周天寒——论五脏六腑皆能令人咳连载—11

铁骨铮铮2002

第五节膀胱咳

膀胱位于下腹，它的主要功能是贮尿和排尿。在人体水液代谢过程中，多余的水液在肾中生成尿液，经过三焦水道的通调而下达膀胱，通过膀胱的气化作用从前阴排出体外。《素问•灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。如果膀胱气化不利，就可以引起小便不利或癃闭；若膀胱不能约束，就会出现尿频，小便失禁等症；若膀胱气化不利，水湿内停，上犯心肺，就会引起咳嗽等症。
       [病因病机]
       膀胱咳的发生，多因膀胱气化不利所引起，病有寒热之别，现分述如下：
       1、肾气不足。肾与膀胱相表里，水液赖肾阳之气化而得以调节，同时通过膀胱气化而排尿，从而对调节水液代谢发挥重要的作用。若年老体衰，或久病失养，或房事不节，致伤肾气，肾气不足则膀胱气化不利，水液内停，上犯心肺，引起咳嗽。
       2、膀胱湿热。膀胱有贮存和排泄小便之能，若外感湿热之邪，蕴结膀胱；或饮食不节，湿热内生，下注膀胱，均可导致膀胱气化失常，间接影响肺气肃降，而发为咳嗽。
       此外，《内经》认为，肾与膀胱合，若肾咳不已，则传于膀胱，膀胱咳的症状是咳则气下而遗溺。所以《素问•咳论篇》说：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺”。
       [分类证治]
       膀胱主贮尿与排尿，因与肾相表里，故膀胱咳的发生，常与肾的功能失调相关，如肾不化气，则膀胱气化亦见异常。一般地说，虚证多属肾，实证多属膀胱，其中又有寒热之别，兹分述如下：
       1、膀胱虚寒，水饮上犯
       临床表现：咳嗽呕逆，痰涎清稀，咳甚则尿自遗，小便频数或不禁，腰脊酸软，舌质淡，苔白滑，脉沉迟。
证候分析：膀胱之所以能贮尿，排尿，是靠肾脏的气化功能来完成的。肾气亏虚则膀胱气化失司，水饮内停，饮邪上凌犯肺，肺失清肃，故咳嗽，痰涎清稀；饮停胃腑，胃气上逆，故呕逆；肾气不固，故咳甚则尿自遗；腰为肾之外府，肾虚则腰失其养，故腰脊酸软。舌质淡，苔白滑，脉沉迟，均属虚寒之象。
       治疗大法：温肾散寒，化气行水。
       常用药物：肉桂、附片、台乌、杭巴戟、仙茅、补骨脂、淫羊藿等。
       常用方剂：桂附五苓汤（38）之类。
       病案举例：三十年代，秦伯未的伯父秦恭惠，主持上海慈善团体同仁辅元堂。堂内没有施诊所，聘请曹颖甫、秦伯未及其它中医多人应诊，曹秦均是兼职，他们分别执教于上海中医专门学校，上海中国医学院。一日，曹在应诊时，遇一女病人，患咳嗽，咳则小便随出，病已日久。曹因从未见过此病，一时不知如何施治。即走至秦桌前，说明病人症状后，问秦：“这叫什么病？”秦答：“膀胱咳状”。《内经》说：“肾咳不已，则膀胱受之。膀胱咳状，咳而遗溺。”曹问：“有何治法？”秦答：“《内经》未有治法，当求教于仲景《伤寒论》，五苓散加人参可治。”曹回到自己诊病处，予党参、泽泻、茯苓、猪苓、白术各9克，桂枝3克。两天后，病人来复诊云：“病已大愈。”嗣后，曹问秦：“你怎么知道五苓散能治此病？”秦答：“一般人只知道按仲景方治《伤寒论》中有记载的病，而《伤寒论》中未有记载的病，往往感到没有办法。此病由于肺气不宣，则对膀胱不利，因而有升提之法。膀胱不利，则肺气不达，因而有渗利之法。该病妇咳而小便出，是肺气不利，咳则气松而尿自流出，此非用人参补气不可。然水道不畅，则肺气难于清肃，非五苓散荡除不可。两者兼施，病乃痊愈。”曹听后连连点头称是。（朱云达：从曹颖甫、秦伯未治愈“膀胱咳”说起《辽宁中医杂志》4：30，1983）
       2、膀胱湿热，气化失常
       临床表现：咳嗽气急，痰黄粘稠，或发热，口渴心烦，尿频，尿急，尿痛，尿色黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
       证候分析：湿热蕴结膀胱，膀胱气化不利，影响肺气肃降，因而咳嗽气急；热灼津液成痰，故痰黄粘稠；湿热蕴蒸，故发热；热灼津液则口渴心烦；尿频、尿急、尿痛为湿热蕴结膀胱，影响膀胱贮尿和排尿功能所致。舌质红，苔黄腻，脉滑数，亦为湿热下注之象。
       治疗大法：清热利湿，化痰止咳
       常用药物:扁蓄、瞿麦、滑石、梔子、木通、车前草、黄柏；杏仁、桔梗、瓜壳、前胡、海浮石等
       常用方剂：八正散（3）合清金汤（44）之类。
       病案举例：李××，女，45岁，干部。1973年4月16日就诊，患“肾盂肾炎”3年有余，经中西医治疗，症状明显好转。10天前因冒雨受凉后旧病复发，腰脊酸痛，小便频数，咳嗽，咳甚则小便自遗，不能控制，前医诊为“重感”，给桑菊饮、止嗽散等治疗，未见明显好转，故此邀吾往诊。察其舌质红，苔黄腻，脉弦数。脉证合参，断为下焦（膀胱）湿热，缘病不在表，故不恶寒，病不在中，故无脾运失常证。治宜清利下焦湿热，方予八正散加减。处方：车前仁12克，扁蓄15克，瞿麦12克，滑石15克，梔子12克，桔梗10克，前胡12克，金钱草18克。
服上方4剂而愈(李琴舫医案)
       按：本案咳而尿遗，与《内经》“膀胱咳状，咳则遗溺”相符，故为膀胱咳。病由湿热下注，膀胱气化不利，影响肺气肃降所致，故用八正散加减清利湿热，不治肺而咳自止。