：“今厥气客於五藏六府，则卫气独卫其外，行於阳不得入於阴，行於阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷，不得入於阴，阴虚故目不瞑。”阴虚则为目不瞑（失眠）的病因病机。

　　然而，进一步追问造成阴虚的病因乃“厥气客於五藏六府，则卫气独卫其外，行於阳不得入於阴”之故，即关键是邪气客于藏府，卫气运行失常而致。因此设“半夏汤”（半夏秫米汤）去其客於藏府中之“厥气”，决渎壅塞，以通其道，经络通，阴阳得合，其卧立至，而治疗“阴虚故目不瞑”。

　　正是《素问·至真要大论》强调“谨候气宜，无失病机。……必伏其所主，而先其所因”的典型实例，表现出《内经》对辨病的病因病机的致极追求。否则，若不再辨识和追求导致阴虚的病因，仅凭“阴虚故目不瞑”，一般将会采用滋阴治法，则失其治也。

　　首论“同病异治”是病因病机不同

　　如《素问·病能论》论道：“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已……此所谓同病异治也。”

　　明确提出“同病异治”概念，并以“颈痈”病为例，阐述为什么“同病异治”才能愈病，其原因在于虽病名诊断为“颈痈”，其病机为“痈气之息者”（“息”即“止”也，“止息”也，痈气结而留止，而致死肉也），即“痈气聚结”者，以开导除去之，宜针刺治疗；若已经肉腐成脓，其病机为“气盛血聚”者，则用砭石破痈出脓而治之。

　　这说明，同病异治之理乃病因病机之异也。《素问·病能论》提出的“同病异治”理论，是建立在认识到同一疾病的不同病期、阶段、病情等，其病因病机不同，只有针对不同的病因病机采取不同治法才能取得疗效。

　　由此可见《内经》论“同病异治”之依据为病因病机不同；是针对疾病的不同病因病机采用不同的治疗方法。同是“颈痈”病或其他任何一种疾病，不同病期、阶段、病情等，因人、因时、因地不同，其病因病机不同，治法则异。这在《素问·异法方宜论》也有详论。

　　当今中医学者提出的“同病异治”、“异病同治”理论是建立在辨证论治理论基础上，即虽然所患疾病的病名诊断相同，但因人、因时、因地等不同，患者的机体整体反应不同，证候（证之外候，即临床表现：症状、体征、舌象、脉象）则不同，因此辨证诊断亦不同，形成“同病异证”，辨证论治的理法方药则不同，称“同病异治”。

　　同样道理，异病同证则同治（辨证论治的理法方药相同）,称“异病同治”。无论同病异治或异病同治，都是根据“辨证诊断”进行治疗，所以称辨证论治。

　　而当今中医辨证（诊断）的思维过程，实际是运用中医理论对“证候”发生的病因、病机、病位、病性、病势等，予以综合分析、判断而高度概括为“病因病机”的推理过程。辨证（诊断）目的就是探求和明确“病因病机”诊断，即“辨证求因”；“辨证论治”就是“审因论治”，即针对“病因病机”论治。

　　故只有辨证诊断精确，才能准确把握病因病机；只有准确针对病因病机治疗，才能保证或提高中医药的疗效，即辨证论治的疗效。这就是当今强调中医辨证论治之根本缘由，或讲“辨证论治是中医学的精髓”之所在。更说明，现今中医辨证（诊断）或辨证论治，以及“同病异治”和“异病同治”等，均主要是继承发扬《内经》强调的针对疾病“病因病机”治疗医学理论的结果。

　　3创立治疗理论与治则、治法

    一是强调“治病求本”。如《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。……善诊者，察色按脉，先别阴阳”等。笔者认为“治病必求于本”即治病必求于病因病机。

　　二是治病遵循标本。如《素问·标本病传论》曰：“病有标本，……故曰有其在标而求之于标，有其在本而求之于本，有其在本而求之于标，有其在标而求之于本。故治有取标而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有从取而得者，……知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”等。

　　三是强调对已病者早期治疗。如《素问·阴阳应象大论》曰：“故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也”等。

　　四是提出对疾病的治则。如《素问·移精变气论》曰：“治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则。”此“治之大则”即“治则”也；《素问·阴阳应象大论》曰：“病之起始也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其慓悍者，按而收之；其实者，散而泻之。……阳病治阴，阴病治阳……”

　　《素问·至真要大论》曰“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之，佐以所利，和以所宜，必安其主客，适其寒温，同者逆之，异者从之”等，均为治则。

　　五是开拓了针对病因病机确定相应治法的理论思想和基本原则。如《素问·阴阳应象大论》曰“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实者宜决之，气虚者宜掣引之。”“血实”即血瘀，“宜决之”，即宜用破血或活血化瘀治法；“气虚”则“宜掣引之”，即宜用补气治法。“血实”、“气虚”均属病因病机概念。

　　另如《灵枢·小针解》曰：“宛陈则除之者，去血脉也。”也讲血脉中有瘀积的病邪，用针刺疗法则采用泻血法除其脉中瘀积病邪而调治之。均阐述了要针对疾病的不同病因病机采取相应治法。

　　六是创立治疗疾病的多种疗法。如针刺（包括焠针即火针等）、砭石、灸、按摩、导引、药熨、汤、液、醪、醴、浆粥、调食（食疗）、祝由（心理治疗）等等独特疗法。并强调“故圣人雑合以治，各得其所宜。”（《素问·异法方宜论》）乃现代中医临床综合治疗或综合疗法的最早理念。

　　七是创立辨病论治的专病专方、专药，为后世开辟了专病专方专药治疗研究方向。如《素问·腹中论篇》载“鸡矢醴”治疗“鼓胀”病；“四乌鲗骨一藘茹丸”治“血枯”病；《素问·病能论篇》载“生铁洛饮”治“阳厥”病；“泽泻、术、麋衔”方治“酒风”病；《素问·奇病论篇》载“蘭”（兰草）治疗“消渴”病，被认为是治疗消渴病第一方等等。《内经》共载13首方药，均属于针对病因病机明确疾病而设的专病专方。

　　所以，晋·皇甫谧著《甲乙经》序云：“《素问》论病精微。”即认为《素问》是一部论述防治疾病极为精深、精密、周详之著作。经认真研读《内经》，笔者认为不仅《素问》“论病精微”，《灵枢》同样亦为论病精微之著。

　　然而，过去许多学者或著作在论述《内经》的主要内容或学术价值时，往往仅仅把或偏于把《内经》说成是中医学理论的奠基经典，如讲：“《黄帝内经》的成书问世，奠定了中医学理论的基础。”（孙广仁、刘家义、张安玲等编著．中医基础理论难点解析．北京：中国中医药出版社.）最新版全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《方剂学》讲：“《黄帝内经》……是现存医籍中最早的中医药理论经典著作。”（李冀主编．北京：中国中医药出版社．）甚至有学者讲：“在中国医学书里始终没有讲到‘病’这样东西。”（梁漱溟著．东西文化及其哲学．北京：商务印书馆.）等等。

　　其实在笔者难免挂一漏万的简介中，不难看出《内经》不仅“奠定了中医学理论的基础”，也是中医防治疾病及临床医学的奠基著作。

　　另外，还有学者或著作将《内经》针对疾病病因病机的辨病论治，说成辨证论治。如《素问·咳论》关于咳的治疗只在最后讲道：“治藏者治其俞，治府者治其合，浮肿者治其经。”本为针刺治疗的取穴原则。

　　然《黄帝内经·素问注评》对《咳论》的“注评”却讲“……本篇用五脏六腑的体系来加以分析归纳、辨证论治，所以篇名‘咳论’。”关于《内经》与辨证论治的关系，笔者将另开专题探讨。

　　在强调“传承”是“中医学发展重中之重”的时代背景下，保障传承中医药学理论、知识、方法（学）、学术思想的全面性、准确性，是一个极其重要的问题。认真研读经典，清醒地认识《内经》关于防治疾病方面的“治未病”、辨病诊断、辨病因病机、辨病论治、专病专方、专药等“论病精微”的学术思想，不容忽视！也就是说，“治未病”、辨病诊断、辨病因病机、辨病论治、专病专方、专药等中医临床医学论述，是《内经》原创的系统理论、思想、方法（学）真谛和精髓之一，需高度重视其传承与创新发展。