咳 嗽 辨 症 论 治

所以然

                                         咳 嗽 辨 症 论 治

    咳嗽为肺系疾病最常见的病症之一，而中医药在咳嗽的辨证方面积累了不少宝贵的经验,又为本病症的论治提示了很多有益的思路。如：
    二千多年前的《素问•宣明五气论》云：“肺为咳”；《咳论》又云；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
    隋•《诸病源候论》及唐代孙思邈《千金方》则分十咳，即五脏咳及风、寒、支、胆、厥阴诸咳。
    宋•陈无择《三因极一病证方论》则以三因论咳：外因即六气之咳，内因即五脏之咳，不内外因者乃房劳伤肾、饥饱伤脾、疲极伤肝、叫呼伤肺、劳神伤心等。
    金•张子和《儒门事亲》谓：“咳分六气，无拘以寒”，“故风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳。”
    元•朱丹溪则有四时之咳、风寒、痰饮、火郁、劳嗽、肺胀诸咳。
    明•李梴《医学入门》、张会卿《景岳全书》以及现行中医教材则以外感、内伤为纲，脏腑八纲为目，分而论治。
    上述俱从病因病机辨证论咳，而依据咳嗽症状特征进行论治则尚未见之。况以上名目繁杂，如张景岳《咳嗽•论证》即谓：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所要，所以治难得效。”
    今据笔者多年临床心见，将咳嗽按症状之特征区分为三类；一曰痉挛性咳嗽、二曰壅阻性咳嗽、三曰刺激性咳嗽。藉以辨证论治，指导临诊用药，使咳嗽的诊治更具有针对性，并提高其疗效。
                                         痉挛性咳嗽
    多为阵发性连续剧咳、咳呛声粗气急，作剧引颈耸肩，额汗面赤，胸胁掣痛，腹满拘急，甚则作恶呕逆，尿粪遗出。
    痉挛性咳嗽应重用祛风药物以解痉。《素问•至真要大论》：“诸暴强直，皆属于风”。“诸风掉眩，皆属于肝”。大凡痉之为病责之于外风及肝风，挛之为病责之血虚生风，筋脉失涵。因而疏散外风药、平肝熄风药以及养血祛风药都有不同程度的解痉止咳作用。
    但具体应用尚须辨析：如痉咳而兼恶风寒、发热者，当选麻黄、防风、前胡、蝉衣等疏散外风药；痉咳而兼眩晕、呕恶、胁胀等症，当选蛤壳、钩藤、白蒺藜、青黛、地龙等平肝熄风药；痉咳而兼心悸、虚烦、腹满拘挛者，宜用白芍、蜂蜜、甘草、木瓜、阿胶等酸甘缓急，养血祛风；若痉咳后有吸气性鸡鸣回音者为百日咳特有症，可用天浆壳、剑兰叶、百部任选一二味煎服，皆有解痉良效。若痉咳而兼大便干结或矢气遗粪者，《咳论》所谓“肺咳不已，大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢……”腑气不通，咳必加剧，宜加用导下启上法，轻则如牛蒡子、瓜蒌仁，重则如大黄、芒硝，往往可以减轻症状。
                                         壅阻性咳嗽
    咳声多沉闷或重浊，常于早夜加重，行动气急时加重，安静时减轻，痰涎瘀脓咯出后减轻。
    本症多由各种病理产物引起肺系窍道阻塞，肺气宣降不利所致。如有因痰阻气道致咳嗽胸闷气促者，有因痰涎壅盛致咳嗽喉间痰鸣者，有因补液过多过速致咳嗽胸高息涌者，有因发热、出汗、张口呼吸致痰液燥结粘稠难祛而咳嗽胸痛气粗者，亦有脓血瘀阻而致咳逆上气者。故壅阻性咳嗽的治疗应以开窍为务。
    祛痰开窍法须视咯痰之量、色、质而灵活应用。如痰多色白清稀者为寒饮，宜用细辛、干姜、茯苓等温肺化饮药；如痰多色白粘腻者为痰湿，宜用白芥子、半夏、陈皮、等燥湿化痰药，如痰少色黄粘稠者为痰热，宜用竹沥、贝母、瓜蒌等清热化痰药：如痰粘气腥或带血者谓脓痰，宜用芦根、苡仁、冬瓜子、鱼腥草等逐脓排痰药；如血溢脉外瘀阻气道者，宜用参三七、花蕊石、血余炭等散瘀止血药；如痰少坚结难咯者谓老痰，宜选皂角、橘络、浮石、等消痰散结药；如咽干口燥，舌质光红或如镜面者，慎勿误认无痰，必有燥痰内结，宜选川贝、萎仁、知母等润肺化痰药，甚则沙参、麦冬、百合等养阴润肺药，冀其稀化痰液，使之易于咯出。
    又壅阻性咳嗽忌用镇咳收敛药，有些咳嗽病人自服咳必清、可待因、桔梗片、罂粟壳、马兜铃等，以为可以控制咳嗽，岂知适得其反，咳嗽被抑制后痰液不能排出，气道阻塞愈甚，必致胸闷气窒，咳嗽愈剧。故《医门法律》告诫“凡邪盛咳频，断不可用止涩药。”
                                         刺激性咳嗽
    多为阵发性干咳或呛咳，咳嗽的发作与加重常与某些刺激因素影响有关。如进食辛辣冷热、肥腻腥膻、过甜过咸食物，或吸入寒冷空气、油烟异气；或劳动奔走，呼吸急促，或恼怒激动，言笑过度时常可诱发与加重。
    其病多见于上呼吸道各种病症引起气道不顺，宣肃失司所致。故刺激性咳嗽的治疗以顺气为主，着重针对病因病灶治疗，使宣肃气顺，则咳嗽自止。
    常见的病灶有鼻炎涕塞，张口呼吸致鼻痒咽痒即咳，当选用细辛、白芷、辛荑等宜通鼻窍药。婴幼儿服煎剂有困难可用鹅不食草研粉取嚏通窍祛效佳；扁桃腺炎时，肿大的扁桃腺使咽峡窄小，呼吸稍粗时局部受刺激即咳，当选用银翘散重加牛蒡子、桔梗、薄荷等宣肺利咽药。慢性屡发而致扁桃腺增生肥大者当手术摘除。教师、演员、干部等常见慢性咽喉炎及声带病症，病久阴虚，咽痒即咳者颇多，当选用养阴清肺汤重用薄荷加杏仁、玉蝶、马勃等宣降肺气药。气管、支气管的炎症、肺结核、肺癌等病都可能见有刺激性咳嗽症状，首先应尽可能借助现代检测手段尽早明确诊断，在辨病结合辨证治疗的基础上注意重用宣降肺气药物，使之气顺则咳自愈。此外病家尚须注意饮食调摄，卫生保健，尽可能避免各种不良刺激因素，则亦有助于提高疗效。
    综上所述，根据咳嗽的性质特点而分为三类论治：痉挛性咳嗽以解痉为主，阻塞性咳嗽以开窍为主，刺激性咳嗽以顺气为主。而临床所见往往相兼并存，故解痉、祛痰，顺气三法常须配合，视具体病情而灵活应用之。

蜀山剑客

作者果然手段老到！佩服。