肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 第8条

中西医融合观

第8条
【原文】
　　咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。
　　厚朴麻黄汤方：
　　厚朴五两　　麻黄四两　　石膏如鸡子大　　杏仁半升　　半夏六升　　干姜　细辛各二两　　小麦一升　　五味半升
　　上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。
【词解】
　　浮：浮脉，脉象的一种。
【释义】
　　饮邪内阻；肺气不宣，阳郁化热，饮邪挟热，故见咳喘烦满，汗出脉浮。治疗以厚朴麻黄汤，宣通肺气，散饮降逆，止咳平喘。
【中心思想】
　　本条论述饮邪挟热的证治。

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   与第6条、7条相比较，有轻重之分，逐条加重，各有特点。7条以痰粘稠为特点，6条以外感初期为特点，8条病情最重，发热、肺炎的表现。

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     这一章需要与脏腑辨证中的肺病证结合起来才完整。不同的阶段与不同的临床类型变化无穷，需要各种不同的组方。具体问题具体分析，灵活运用。

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   以方测证，第8条是麻杏石甘汤的变方，应该具有肺炎的表现。

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            厚朴麻黄汤
各家论述

   

1.《医门法津》:若咳而其脉亦浮，则外邪居多，全以外散为主，用法即于小青龙汤中去桂枝、芍药、甘草，加厚朴、石膏、小麦，仍从肺病起见。以故桂枝之热，芍药之收，甘草之缓，概示不用，而加厚朴以下气，石膏以清热，小麦引入胃中，助其升发之气，一举而表解脉和，于以置力于本病，然后破竹之势可成耳。一经裁酌，直若使小青龙载肺病腾空而去。

2.《沈注金匮要略》:此以脉之浮沉而分肺之营卫受病也。咳而脉浮，风邪在卫，即肺胀之类，其病尚浅，当使邪从表出。故以厚朴，杏仁下泄胸中气实，麻黄开腠驱邪、石膏以清风化之热，辛、半、干姜兼驱客寒而涤痰饮，五味收肺之热，小麦以调脾胃也。

3.《古方选注》:厚朴麻黄汤，大、小青龙之变方也。咳而上气作声，脉浮者，是属外邪鼓动下焦之水气上逆，与桂枝、芍药、甘草和营卫无涉。故加厚朴以降胃气上逆，小麦以降心气来乘，麻、杏、石膏仍从肺经泄热存阴，细辛、半夏深入阴分，祛散水寒，干姜、五味摄太阳而监制其逆，一举而泄热下气，散邪固本之功皆备，则肺经清肃之令自行，何患咳逆上气作声有不宁谧者耶?

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考《千金要方》卷18咳嗽第五：咳而大逆上气，胸满，喉中不利如水鸡声，脉浮者，厚朴麻黄汤。
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     大逆上气，比第7条严重，逆，是指胃气上逆，厚朴是用来降胃气的（舒张平滑肌的作用）。脉浮，说明有外感甚至于发热。
     与小青龙汤相比较，与麻杏石甘汤相比较，就好理解了。是介于慢性阻塞性肺病与急性肺炎之间的状态。

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   从中可以看出方证对应与方随证变的规律。进而看出西医病理状态与方剂变化之间的关系，即态-方、药之间的关系。

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       (转)小青龙汤射干麻黄汤和厚朴麻黄汤之异同 (2012-10-15 15:54:23)
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标签： 杂谈
分类： 杂文逸趣
    这三张方皆可用于咳喘病的治疗,那么如何区别使用呢?从这三张方子的药物组成不难发现:麻黄,半夏,干姜,细辛,五味子是其共有的,按照经方医学的思路,这五味药应该是这三张方的方根!或者我们也可以将这五味药理解为三张方子的基础方.
    小青龙汤乃是由上述的基础方再加桂枝白芍甘草而成,谱即桂枝汤合麻黄汤去杏仁再加姜辛味夏而成,治外感风寒而内挟寒饮而表现为"干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,或少腹满,或喘"(40)以及"咳而微喘,发热不渴"者.(41)
      而射干麻黄汤则是基础方干姜换作生姜,再加射干紫菀冬花大枣而成,,主治"咳而上气,喉中水鸡声"(七)此方中射干紫菀冬花五味子均主咳逆上气,而射干则尤长于清痰泻火以利咽喉,,其病机亦为外邪内饮而致咳逆,,从上述小青龙汤证之或然证那么的多来看,彼方的病变范围乃是以水饮蕴肺而又为外寒束之为主而波及于胃汤等处,故其见症多端,而此方证则局限于呼吸道或者说是咽喉部位,其内饮的程度没有小青龙证的那么严重,所以去干姜之温阳以化饮,此处之咳逆上气的程度要比小青龙汤证明显,而喉中水鸡声的描述正是为了点出其咳逆上气的严重程度了.那么为何这里要选用生姜呢?笔者以为应该是为了利用生姜的"散",,与方中的麻黄有协同作用.加用射干,之苦寒乃是在于消除咽喉局部之炎症,此炎症是由于外感寒邪束遏内饮纠葛不解所致,而其郁结又未至于引起烦躁的程度,故不用加石膏的方法.换句话说,,这里的"热"还是一种局部的现象,只需要麻黄生姜之辛以散之,稍佐射干之苦寒可避免过用辛温而导致的炎症扩散.且生姜与大枣相伍更有扶正调中之妙.
   厚朴麻黄汤则是基础方加厚朴杏仁石膏小麦而成,主治"咳而脉浮者",(亦即小青龙加石膏汤去桂芍加朴杏而成),去桂芍之偏于走表,加朴杏之善治喘满而偏于走里,从另一个角度来说应该是此时的病变趋势渐由表而偏重于里的缘故,更辅以大量这浮小麦以养心气而扶正气,和前二方一样,本方一样适应于外邪内饮所致之咳喘逆满,与前二方的不同之处是:本方所治更偏重于喘满者,另外本方中用有石膏,故可推测当有烦躁等热象的存在..  
       以上三方中,麻黄的用量在9--12克之间,而五味子的用量则在12--14克之间,,我想这绝非偶然的现象.