《金匮要略》讨论 痉湿暍病脉证第二 第26条

中西医融合观

第26条
【原文】
　　太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。
　　白虎加人参汤方：
　　知母六两　石膏一斤（碎）　甘草二两　粳米六合　人参三两
　　上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
【词解】
　　太阳中热：是感受暑热而引起的太阳证。
【中心思想】
　　本条论述伤暑偏于热盛的证治。
　　《素问•刺志论》说：“气虚身热，得之伤暑”。脉细弱或芤大，而与身热并见，是夏月伤暑的基本特征。白虎加人参汤系针对暑热盛而无挟湿者设，由于热迫津伤，故必有烦渴引饮，津液耗泄（或汗出溱溱，或尿频量多）等症；至于恶寒，则是阳气随津液外泄，一时虚馁所致，《伤寒论》所述白虎加人参汤证，亦有“时时恶寒”或“背微恶寒”，与此同一病机，可以互证。以上，都是伤于暑热的辨证要点。
【释义】
　　 “暍”是伤暑病，所谓“太阳中热”，是感受暑热而引起的太阳证。《素问•生气通天论》：“因于暑、汗、烦则喘喝”。故此病初起，由于暑热熏蒸，即见汗出，汗出多而腠理空疏，故其人恶寒。但须注意，伤暑的汗出恶寒，是汗出在先，因汗出而恶寒，与一般表证恶寒发热者不同，暑必发热，故其人身热，暑热伤津，故又见口渴。这些都是暑病的主症。至于心烦、溺赤、口舌干燥、倦怠少气、脉虚等症，亦为临床所常见，应与主症结合起来辨证。白虎加人参汤有清热祛暑，生津益气之功，是暑病的正治法。
【参考】
　　①尤怡《金匮要略心典》：“中热亦即中暑，暍即暑之气也。恶寒者，热气入则皮肤缓，腠理开，开则洒然寒，与伤寒恶寒者不同。发热汗出而渴，表里热炽，胃阴待涸，求救于水，故与白虎加人参以清热生阴，为中暑而无湿者之法也。”
　　②临床应用：本方治小儿夏季热，以热渴，尿多为主要特征，属阳明经热者，有良效。兼有少阴阴虚者，可加用六味地黄丸。

中西医融合观

     本证与现代的轻度中暑相同。严重的中暑可以引起痉挛，属于痉病。由水电解质紊乱而致。

中西医融合观

       中暑是在暑热季节、高温和（或）高湿环境下，由于体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多而引起的以中枢神经和(或)心血管功能障碍为主要表现的急性疾病。根据临床表现，中暑可分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病。热射病是最严重的中暑类型。

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        根据我国《职业性中暑诊断标准》（GB11508-89），中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。
       1.先兆中暑　
         在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。
       2.轻症中暑
      除上述症状外，体温往往在38℃以上，伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。
       3.重症中暑
       包括热痉挛、热衰竭和热射病。
        热痉挛是突然发生的活动中或者活动后痛性肌肉痉挛，通常发生在下肢背面的肌肉群（腓肠肌和跟腱），也可以发生在腹部。肌肉痉挛可能与严重体钠缺失（大量出汗和饮用低张液体）和过度通气有关。热痉挛也可为热射病的早期表现。
        热衰竭是由于大量出汗导致体液和体盐丢失过多，常发生在炎热环境中工作或者运动而没有补充足够水分的人中，也发生于不适应高温潮湿环境的人中，其征象为：大汗、极度口渴、乏力、头痛、恶心呕吐，体温高，可有明显脱水征如心动过速、直立性低血压或晕厥，无明显中枢神经系统损伤表现。热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，治疗不及时，可发展为热射病。
      热射病是一种致命性急症，根据发病时患者所处的状态和发病机制，临床上分为两种类型：劳力性和非劳力性热射病。劳力性者主要是在高温环境下内源性产热过多，多见于健康年轻疼，常见重体力劳动、体育运动（如炎热天气中长距离的跑步者）或军训时发病。高热、抽搐、昏迷、多汗或无汗、心率快，它可以迅速发生。其非劳力性主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少（如在热浪袭击期间生活环境中没有空调的老年人），它可以在数天之内发生。其征象为：高热（直肠温度≥41℃）、皮肤干燥（早期可以湿润），意识模糊、惊厥、甚至无反应，周围循环衰竭或休克。此外，劳力性者更易发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率较高。

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      诊断
      发病季节、高温和（或）高湿环境及临床表现（高热、昏迷、抽搐）是中暑诊断的关键，也应注意除外其他器质性疾病。
       治疗
1.先兆中暑与轻症中暑的治疗
立即将患者转移到阴凉通风处或电风扇下，最好移至空调室，以增加辐射散热，给予清凉含盐饮料，体温高者给予冷敷。
2.重症中暑的治疗
（1）降温治疗
快速降温是治疗的首要措施。
          1）体外降温：迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物，对皮肤肌肉按摩，促进散热。无循环障碍者，冰水擦浴或将躯体侵入27℃~30℃水中降温。对循环障碍者，采用蒸发散热降温，用凉水反复擦拭皮肤，同时应用电风扇或空调加快蒸发。
           2）体内降温：体外降温无效者，用冰盐水进行胃或直肠灌洗，也可用无菌生理盐水进行腹膜腔灌洗或血液透析，或将自体血液体外冷却后回输体内降温。
           3）药物降温：患者出现寒战时可应用氯丙嗪静脉输注．并同时监测血压。
（2）对症处理
1）昏迷患者应保持呼吸道畅通，给予吸氧，必要时气管插管。
2）积极纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。
3）补液速度不宜过快，以免触发心力衰竭，发生心力衰竭予以快速效应的洋地黄制剂，
4）应用升压药纠正休克。
5）疑有脑水肿患者应给甘露醇脱水。
6）有急性肾衰竭患者可进行血液透析。
7）发生弥散性血管内凝血时酌情使用肝素，需要时加用抗纤维蛋白溶解药物。
8）肾上腺皮质激素对高温引起机体的应激和组织反应以及防治脑水肿、肺水肿均有一定的效果，但剂量不宜过大，用药时间不宜过长，以避免发生继发感染。
9）积极防治感染。

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         2.轻症中暑
      除上述症状外，体温往往在38℃以上，伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。

       人参白虎汤的适应症。大汗、大热、大渴、脉大而数。

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与27条对照。