[推荐]暴喘辨治心法

千古医帝

                                    暴喘辨治心法
  暴喘是指由于多种原因引起突然急性发作的一类喘证。临床表现呼吸困难，呼吸的频率、深度、节律失常，呼吸急促深快，或变慢变浅，或出现潮式、间歇性不规则呼吸，鼻翼扇动，张口抬肩，摇身撷肚，不能平卧。甚则面青唇紫，汗多，心慌，烦躁不安，神情萎靡，昏昧，痉厥，甚至由喘致脱。杨仁斋《直指方》云：“诸有笃病，正气欲绝之时，邪气盛行，多壅逆而为喘。”明确指出多种重病都可因邪盛正绝而出现暴喘危症。
    暴喘既属肺系多种急慢性疾病的急重危症，且可因其他脏腑病变影响于肺所致，为此，必须在辨证的同时结合辨病，与有关疾病联系互参，求因治疗，并以各个疾病的特点，掌握其不同的预后转归。
    临床辨证当审外感内伤，分清虚实因果主次；治疗则应针对标本缓急，分证处理。同时尤须注意证候之间兼夹、演变关系，掌握以下辨治要领。
    一、热毒闭肺，表邪未解，当解表清里；脏病传腑，又当清下并施
    凡温邪上受，由表入里，卫表之症未罢，里热已盛，喘急息粗，烦躁，身热汗少，有表闭现象者，当解表与清里并施，在清热宣肺方药中，配合辛散透表之品，使邪热从卫外达，以冀汗出热退喘平。若过用苦寒清泄，而肌肤灼热无汗，则热反郁遏难解，可取三黄石膏汤加减，用麻黄或薄荷与石膏、黄芩相伍。表闭身热汗少、烦躁加栀、豉；咳嗽加前胡、杏仁；口渴加知母、花粉、芦根。
    若表热里实，上焦邪热郁闭，中焦燥热内结，喘而身热烦躁，胸膈灼热，口渴唇裂，便秘或便下不爽，又当解表通里，辛开苦泄，清散上焦风热，攻下通腑，泻中焦之燥热，表里分解，以减轻病势，缩短病程，可参照凉膈散意。药如薄荷、连翘、山栀、黄芩、竹叶、大黄、芒硝、甘草等。至于热壅肺气，蒸液成痰，痰热蕴肺，顺传阳明，腑实热结，而致喘促痰涌，腹满便秘者，则应通腑泻热，以下为清，脏病治腑，清泄肺经邪热，使其从腑下泄。取宣白承气汤清泄肺热，通利阳明；陷胸承气汤清热化痰，通腑开结。药用石膏、黄芩、桑白皮清肺；大黄、芒硝通腑；瓜蒌、杏仁化痰宽胸、平喘止咳。痰多喘急加葶苈子、竹沥、半夏；痰热伤津加南沙参、知母。
    近人对急性呼吸窘迫症的研究，认为病由热毒闭肺，腑实热结，热郁血瘀，水湿犯肺所致。主张治以清热解毒，挫其邪热；通腑攻下，增加肺血流量及肺泡通气功能；宣肺利水，排除“湿肺”多余的水份，改善肺间质水肿。临床应用确有较好疗效。证明这些见解与暴喘热毒闭肺及热郁血瘀证，肺热腑结证的病机证治密切相关，同时还涉及痰饮犯肺致喘的治疗，为我们对暴喘的辨证，提供了客观依据。
    二、上盛下虚者，当权衡虚实主次，注意寒热错杂
    喘证的“上盛下虚”证，是肺实肾虚夹杂并见的证候，因肺虽然有虚有实，但每以实证为多见，其虚者关系到肾，其机理为肺气根于肾，肾能助肺纳气。
    分别而论，病机表现有三：(一)、正虚痰盛：肺肾两虚，肺虚则气不化津而为痰，肾虚则水泛为痰，或脾肾阳气虚衰，而致痰饮(痰浊、寒痰)内生，亦可因肺肾阴虚灼津为痰，上逆于肺。(二)、寒热错杂：如肾阳虚于下，痰热阻于上，或肾阴虚于下，痰饮壅于上。(三)、正盛感邪：因正虚卫弱，故极易受邪，引起急性发作或加重，以致盛者愈盛，虚者愈虚，表现为本虚标实之候。
    治当化痰降逆，宣泄其上；补肾纳气，培益其下。可用平喘固本汤(验方：党参、冬虫夏草、五味子、胡桃肉、坎气、沉香、磁石、苏子、款冬、半夏、橘红)为基本方。并应区别上盛与下虚的主次，针对具体病理表现施治。上盛，当用苏子、款冬、紫苑、白前、旋复花、半夏、陈皮等。因痰气壅结者，降气宣肺化痰，加厚朴、白芥子；因寒饮伏肺者温肺化饮，加肉桂、细辛；因痰热郁肺者清肺化痰，加知母、海浮石、雪羹汤；外邪诱发伴有表证者，又当祛邪宣肺，辨其寒热配药。下虚，当用萸肉、熟地、胡桃肉、坎气、五味子、冬虫夏草等。因肾阳虚者温养下元，加附子、鹿角(胶)、钟乳石、补骨脂；因肾阴虚者，滋填阴精，加生地、麦冬、当归、龟板(胶)；若见肺肾气虚加党参、黄芪、哈蚧粉(另吞)；肺肾阴虚者加北沙参、玉竹。治下顾上，金水同调。如肾阳与肺阴交亏，肾阴与肺气交亏者，又须复合兼顾。
    三、热毒痰瘀阻肺，心脑受邪，当肺心同治
    肺与心同居上焦，经脉相通，宗气贯心肺而司呼吸，肺主治节，协助心主以行血脉，如肺病不能治理、调节血脉的运行，日久可以导致心血瘀阻；而心脏病变亦可导致肺的治节失常。故暴喘重症每见肺心同病之证。
    如温邪上受，热毒闭肺，热壅血瘀，肺失治节，喘息气促，面青唇紫者，当在清热宣肺的基础上，酌配赤芍、丹皮、丹参、桃仁、绿茶叶等活血通脉；若热毒内陷，逆传心包，或肺热腑结，腑热上冲，出现神昏谵语变症者，则当在辨证分治的同时，配合清心开窍之品，加用安宫牛黄丸。
    内伤久病，咳喘反复发作，积渐加重，卒然突变者，多为痰浊(饮)潴留，肺失治节，心血营运不畅，而致肺病及心，瘀血阻碍肺气，瘀滞心脉，喘而气逆痰涌，面黯，唇甲青紫，舌紫，心慌动悸者，应肺心同治，涤痰泄浊，活血化瘀，用六安煎、加味旋复花汤。药如苏子、白芥子、葶苈子、半夏、旋复花、降香、桃仁、红花；若痰瘀蒙蔽神窍，浊邪害清，烦躁昏昧，则当涤痰醒神，化瘀开窍，酌配远志、天竺黄、胆星，或石菖蒲、郁金、丹参。区别痰热、痰浊之异分别加用凉开或温开之品。瘀阻水停身肿，可配苏木、泽兰、路路通、天仙藤、木防己、茯苓、万年青根，同时辨证选用温阳或益气之剂。如心肺阳虚，气不主血，还可骤然出现喘脱危症，喘急气涌，咯吐粉红色泡沫血痰，治应温阳化饮、益气通脉、救逆固脱，用四逆加人参汤、真武汤加减。
    四、病案举例
    夏××，58岁，女。初诊：喘症已历多年，既往每届冬令发作加甚。今年自冬至夏，发作持续不已，呼吸困难，动则喘甚，稍有咳嗽，痰少，喉中少有痰鸣，心慌，时有汗出，舌苔薄，质淡，脉沉细。证属肺肾两虚，痰浊阻气。主拟苏子降气汤加减：肉桂2.5克，炙黄芪12克，当归、钟乳石、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10克，橘皮5克，沉香2.5克(后下)，生姜二片。7剂，日1剂。
    二诊：补肺纳肾，降气化痰，气喘减轻，但动则仍甚，咳少无痰，舌苔白，脉沉细，面色无华，仍当从肾虚水泛为痰作喘进治：肉桂2.5克(后下)，炙黄芪12克，当归、钟乳石、补骨脂、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10克，紫石英、熟地各12克，诃子5克，沉香2.5克(后下)，生姜二片。14剂，日1剂。
    三诊：补肺纳肾，降气平喘，气喘减轻，咳少痰不多，惟头昏不适，苔脉如前，原法再进：原方去钟乳石，加甘杞子10克。
    患者服上方后，病情缓解，持续四个月气喘未发，是年冬季仅轻度发作两次，经用上方迅即控制。
    按：本例以面色无华，气喘，喉中少有痰鸣音，舌淡，脉沉细为特征，辨证系属下虚兼有上盛之喘，治疗始以苏子降气汤加减，继合真元饮意，纳肾气，补肺气，以固本为主，药与证合，故获效较快。
                                南京中医药大学（江苏，210029） 周仲瑛

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临床突然急性发作的哮喘的原因很多，首先要辨别清楚病因，选择适合保守治疗和服用中药者，然后再进行中医的辨证施治。以免贻误病情！例如急性气胸，异物阻塞呼吸道所致的暴喘就不适用中药治疗。下列常见原因提供参考。
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哮喘病因多切勿乱用药
　　喘息及双肺哮鸣音是支气管哮喘特有的症状和体征。近年来，随着对哮喘发病机理的深入研究，人们逐渐发现一些特殊类型的哮喘，其临床表现与典型哮喘大同小异，但病因与治疗方法各异，若滥用止喘、抗炎等药物治疗，不仅浪费医疗资源和加重病人的经济负担，还会使病情加重，甚至危及病人的生命。
　　●职业性哮喘
　　即接触职业性致病物质所引起的一种可逆性气道阻塞性疾病。目前已知职业性哮喘的病因多达200余种，以咳嗽、胸闷和喘息为主要特征。加强个人防护，改善工作环境，减少空气中的有害气体和粉尘，防止致喘物质进入体内是预防本病的关键。
　　●心因性哮喘
　　情绪激动等精神因素促发的哮喘或使哮喘加重者即为心因性哮喘。常表现为不停地过度换气，但无哮鸣音、紫绀等表现。以心理治疗为主，给予安慰剂后，症状可减轻，暗示疗法往往可收到奇效。
　　●月经性哮喘
　　月经来潮前5～7天或月经期哮喘发作，月经来潮后症状自行缓解。给予丹那唑及支气管扩张剂治疗，多数病人的症状可得以控制。
　　●运动性哮喘
　　常于跑步、竞走、爬山等剧烈运动6分钟后出现咳嗽、胸闷、哮喘，停止运动后10分钟之内喘憋症状明显，随后症状逐渐缓解。在运动前雾化吸入舒喘灵或喘乐宁，可预防哮喘发作。
　　●咳嗽变异型哮喘
　　咳嗽变异型哮喘同典型支气管哮喘一样，基本病因都是气道的慢性非特异性炎症。以发作喘息、呼吸困难、胸闷、双肺可闻及哮喘音为主要临床表现。诱因以吸入油烟、油漆等异味最多，占80％。应用各种抗生素、止咳药无效，但糖皮质激素、抗过敏药或平喘药疗效显著。
　　●药物性哮喘
　　能引起哮喘的药物多达100余种，其中最为常见的有阿司匹林类、磺胺类、抗生素类、碘制剂、β－受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、各种蛋白制剂及麻醉剂等。凡用上述药物使哮喘病人症状加重，或非哮喘病人用药后出现哮喘发作者，应视为药物性哮喘。病人哮喘发作时应立即停用该药或更换其他药物，同时给予平喘药物治疗，以防危及生命之虞。
　　●心源性哮喘
　　左心衰竭所致的呼吸困难见于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等引起的心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。常于睡眠中突感胸闷、气急而憋醒，被迫坐起，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐消失；重者则气喘，面色青紫，出汗，咯浆液性粉红色泡沫痰，两肺可闻及哮鸣音，故称之为 “心源性哮喘”。防治本病的主要措施是应用洋地黄等增强心肌收缩力的药物和控制钠水潴留及减轻心脏负荷；亦可应用酚妥拉明等血管扩张剂以减轻心脏前后负荷。
　　●支气管内膜结核
　　系发生在气管、支气管黏膜下层的结核病，常因支气管狭窄而引起慢性咳嗽、呼吸困难、胸闷，严重者呈哮喘状，系统抗痨治疗是根治性的措施。
　　●气管异物
　　异物进入气管内引起刺激性咳嗽，落于支气管还可引起阻塞性肺气肿、肺不张及局部感染。多发生在儿童或昏迷病人。喉镜、支气管镜检查有助于观察异物的大小、性状及所在的位置，在直视下取出异物即可痊愈。