周天寒——论五脏六腑皆能令人咳连载—3

铁骨铮铮2002

　　第二节肝咳
　　肝是人体重要脏器之一，肝的特性刚急好动。《素问•.灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”王冰也说：“肝之勇而能断，故曰将军。”说明祖国医学早已把肝的性能形象地描绘为将军之特征。
　　祖国医学认为，肝位于右肋部，是贮藏血液的主要器官，有调节血量的功能，肝又主疏泄，有疏达气机，发泄壅滞的作用，故有“体阴而用阳”之说。肝主身之筋膜，有联络骨节，主司运动之能。肝开窍于目，其华在爪。
　　肝主疏泄，具有疏通、升发的生理功能。人体的精神状态，情绪表现，除由心所主宰外，还与肝有密切关系。一般地说，人的情绪既不宜抑郁，也不宜躁怒，这是肝主疏泄的正常表现。反之，情绪抑郁或急躁易怒，就是肝失调达的现象。故《素问•六节脏象论》说：“肝者......魂之居也。”《灵枢•本神篇》还进一步指出：“肝，悲哀动中伤魂，魂伤则狂妄不精。”此外，肝的疏泄功能正常可以调畅气机，协助脾胃之气的升降，帮助胃脾消化吸收和输送营养，正如唐容川所说：“木主之疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝主疏泄，除有调畅气机的功能外，还有疏利三焦，通调水道的作用。
　　在病理上，肝失疏泄则表现气机不调，升降失序，脾胃的消化吸收障碍，三焦的水液代谢乱。引起胸肋胀满、郁闷不乐，或急躁易怒，失眠多梦，头晕目眩，耳鸣耳聋，咳喘心悸，腹痛腹泻等症。
　　肝主藏血，具有贮藏血液和调节血量的功能。唐•王冰说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”这不仅说明了肝脏对血液具有调节作用，同时也指出了心肝两脏对血液的不同作用。血液在脉管内的运行，是随着人体的活动情况而有所增减的。在全身活动量较大的时候，肝即把血液输送到所需的各部分去。在睡眠和休息时，机体的血液需要量减少，多余的血液就归藏于肝脏，所以，《内经》有“人卧血归肝”之说。如肝的藏血功能失常，就会引起两目昏花、筋肉拘挛、屈伸不利及各种出血证。如肝血不足，阴虚火浮，上扰于肺，还可引起咳嗽等病。
　　肝与肺，气血相连，肺主治节调节全身之气，肝主调节全身之血。而肝向周身各处输送血液，必须依赖于气。如果肺气虚弱，即可影响肝的调节和疏泄功能，而出现乏力少气，情绪抑郁等证。反之，肝气壅滞，易于化火，不但可以上灼肺阴，出现胸胁疼痛、咯血等症，而且也会影响肺气的宣降，出现咳嗽、气喘等症，临床上称之为“肝火犯肺”。
　　【病因病机】
　　肝有主疏泄和藏血两大生理功能，病理上肝的疏泄失职、藏血失常，均可引起咳嗽。肝咳的发病因素牵涉很广，六淫、七情是发病的主因。六淫通过“风”的兼夹，都可发病于肝，七情则以“怒”为主，但思、忧、惊、悲等，对肝也有影响。现分述如下：
　　一、肝气郁结：肺位居于上，其气肃降，肝位居于下，其性升发。肝的经脉由下而上行，贯膈注于肺。肝与肺协调，则人体气机能够正常的升降运动。若郁怒伤肝，肝失条达，致使肝气郁结，气机失畅，肝气逆则肺失肃降，咳嗽乃作。
　　二、肝郁化火：郁怒为肝志，其性刚暴。《内经》说：“怒则气上”，其影响肝脏功能，可使肝的升发、疏泄太过，引起疾病。如郁怒伤肝，肝郁化火，炼灼津液，结为痰火，以至火热迫肺或痰火犯肺而生咳嗽。
　　三、邪郁化火：寒、湿、热、燥、火五气危害于肝多与风气兼夹。风乘火势，火助风威，促使肝脏升发、疏泄太过，致使肺气不降，上逆而咳。若火灼津液，肺失清润，亦可引起咳嗽。
　　四、肝血不足：肺主气，肝藏血，肝与肺之间主要是治节与调节的关系。若肝郁化火，灼伤阴血，或邪郁化火，暗耗阴血，或嗜食烟酒辛辣等燥火之品，损伤阴血，均可致使肝血不足，阴虚火浮，上扰于肺，发为咳嗽。
　　此外，因肝脉布于胁肋，所以肝咳病人多伴两胁下痛。甚则邪阻经气，使人不能转侧，转侧则两胠胀满。正如《素问•咳论篇》所说：“肝咳之状，，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满”。
　　【分类证治】
　　肝咳是由于肝的疏泄功能失常，藏血功能失职所引起的病症。肝疏泄失常，肝气郁结，升发太过，肝火上亢，都属有余；藏血功能障碍，则多属不足。所以，肝气、肝火常有余，治疗宜疏肝泻火；肝阴、肝血常不足，治疗宜滋养阴血。
　　1、肝郁犯肺，气机失畅
临床表现：咳嗽胸闷，咽喉不适，精神抑郁，胸闷不舒，善太息，胸胁胀痛，月经不调，痛经，乳房胀痛，脉弦。或见腹部癥瘕。
证候分析：多因情志郁结，郁怒伤肝，肝失疏泄，气机失畅，肺气受阻，肃降失常，故咳嗽胸闷、咽喉不适；肝气郁结，失于条达疏泄，故见精神抑郁；气机郁滞不畅，故胸闷而善太息；肝气郁滞，经脉不利，故胸胁、乳房等肝经所经过之处发生胀痛；肝脉与冲脉相连，冲脉主月经，故肝气郁结可以引起月经不调，或经行腹痛。若肝郁日久，气聚血结，可酿成癥瘕。
　　治疗大法：疏肝理气，肃肺止咳。
　　常用药物：柴胡、郁金、青皮、陈皮、香附、桔梗、佛手等。
　　常用方剂：四逆散、柴胡舒肝散之类。
　　病案举例：陈，久咳不已，肺金无权，不足以制服强肝，腹中作痛，姑以平肝疏木法：金铃子，青陈皮，砂仁，桑叶，制香附，广木香，郁金，查炭，茯苓，镑沉香。（张聿青医案）
　　按：肝气横逆犯肺，固可伴发胁痛，然而肺咳而木郁侮土，亦可见腹中作痛之症。故用疏肝平降之品，克制强肝，一以疏解肺之气郁，以畅调脾胃，则咳嗽诸症可以自除。王好古说：“白芍可疗肺急胀逆喘咳”。朱良春说：“柏子仁有清肺滑痰之用”。《现代实用中药》云：“桑椹子可清凉止咳”，皆可随证选用。（魏馨文等：肝咳医话《中医杂志》5：20，1983）
　　2、肝郁化火，木火刑金
　　临床表现：胸胁刺痛，急躁易怒，目赤口苦，烦热，咳嗽，甚则咳血。舌红苔薄黄，脉弦数。
　　证候分析：肝主升发，肺主肃降，升降相因，则气机调畅。若邪热蕴结肝经，或情志郁结，气郁化火，上犯于肺，肺失清肃，因而形成肝火犯肺的病变。肝经火郁，故胸胁刺痛，急躁易怒；肝火上炎，故目赤，口苦，烦热；气火上逆而犯肺，肺失肃降，故咳嗽；若火热灼伤肺络，则见咳血；舌红苔薄黄，脉弦数，是肝热之征。
　　治疗大法：清肝泻肺。
　　常用药物：胆草、栀子、青黛、黄芩；桑皮、瓜壳、地骨皮、知母等。
　　常用方剂：黛蛤散合泻白散之类。
　　病案举例：（一）杨××，男，20岁。1973年7月诊。两周来频咳不已，咳引胁痛，咽干喉燥，烦热口苦，时见痰中带血，舌苔薄黄，脉弦数。X线检查：左下肺纹理增加，透明度低下，同侧膈肌运动受限。诊为大叶性肺炎。用红霉素等治疗效果不显。辨为肝火犯肺。处方：桑白皮30克、枳壳10克、黄芩12克、桔梗10克、白前6克、陈皮10克、紫菀6克（炙）、百部10克（炙）、白芨15克、炙草6克。五剂后诸症减轻，继投三剂告愈，X线复查正常。（王之炳：止嗽散辨证新用《四川中医》4：37，1985）
　　按：本案咳引胁痛，烦热口苦，脉弦数，符合 “肝咳”肝火犯肺的诊断，故治疗用止嗽散加黄芩、桑白皮清泻肝肺之火而获效。
　　（二）林××，女，43岁，工人，1978年4月1日诊治。患者发热（体温37.3～38.2℃），咳嗽、胸胁疼痛20余天，用桑菊饮、小陷胸汤和复方甘草片、止咳糖浆等治疗无效。化验：白细胞11600，中性78%，淋巴22%，胸透报告右下胸膜肥厚，粘连，横隔运动受限。咳嗽较剧，干咳无痰，牵引右胸胁疼痛如灼如刺，愈疼愈咳，愈咳愈疼，转则不利，常以手扶右胸胁，呼吸短促，不敢深呼吸，舌苔薄黄，脉弦略数。肝火犯肺，肺失清肃，治宜清泄肝火，平逆通络以止咳。青黛12克、海哈壳12克、丹皮9克、黄芩9克、桑白皮12克、地骨皮12克、山栀子9克、瓜蒌皮12克、丝瓜络9克、竹叶3克。服药6剂，体温正常，咳嗽、胸胁疼痛减轻。再服18剂，病情好转。化验白细胞8200，中性68%，淋巴32%，胸透报告右下胸膜轻度粘连。嘱其调畅情志，以防肝郁化火再发。
　　按：此证肝病为本，肺为标。用桑菊、小陷胸等宣肺发表，化痰宽胸是治其标，焉能奏效。盖肝属木，肺属金，木生火，火克金，金克木，生克制化之常也。然木火有余反尔侮金，是证作矣，其特点是咳嗽牵引胸胁作痛，虽咳而无痰或少痰，非一般肺疾痰咳可比。故用黛哈丹栀黄芩清泄肝火以制木；蒌皮、桑皮、瓜络疏肝理气以通络。木火得清，肝络得通，肺不受侮，复其克木之常，肺气清肃下降而收咳止之效。（薛芳：五脏皆令人咳及其临床《辽宁中医杂志》2：32，1983）
　　3、肝血不足，肺失濡润
　　临床表现：咳嗽，两胁隐隐作痛，咳则痛甚，头目眩晕，视物模糊，面色萎黄，或肢体麻木，爪甲不荣，妇女经量少或经闭。舌质淡，脉细。
证候分析：多因生血不足，或失血过多，或久病耗伤肝血，血虚则肺失濡润，咳嗽乃作；肝经之脉布两胁，肝血不足，脉络失养，故两胁作痛；肝血虚衰，不能上荣头目，故眩晕，视物模糊，面色萎黄；血虚不能濡养筋脉，则肢麻，爪甲不荣；血海空虚，故经少经闭。舌淡，脉细，是血虚之征。
治疗大法：养血柔肝，润肺止咳。
　　常用药物：当归、熟地、制首乌、白芍、阿胶、鸡血藤等。
　　常用方剂：四物汤、补肝汤之类。
　　病案举例：汪××，女，35岁，教师。初诊于78年5月20日。咳嗽二月余，两胁胀痛，动则加剧，日轻夜重。痰少，咽干喉痛。素体羸瘦，夙有夜盲，视力减退，眩晕耳鸣，常患失眠。舌质淡，脉细微弦。咽部充血。初从肝火犯肺论治，投泻白散加黛蛤散一剂后，咽干喉痛除，咳嗽减轻。再服则症不减，遂中断治疗。延至9月3日来诊，诸证悉在，舌脉如前。自述近年来月经愆期，量少色紫。遂辨为肝血不足，疏泄失常，肺气失养。治以补肝血，调气机。方以四物汤合四逆散：生地20克、白芍12克、川芎10克、当归12克、枳实6克、甘草5克、柴胡6克。翌日诸证见减，原方加入郁金5克。又三剂后，咳嗽、胁痛大为好转，唯觉睡差多梦。仍守前方化裁：生地20克、白芍12克、川芎10克、当归12克、茯苓12克、枣仁12克、五味10克、甘草5克、郁金5克四剂。旬日后病人来诉：咳嗽、胁痛胀痊愈，夜能安寝，视力改善。
　　按：咳嗽因肝所致者，必有胁痛一证。本案咳嗽，乃肝血不足，因肝体属阴而藏血，其经脉“从肝，别贯膈，上注肺”（《灵枢•经脉篇》），肝血不足则肺失清肃，变生咳嗽。故用四物汤以补肝血，少佐四逆散以疏肝行气获效，终则于四物加入养血安神之枣仁、茯苓等品收功。（任悟非：咳嗽证治举隅《四川中医》1：28，1983）
　　4、肝阴不足，虚火灼肺
　　临床表现：咳引胁痛，痰少而粘，口干咽燥，头目眩晕，失眠多梦，舌质红，脉弦细数。
　　证候分析：肝体阴而用阳，肝阴不足，虚火内生，火性炎上，上灼肺津，肺失清润，故咳嗽；肝阴不足，肝脉失濡，故胁肋痛；咽喉失润则口干咽燥；肝阴不足，肝阳上亢，故头目眩晕、失眠多梦。舌质红，脉弦细数亦为肝阴不足，虚火内生之象。
　　治疗大法：滋养肝阴，润肺止咳。
　　常选药物：沙参、天冬、生地、白芍、女贞子；麦门冬、百合、玉竹等。
　　常用方剂：一贯煎合麦门冬汤之类。
　　病案举例：章：木火左升，肺胃不降。升多降少，气逆于络，则血随之而上溢，此贵恙之病源也。血后而咳不止，以及晚热少寐，皆肝肺两经不足所致。受病在肺，而病本在肝。调治之法，只宜清养肝阴为主，少佐肃降肺胃之品，便已足矣。北沙参、白芍、大生地、制女贞、旱莲草、茯苓、苡仁、炙甘草、川百合、枇杷叶、丹皮炭、蛤壳。（《柳宝诒医案》）
　　按：在一般情况下，治咳很少用血肉有情之品，恐碍肺气的宣发肃降。但若遇到叶桂所言：“肝阳化风，旋扰不息，致呛咳不卒期”的这类患者，则不可墨守陈法，必要时须投大剂阿胶、牡蛎，甚至鳖甲、龟板以峻补将涸之真阴，否则阴不敛阳，阳不抱阴，虚风不息，咳终难愈。
　　【文献摘录】
　　《咳嗽证治举隅》：“咳嗽因肝所致者，必有胁痛一证。故《素问•咳论》说：“肝咳之状，咳则两胁下痛”，但又分虚实两端。实者为肝火犯肺，除有咳嗽胁痛，面赤头晕，舌红脉弦数诸症外，多有急躁易怒及情志不遂诱因，病程较短；虚者必兼肝血不足之象，如素体形羸，视力减退，舌淡脉细。妇女则月经愆期而量少，病程较长。前者宜泻白散、黛蛤散清肝，肝清则肺宁；后者宜四物汤养肝血，血足则肝气条达。一虚一实，判然有别，临床应注意鉴别。（《四川中医》1：28，1983）
　　《肝咳医话》：肝咳属中医内伤咳嗽的范畴，是肝病影响到肺而引起的咳症。肝咳病本在肝，继发于肺，故发病时常先见肝病症状。治疗大法需遵秦伯未所说“治肺止咳，佐以调肝”，双管齐下。肝气性升，风木易燃，肺为娇脏，不耐邪侵，故治肝咳之药最宜清凉潜降，切记燥热升散。非但麻黄、细辛、干姜等不宜投，即使半夏、远志、桔梗、橘红亦须慎用。前贤治肝用药有六忌：“疏泄不可太过，补脾不可太壅，祛湿不可太燥，清热不可太寒，逐瘀不可太破，养阴不可太腻”，在治疗肝咳时，也应参考遵循。（《中医杂志》5：22，1983）
　　《浅谈“五脏皆令人咳”及其临床意义》：“咳与肝、胆的关系。肝藏血，主疏泄，具少阳生发之气，宜升；肺主气，主治节，宜降，能共同助心以维持机体气血的内在平衡。若肺气失降，肝失疏泄；或肝气生发太过、怒气伤肝、肝郁化火，上逆于肺；或肝血不足，阴虚火浮，上扰于肺而作咳。肝与胆相表里，同为相火之脏，如胆受邪，其气上逆冲肺，亦可致咳。”（《浙江中医杂志》1：14，1982）
　　《五脏皆令人咳及其临床》：“肝之经脉，上入隔膜，分布胁肋，并注于肺。肝主疏泄，具少阳升发之气，宜升；肺主气司呼吸，主治节，宜降。升降适宜以维持肺气的正常呼吸功能。肝气郁滞，疏泄失常，日久化火，木火刑金，肝火熏灼肺经，阻碍肺气肃降引起咳嗽，且牵引胁肋部位疼痛，或左，或右，或两胁疼痛不止，转侧不利。稍有咳嗽不慎则胁痛加剧，咳甚则胁痛愈剧，胁愈疼则咳愈甚，此肝火上犯于肺之咳，肝邪冲逆于经之痛。这些表现与“咳则两胁下痛，甚则不可转，转则两胠下满”之肝咳病状大致相同。其证肝病为本，肺咳为标，治当清泄肝经有余之火，改善疏泄之职，肝火得清，肝郁得疏，升降适度，肺气宣利则咳嗽顿减。诸如龙胆泻肝汤、黛蛤散、柴胡舒肝散、当归芦荟丸之类。对于干性胸膜炎，胸膜肥厚，粘连等疾患引起的咳嗽皆可对症而施”。（《辽宁中医杂志》2：32，1983）
　　《学习《素问•咳论》辨治咳嗽的体会》：“《素问•咳论》说：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”笔者体会：肝咳主证为咳嗽喉痒，胁肋满闷掣痛，口燥咽干，嗳气不食，舌苔薄腻，脉弦。病因肝的条达功能失职，侮于肺则为咳嗽。治法：宜疏肝解郁，理气化痰。方药：余常借用四逆散（柴胡、枳实、芍药、炙甘草）或小柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣)并加杏仁、桔梗、陈皮、枳壳以治肝咳。盖肝为木火之脏，反侮于肺为咳，切不可辛散太过。《伤寒论》少阳兼咳，用四逆散加干姜、五味子。以上两方都不用细辛，可以默悟其理。若咳嗽少痰，胁痛不寐，舌绛少苔，脉弦细而数。此是木火太旺，肺阴受损，当用一贯煎（沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子）”。