疟病脉证并治第四 第2条

中西医融合观

第2条
【原文】
　　病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。
　　鳖甲煎丸方：
　　鳖甲十二分（炙）　　乌扇三分（烧）　　黄芩三分　　柴胡六分　　鼠妇三分（熬）　　干姜三分　　大黄三分　　芍药五分　　桂枝三分　　葶苈一分（熬）　　石苇三分（去毛）　　厚朴三分　　牡丹五分（去心）　　瞿麦二分　　紫葳三分　　半夏一分　　人参一分　　 虫五分（熬）　　阿胶三分（炙）　　蜂窝四分（炙）　　赤硝十二分　　蜣螂六分（熬）　　桃仁二分
　　上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。
【词解】
　　不差：没有痊愈。
【释义】
　　“病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解”，谓疟病经过一定时日，如正气能胜邪气，自然会痊愈。这说明人与自然相通应，天气变化与疾病的转归有着密切联系，治疗时应考虑这一因素。然而疟病迁延过久，反复发作，必致正气渐衰，疟邪则可假血依痰，结成痞块，居于胁下而成疟母。疟母不消，则疟病寒热就很难痊愈，故应“急治”，方用鳖甲煎丸。
　　鳖甲煎丸，为寒热并用，攻补兼施，行气化瘀，除痰消症的方剂，具有调整机体，增进抗病能力，破瘀消痞，杀虫止疟等功能。方中鳖甲为主药能化症块，除寒热；佐以射干（即乌扇）、桃仁、丹皮、芍药、紫葳、硝、黄祛瘀通滞；协以鼠妇、 虫、蜂窝、蜣螂，则消坚杀虫治疟其效更著；葶苈、石苇、瞿麦利水道；柴、桂、夏、朴、芩、姜理气机，调寒热；人参、阿胶，以补气血；灶中灰，主癥瘕坚积；清酒能行药势。合而成为治疗疟母的主方。
【中心思想】
　　本条论述疟母的形成和治法。
【参考】
　　尤怡《金匮要略心典》：“天气十五日一更，人之气亦十五日一更，气更则邪当解也。否则三十日天人之气再更，而邪自不能留矣。设更不愈，其邪必假血依痰，结为癥瘕，僻处胁下，将成负固不服之势，故宜急治。鳖甲煎丸，行气逐血之药颇多，而不嫌其峻；一日三服，不嫌其急，所谓乘其未集而击之也。”

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      发病原理与病理改变
　　疟疾是由疟原虫引起的疾病。由于被寄生的肝细胞周围没有明显炎症反应，推测红外期不引起宿主临床症状。从疟疾症状发作与疟原虫红内期成熟时间一致情况看，认为系疟原虫在红细胞内摄噬血红蛋白产生代谢产物及疟色素，当裂殖体成熟后胀破红细胞，随同裂殖子一起进入血流，作用于体温调节中枢引起发热及其他有关症状。不同种的原虫裂体增殖时间不一致，因而临床发作周期也不一致，一般间日疟和卵形疟为隔日一次，三日疟隔两天一次，恶性疟由于原虫发育不整齐，遂使发作不规律，且恶性疟原虫的红细胞内期裂体增多在内脏微血管内进行，易致内脏损害。
　　疟疾的发作还与原虫的数量有关，导致发热所需每立方毫米血内最低原虫数目，称为发热阈值。间日疟为10～500；恶性疟为500～1300；三日疟140。变化幅度与个体的耐受力与免疫力有关。
　　新近研究认为子孢子侵入肝细胞是子孢子内的分泌物起动，并与肝细胞膜的位点特异粘附主动入侵的过程。裂殖子钻入红细胞也是特异受体介导下完成。机体为清除疟原虫，体液和细胞免疫均参与其过程。尤其是巨噬细胞在疟原虫诱导下产生肿瘤坏死因子（TNF），TNF增强巨噬细胞活性，使吞噬疟原虫，吞噬过程中又促进释放活性氧，活性氧再杀灭疟原虫。另一方面TNF及活性氧又引起机体组织器官的损伤和典型的临床症状。
　　凶险型疟疾的发病原理 过去提出的栓塞说；炎症说；DIC说均属推测。近年来的深入研究认为系寄生疟原虫的RBC与宿主、内脏血管内皮细胞特异粘附导致微血管床阻塞、组织缺氧，以及免疫活性细胞释放的TNF等细胞活素、活性氧共同作用，造成组织器官严重的病理损害。
　　病理变化 疟疾的病理变化主要由单核巨噬细胞增生所致。在脾内大量吞噬细胞吞噬含原虫的红细胞、及被原虫破坏的红细胞碎片与疟色素，因而患者脾肿大，肿大的脾脏质硬、包膜厚；切面充血，马氏小体不明显。显微镜下可见大量含疟原虫的红细胞及疟色素；反复发作者网状组织纤维化，因而病愈后脾肿不能缩小。肝脏轻度肿大，肝细胞混浊肿胀与变性，小叶中心区尤甚。Kupffer细胞大量增生，内含疟原虫及疟色素。高疟区患者有脾脏巨大，血清IgM及疟疾抗体升高，但其疟原虫数不多，抗疟治疗有效，称此为热带巨脾综合症(Tropical splenomegaly syndrome)。可能是与遗传有关的异常免疫反应。
　　贫血 疟原虫破坏红细胞因虫种差异及疟原虫侵犯红细胞的类型不一而不同。恶性疟原虫繁殖迅速，且侵犯不同年龄的红细胞，所以短期内即有10%的红细胞破坏。因而贫血发生早而显著。间日疟常侵犯网织红细胞，受染红细胞不超过2%，故贫血较轻。三日疟原虫侵犯衰老的红细胞，破坏不超过1%，贫血常不显著。事实上红细胞破坏的数量往往几倍于受染红细胞数，这可能是疟原虫的抗原成份沾染了正常红细胞，而导致机体免疫识别有关。恶性疟疾时红细胞大量破坏，发生DIC，可出现溶血性黄疸。
　　凶险发作可致脑组织充血、水肿；大脑白质内散在出血点、充血；软脑膜显著充血水肿，重者沟回变浅。显微镜下毛细血管充血，内含大量染疟原虫的红细胞及不含虫而聚集的红细胞。还可见环形出血灶、Durcl肉芽肿、局灶性脱鞘和退行性病变。
　　其它器官如：骨髓、肾、胃肠、肺、心、肾上腺等亦有不同程度的吞噬细胞增生，并可见吞噬有含疟原虫的红细胞和疟色素，毛细血管内有含疟原虫的红细胞，甚者微血管阻塞，内皮脱落、变性坏死等。
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    【癥瘕，名曰疟母】即肝脾肿大。
     癥瘕，就是包快，一般是指良性包块。恶性包块一般是指恶性肿瘤，《伤寒论》中称为：藏结。
     《伤寒论》中太阳蓄血证、热入血室证的结局，均可以形成癥瘕。
    因为瘧病与疟疾病等同，癥瘕就是包快，一般是指良性包块。所以，【癥瘕，名曰疟母】即肝脾肿大。

      恶性疟疾（凶险型疟疾）：恶性疟原虫繁殖迅速，且侵犯不同年龄的红细胞，所以短期内即有10%的红细胞破坏。因而贫血发生早而显著。　

凶险发作可致脑组织充血、水肿；大脑白质内散在出血点、充血；软脑膜显著充血水肿，重者沟回变浅

。恶性疟由于原虫发育不整齐，遂使发作不规律，且恶性疟原虫的红细胞内期裂体增多在内脏微血管内进行，易致内脏损害。  

疟疾的病理变化主要由单核巨噬细胞增生所致。在脾内大量吞噬细胞吞噬含原虫的红细胞、及被原虫破坏的红细胞碎片与疟色素，因而患者脾肿大，肿大的脾脏质硬、包膜厚；

   

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历史回放
　　自古以来，中国各地中医草医使用数种不同的蒿草以“青蒿”入药。但从
　　1593年出版李时珍《本草纲目》至1975年的近400年的历史中，青蒿( 又名香蒿，拉丁学名Artemisia apiacea Hance）一直被尊为正品，稳居‘太子’之位。其他均为赘品( 假药）。
　　在中医药千年的历史中，现今大名鼎鼎的黄花蒿( 又名臭蒿，拉丁学名Artemisia annua L.）连假药资格都没有，因为它的臭味较大，很难当成青蒿( 香蒿）来卖钱。老百姓只是用它来薰薰蚊子而已。时至公元1990年，黄花蒿忽然时来运转，摇身一变取代了青蒿的‘太子’的地位，一举成名天下知。
　　要说臭蒿“狸猫换太子”一事，就要追溯到20世纪下叶。1959年，越共中央
　　委员会决定武装统一越南，并派遣大量军事人员前往南越组织武装颠覆。1961五
　　月，应南越吴廷琰政府要求，美国肯尼迪总统派遣了一支特种部队进驻南越，标
　　志着越战的开始。作为社会主义国家的前苏联和中国绝对不会袖手旁观，全力以
　　赴地支持北越政府。越战逐步升级，越打越烈。
　　60年代中期，除了提供大批物质金钱支援越南北方政府以外，中国政府派遣
　　中国人民解放军6886部队秘密入越参战。身上没有任何中国人民解放军的标志，
　　解放军战士身着越南人民军的黄绿色军装，头戴胡志明帽，在越南的丛林中周旋。
　　战士们纷纷感染疟疾，其中恶性疟疾死亡率极高，极大地影响战斗力。但是当时
　　抗疟特效药氯喹已经产生抗药性，医护人员对战斗人员大量减员一筹莫展，毛泽
　　东主席和中央军委对此十分关注。与此同时，越共军队也因患疟疾大量减员，越
　　共中央胡志明主席请求中国政府代为研究寻找能替代氯喹治疗疟疾的新药。
　　1967年5月23日，毛泽东下令在全国范围内开展研究工作，要寻找能够替代
　　氯喹治疗疟疾的新药。周恩来总理直接参与，国务院专门成立“5.23”办公室。
　　卫生部中医研究院中药研究所、山东省中医药研究所、云南省药物研究所等数十
　　家国家级和省市级的研究机构在各大军区所属的“5.23”办公室领导下，承担了
　　这项当时较为秘密和重大的科研工作。1967年5月至1972年底的五年中，各地承
　　担5?23项目的科研人员把中医药老祖宗几千年留下来的瓶瓶罐罐翻了个底朝天，
　　检验了无数的中草药治疗疟疾的成方、单方、验方、秘方。花掉了以亿元计算的
　　人民币，大量的人力物力，结果是一无所作获。如果不是一个偶然的事件的发生，今人何以评说就不得而知了。
　　引用近年来见于报端文摘的关于云南省药物研究所的报道，当年“5.23”工
　　程的盛况可窥一斑。
　　“根据全国“五二三”项目领导小组的统一安排，云南省于1971年成立了
　　“昆明五二三领导小组”，以昆明军区后勤卫生部、省卫生厅、省科委等单位为
　　成员，部队和地方共有30多个科研机构参加，直接参与研究工作的科研人员前后
　　约320多人；全省涉及16个地州的30多个县，1400多个生产队，搜集民间抗疟疾
　　中草药单方、验方4300余个；其他省主要参与研制的单位有6个，主要协作单位
　　有39个。一场全国性协作、全国集团军式的“抗疟”战斗悄无声息地展开了。”
　　( 1）
　　“在大量查阅“本草”记载及其它医药典籍、资料的基础上，科班出身的科
　　研人员积极向民族、民间医生收集治疗“打摆子”单方、验方及驱蚊、灭蚊的方
　　法。在搜集、整理、采集、试验研究后，把注意力逐步集中到了中药“常山”及
　　马兜科植物“金不换”、“管兰香”上，这些药物虽具有明显的抗疟效果，但遗
　　憾的是又具有无法克服的毒性。” ( 2）
　　车到山疑无路，柳暗花明又一村。一个偶然事件的发生改写了中药青蒿的历
　　史。1972年底，云南“5.23”领导小组办公室主任傅良书，副主任周建波，李舒
　　从北京参加完全国“5.23”会议回来，向科研人员传达时提到，北京中医药研究
　　院中药研究所发现青蒿的粗提取物有边缘抗疟作用，但前景不看好，已停止了对
　　此研究，建议他们筛选一下本地的蒿属植物进行研究。
　　“1973年新年，罗泽渊到家住云南大学的朋友家玩，在云大校园里意外地发
　　现了许多苦蒿”。“抱着试一试的想法，采了一大把抱回药物研究所。之后，她
　　制备了苦蒿不同溶剂的提取物，顺利地分得了数种结晶成份。当从事多年抗疟药
　　药效学筛选工作的黄衡看到编号为结晶体三的化合物过筛结果时，惊讶地发现，
　　原本被感染得呈“满天星”状的小鼠血片中，疟原虫竟全部消失了。“会不会只
　　是一个偶然”，黄衡惊喜之余冷静地提醒自己。但是，多次试验结果重现后，他
　　激动了，“这不是偶然，我们真的找到有效的抗疟成分了。”黄衡把这份意外之
　　喜告诉了组里的其它成员。一时间，全体人激动难抑，多年的努力没有白费，总
　　算看到了一线希望之光。”( 2）
　　“经过进一步的经药效学、药理学研究，到三月底，课题小组成员们证明了
　　苦蒿结晶三确实具有高效、低毒抗鼠疟的特点。与此同时，罗开均将苦蒿的植物
　　标本送请著名分类专家吴征镒教授鉴定，定名为菊科蒿雪大头黄花蒿。因此，他
　　们将该结晶命名为黄花蒿素。”( 2）
　　“戚育芳告诉大家说四川的青蒿也是黄花蒿，开花期比云南晚，说不定四川
　　会有。没有耽搁，戚育芳和詹尔益马上打点行装赶赴重庆。得知重庆市医药公司
　　正准备处理一批不合格的青蒿药材。大喜过望之下，他们一口气买下了500公斤，
　　回到所里加工提取，发现这批蒿中的有效成份很多，可以从中提取大量的结晶。”
　　( 2）
　　黄花蒿素的发现为‘假青蒿’黄花蒿中若干年后“狸猫换太子”奠定了坚实
　　的基础。
　　二．真假青蒿
　　青蒿：又名香蒿。为菊科植物青蒿( Artemisia apiacea Hance）的全草。
　　主产于安徽、河南、江苏、河北、陕西、山西等地。不含青蒿素。
　　黄花蒿：又名臭蒿，苦蒿。为菊科植物黄花蒿( Artemisia annua L.）的全
　　草。商品均以色青绿、干燥、质嫩、未开花、气味浓郁者为佳。含青蒿素。
　　牡蒿 ：为菊科植物牡蒿( Artemisia japonica Thunb.）的全草。在江苏、
　　上海、四川等地药材市场上作“青蒿”使用。
　　茵陈蒿：为菊科植物茵陈蒿(Artemisia capillaris Thunb.)的全草。东北
　　地区常作“青蒿”入药。不含青蒿素。
　　小花蒿：菊科植物小花蒿(Artemisia parviflora R.)的全草。以青蒿收载
　　入《滇南本草》，云南昆明亦称此为青蒿。
　　三．狸猫换太子
　　在以上提到的五种蒿草中，只有黄花蒿( 臭蒿)含青蒿素。
　　二十世纪七十年代以前出版的中文版中药书籍中的药用“青蒿”只有一种，
　　即青蒿( 香蒿）：Artemisia apiacea Hance），也可见于外文资料( 3，4）。
　　在发现青蒿素以后，二十世纪七十年代以后出版的中药书籍将入药“青蒿”
　　改为：“包括青蒿( Artemisia apiacea Hance）和黄花蒿( Artemisia annua
　　L.），两种均可入药”。

中西医融合观

       癥瘕，名曰疟母，即疟疾引起的脾肿大。