淺談從痰濕熱瘀論治消渴病

五积散

淺談從痰濕熱瘀論治消渴病
易京紅
(北京中醫醫院 北京 100010)

　　消渴病的病因病機較為複雜，傳統看法認為：燥熱偏盛，陰津虧耗，正氣受損是其主要病因病機，並把本病與肺、胃、腎等臟腑功能失調聯繫在一起，分為上、中、下三消。但筆者通過臨床觀察發現，痰、濕、熱、瘀在消渴病的發生發展及臨床治療過程中起著不可忽視的作用，現討論如下。
1‧痰濕熱瘀與消渴病的關係
　　中醫認為"肥人多痰濕"，《內經》已明確認識到肥胖是消渴病發病的重要因素。《素問‧通評虛實論》云："消瘴，…肥貴人膏粱之疾也。"《素問‧奇病論》曰："有病口甘者，病名為何？何以得之？……此五氣之溢也，客為脾瘴。夫五味入口藏於胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。"蘭即佩蘭，入肝脾胃經，可化濕醒脾。
　　《素問‧陰陽別論》："二陽結謂之消"和《素問‧氣厥論》："心移熱於肺，傳為鬲消……大腸移熱於胃，善食而瘦人，謂之食亦。"均明確提出邪氣鬱結於陽明胃腸經，使胃腸結熱，耗氣傷津是導致消渴病產生的重要機理。又如《丹溪心法‧消渴》篇中云："酒面無節，酷嗜炙，…‥於是炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液乾焦，渴飲水漿而不能自禁。"這些都說明了飲食不節，嗜食肥甘醇酒，以致滋膩損傷脾胃，造成運化無權，升降失職，陽氣堆積，生熱化燥可導致消渴病。另外，情志失調，五志過極，氣鬱化熱，消爍肺胃陰津，也可發為消渴病。此即《靈樞‧五變》篇所說："…‥怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。"
　　上述所引《靈樞‧五變》篇經文已提示肝鬱氣滯，氣血逆流可致消渴病的發生。《金匱要略‧驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》云："病者如熱狀，煩滿，口乾而渴……是瘀血也。""病人胸滿、唇萎、舌青、口燥，但欲漱水不欲咽，為有瘀血"。而唐容川《血證論‧發渴》更明確指出："瘀血發渴者，以津液之生，其根出於腎水……有瘀血，則氣為血阻不得上行，水津因不能隨氣上布，是以發渴。"由此可見，氣滯血瘀、氣血運行不暢和內有瘀血、水津不布均可導致消渴病。
　　總之，痰、濕、熱、瘀既是消渴病的重要病因，又是消渴病日後發展變化的病理基礎，可加重病情並導致變證叢生；而且四者既能單獨作亂，又可互相影響，共同為患。蓋痰濕既成，則可隨氣升降，無處不到，濕邪重濁粘滯，易閉氣機，痰濕困阻脾運，令津液敷布無權，且鬱久化熱，也可使津傷液耗不能載血暢行導致體內血行瘀滯；痰血既成則津液更難敷布，燥熱愈加熾盛，氣機更難以疏通。特別是消渴病後期，臟腑功能衰退，痰濕熱瘀裹挾一處，可導致全身各種合併症產生。
2‧臨證淺見
2‧1治理痰濕須注意兩點
2‧1‧1勿忘健脾消導
　　脾為滋生痰濕之源，因此，對於消渴病兼有痰濕之人，用藥應多從脾胃著手，以健脾理氣、祛痰化濕為大法。消渴病兼有痰濕多有胸悶脘痞、納呆嘔惡、形體肥胖、全身困倦、頭脹肢沉、口中粘膩或嘔吐痰涎等症狀，脈象多弦滑或濡緩。偏寒者，口多不渴，舌質胖淡，苔多白膩，可選用香砂六君子湯合藿香正氣散加減；偏熱者，口渴明顯，苔多黃膩，可選用甘露消毒丹合平胃散加減。另外，痰濕內留還可使飲食不化，滯於中州，導致脘痞嘔惡，納穀不香，故應注意酌加焦三仙、炒穀麥芽、雞內金等消導之品。
2.1‧2勿忘潤燥生津
　　化痰祛濕之品性多偏於溫燥，而消渴病傷本重在氣陰津液，故芳香、辛燥、淡滲、宣散諸品要輕於溫病的用量，且不宜久用，還應同時加入生地黃、沙參、玄參、葛根、天花粉、玉竹等養陰生津之品。費伯雄《醫醇賸義》明言："上消者肺病也，…‥當於大隊清潤中，佐以滲濕化痰之品。蓋火盛則痰燥，其消爍之力，皆痰為之助虐也。"中消者胃病也，…痰入胃中，與火相乘，為力更猛，食入即腐，易於消爍。…‥宜清陽明之熱，潤燥化痰。"施今墨先生擅用蒼朮配玄參降血糖，他解釋為："用蒼朮治糖尿病，以其有'斂脾精'的作用，蒼朮雖燥，但伍元參之潤，可制其短而用其長。"此言甚妙。
2‧2清熱勿過用寒涼瀉下
　　消渴病有熱象者甚多，但需分清虛實。陰虛內熱多見口微渴、怕熱、汗多或盜汗、手足心熱或五心煩熱、舌瘦紅裂、脈象細數；燥熱內盛或胃腸結熱則常見口渴多飲、消穀善飢、怕熱喜冷、舌紅苔燥、脈數或脈弦滑數。陰虛內熱當以養陰清熱為主，燥熱內盛或胃腸結熱則以清熱瀉火、潤燥生津為法。常用的藥物有：生地黃、天花粉、麥冬、知母、生石膏、黃連、石斛、沙參、玄參、大黃、黃芩等。以上諸藥大多為甘寒或苦寒之品，久用會傷害脾胃，令中土失運，其納腐轉輸、升降健運之職無不受損。故喻昌在《醫門法律‧消渴論》中指出："凡治消渴病，用寒涼太過，乃至水勝火湮，猶不知反，漸成腫滿不救，醫之罪也。"對二陽結滯，大便燥結之消渴病人，臨床常用增液承氣湯等清熱攻下的方法來破其積熱，但要適可而止，過用則變證叢生。《醫學衷中參西錄‧治消渴方》曰："若誤用承氣下，則危不旋踵。"
2‧3化疼宜詳察證候
　　活血化瘀為治療消渴病一常規大法，但需視輕重緩急辨證使用。凡出現定位刺痛、肌膚甲錯、口唇舌暗、或紫暗、瘀斑、舌下脈怒張等症狀者均可加入活血之品，可使血行津布，燥熱易除，痰化氣暢，津液漸生。仲景曾以小柴胡湯治熱入血室，唐容川則以小柴胡加牡丹皮、桃仁治療因瘀血內阻致"水津因不能隨氣上布"。故臨床應當根據消渴病患者津傷燥熱的程度，氣血陰陽的偏盛偏衰，分別採用滋陰養血化瘀、清熱活血化瘀、益氣活血化痰、益氣養陰化瘀、溫陽活血化瘀和理氣活血化瘀等法。化瘀之品多選用丹參、桃仁、紅花、赤芍、牡丹皮、當歸、雞血藤等養血活血之品，以防燥熱傷陰。
　　總之，消渴病是多臟腑、多器官受累，症狀錯綜複雜的全身性病變，而痰、濕、熱、瘀的形成則是本病發生發展的病機關鍵。因此，臨證時尚需開闊視野，拓展思路，不囿於三消分治、滋陰清熱一端，根據脈證，靈活辨治。(收稿日期：2001-04-11)