[转帖]器官医学与内科的综合优势

王不留行

[这个贴子最后由王不留行在 2005/11/24 03:16pm 第 1 次编辑]

中华内科杂志 2004年43卷7期  483-484
                                           内科论坛
器官医学与内科的综合优势
邱明才
医学发展史基本就是专业分科越来越细的历史。内科学的发展衍生出血液病学、呼吸病学、消化病学、肾脏病学、心脏病学、感染病学、内分泌学、神经内科和风湿病学等三级学科，研究水平也越来越高。我们应该看到的是，这种分科都是以器官为中心而发展起来的，即所谓的器官医学。就当时的时代背景而言，分科有利于学科的发展，使我们对疾病的认识达到了前所未有的深度，能在基因水平阐述疾病的发病机理。从《中华内科杂志》过去十年发表的论著就可以看出我国内科学研究的发展轨迹。然而，另一方面，医生的思路越来越窄也是不争的事实,分科过细的弊端也就逐渐显现出来。尽管如此，回头路是绝对走不通的，但我们可以从另一个层面去思考，去认识我们面临的临床实际问题，搞好医学再教育工作。
最早的医学分为内科、外科以及后来出现的妇科和儿科。这些二级学科的出现是历史的必然，是科学发展的必然结果。后来，内科学又陆续分出了上述几个学科。2002年我国成立了骨矿疾病学会，研究的内容又涉及了内分泌学、骨科学、妇科学、放射病学和营养学等。由于内科学下属的这些学科发展基本是以器官为中心而出现的，所以内科医生也就沿着这一思路进行医疗、教学和科学研究，出现了器官医学蓬勃发展的繁荣景象。勿容质疑，这些学科的出现对促进医学科学的发展起到了重要的推动作用。然而，随着人们对疾病发生发展规律认识的不断深入，许多疾病常累及多个器官，或器官的病变仅是疾病一部分，涉及的范围非常广，大大超出了器官医学的范畴，而与此相反的是，医生的思维非常窄，显现出非常不适应。面对如此复杂的疾病和错综复杂的内在联系，我们专科医生处理疾病的能力就面临着严重的挑战，因为处理临床问题的能力在很大程度上取决于思维和经验，而正确的思维逻辑不仅取决医生是否有正确的哲学思想，而且还取决于对辩证法的理解和认知程度。同样，经验的积累也需要正确的哲学思想，去体会临床工作的乐趣与发现，沿着正确的方向进行开拓性的研究，然后升华为理论。这些理论反过来再指导临床实践。就目前我国各大医院的情况看，处理复杂疾病的通行办法是邀请相关专业的医生会诊，讨论并制定出尽可能合理的治疗方案，若要求一位内科医生对各领域的进展样样精通就勉为其难了。近日，《中华内科杂志》发表了方圻[1]、杨秉辉[2]、翁心植[3]和秦成勇[4]等专家的文章，强调普通内科的重要性，我很受启发，也颇有同感。诚然，用行政手段可以建立普通内科的建制，但维持其正常运转和人员的稳定则是一件十分艰苦的工作。另一方面，内科学的发展不仅依赖于各三级学科的纵向发展，而且有赖于加强各学科之间的横向联系，解决医生头脑中以器官为中心的思维定式。
在综合医院设立普通内科可以在人员组合上部分解决目前普遍存在的分科过细的临床实际问题，但很难解决内科医生头脑中固有的纵向思维模式。笔者认为，从内科宏观的角度思考问题可能比建立普通内科更重要，也是我们内科学继续教育面临的急待解决的问题。对专科医生而言，熟练掌握本专业的知识和技能是一项基本要求，而掌握广泛的内科基本知识和广阔的诊断治疗思路同样也具有重要价值。它不仅是一项基本要求，同时也是一种更高层次的追求。其实，内科范围内不同器官之间的联系十分密切，而以器官为中心命名的疾病在许多情况下只能含盖疾病的部分内容，而很难全面阐明同时受累器官所导致的临床表现。器官医学的出现为人类研究疾病指出了研究方向，但很难将各个器官之间在疾病发生发展不同阶段的内在联系阐述清楚，而对于不便于以器官命名的疾病就多以综合征来表述或以人名来命名。这种局面的出现不仅与我们的医学教育有关，而且也与教材的编写有关。然而，临床工作要求医生把病人作为一个完整的机体去思考，同时要把病人作为有感情的朋友去对待。只有如此，我们才能更客观地认识疾病，研究疾病。这是一种更有利于认识疾病，有利于诊断和治疗的思维方法，是判断医生的整体思维逻辑水平高低的重要标准。考虑疾病的发生发展过程要有合理的推理过程，要有清晰的逻辑思维。这才是内科医师，包括各专科医师应该具有的能力，也是内科综合优势之所在。在内科各专业蓬勃发展的今天，医生们不仅要了解本专业的最新进展和新技术的出现，而且还要了解兄弟学科的发展。也就是说，各综合医院的专科医师要有良好的内科学基础，知识面要广，基础要扎实，纵横捭阖，淌洋于各专业之间，由表及里，由此及彼，探讨疾病的内在联系，找出疾病的根源所在。只有这样，医生才能标本兼治，才能大幅度提高疗效，而不再满足于一般的对症治疗，彻底摆脱头痛医头，脚痛医脚的治疗模式。单纯以器官为中心的思维模式不仅有碍于疾病的治疗，而且还会使我们偏离临床研究工作的大方向。
由此可见，内科学的综合优势是显而易见的。这种优势决不是内科下属的各个专业的简单组成，而应该是一种高层次逻辑思维的整合。内科疾病常伴有多器官的受累，患者可出现各种不同的临床表现。以内分泌科常见的甲状腺机能亢进症为例，有些患者可能因为心悸而就诊于心内科，也可能因为肝损害黄疸就诊于消化内科，也可能因为白细胞和/或血小板减少而就诊于血液内科。考虑到疾病的复杂性和多样性，我们还要通盘考虑，抓住并解决主要矛盾，次要矛盾就会迎刃而解。诚然，这种思维逻辑境界不是短时间内可以达到的,知识的整合不仅需要长时间的临床经验积累，而且还需要艰苦的思考和高层次的逻辑分析。它不是简单的知识堆积，而是将疾病内在的病变进行巧妙的联系。有鉴于此，内科学还有很大的发展空间，还有更多的工作要做。只要把握住大方向，不懈地努力钻研，高层次思维逻辑的学术境界是可以达到的。

参考文献
1.方圻 我国需要更多的普通内科医师 中华内科杂志 2003，10：674
2.杨秉辉 三级医院应设普通内科 中华内科杂志 2003，10：675
3.翁心植 大量培养通科医生是当务之急 中华内科杂志 2003，11：755
4.秦成勇 王荣 黄琛 综合性医院设立普通内科势在必行 中华内科杂志 2003，11：756