答桂枝汤先生问

肖红

[这个贴子最后由南京陈斌在 2006/01/06 07:36am 第 1 次编辑]

答桂枝汤先生问
桂枝汤先生：
承蒙下问，不胜惶恐。谨勉力作答。
所问确实是个很大的问题。详细说明，至少要写成一本小册子。近几年远离学术中心，不知道有无此类新书出版。七、八年前，记忆中是没有的（有纯西医的）。但是有关文章肯定是有的。阁下在京，应不难查到。若有专著，自然应比我仓促作答全面深入。以下拙见，仅供参考。
血压是传统中医没有的概念，所以，高血压病没有和它含义大致相通的中医病名。
顺便说一下，中医有与西医所谓“休克”（指征之一是血压很低以至于无血压）大致相通的概念，如“上脱”、“下脱”以及多数伤寒少阴病（有的是休克前期）。
既然使用血压计作为中医诊断治疗的工具，我认为就是中医引进了血压这个概念。即使还用纯中药治疗，也在辩证论治过程中增加了血压这个“证”。要充分利用这个证，自然是能够中西医结合地理解它。
中医院校毕业生，不是没有学过关于血压的生理和病理。只是可能比西医院校讲得浅显一点。比如，网上有人答问说：
维持血压的三个因素：血容量、周围血管容量、心脏收缩力，教材上肯定都讲过。我这里再补充一点，即周围血管阻力。这虽然和周围血管容量有关系，却是不同的而且是更重要的因素。这一点，教材上也应该有。有的人为什么不知道，我就不清楚了。
既然有四个因素影响血压，高血压的形成就和它们都有关。不过，就高血压而言，心脏收缩力增加基本上是被动的。导致血压升高的始动因素最多见的是周围血管阻力增大（伴随容量缩小），其次是血容量增大。这在生理情况下也是如此。如竞赛中的运动员或常人遇见紧急情况，血压就升高而且脉压差增大。西医称之为应急状态，其中的关键是副肾上腺素释放突然增加――为了适应紧急状态。它的主要作用是收缩除横纹肌、心肌之外的一切血管，同时是心跳加快、收缩力增加。所谓仇人见面，分外眼红，也是此理。这时面色发黄（血管收缩之故，但横纹肌内的血管一般要扩张）、心跳加快而且收缩力增加、瞳孔散大。当然偶尔也可以出现另一种极端，即平常说的“吓瘫了”，这是应急功能衰竭，血压下降甚至猝死。
人体不能总是适应紧急状态。这就是为什么现代社会多见高血压。比如，由于网上信息交流这么快，我要立即响应问题，就有点血压升高。好在我还没有严重的血压病。
  
高血压有原发性和继发性（因为别的病引起，即其他病的一个症状）。继发性的就不说了。
原发性高血压的发病原因，有神经、内分泌、肾性、遗传、过多吃盐等五六种学说。下面说的比较简单，大概也比较通俗。
原发性高血压的形成，多数与长期处于应急或准应急状态（紧张、焦虑、气恼、忧愁等）有关。少数与血容量增加有关，如嗜盐者容易患高血压即是。两种因素都有的情况自然也有。由于周围阻力增大，为了保持“正常”的血液供应，心脏不得不增加收缩力。长此以往，就要造成心脏肥厚（左心为主）等病理变化，而最终还是不能保证血液供应正常。
影响周围血管（主要是小动脉）阻力的另一个因素，是血管弹性减弱，即常说的动脉硬化。有些病人的始动因素如此。动脉硬化一方面减弱了弹性对血压的缓冲能力，另一方面逐渐使血管口径缩小而增大了阻力。
再一种发病因素是血液黏稠度增加，即常说的胆固醇和血脂等异常增高。血液太稠，心脏不得不加大收缩力，于是血压升高。
自然还有遗传因素，但遗传因素也要通过上述因素起作用。
由上述原因可知，为什么儿童和青少年不得或很少得此病。
各种因素必然互相加重，造成恶性循环。结果不但心脏肥厚，还会导致一系列的血管问题而造成供血不足。供血不足发生在非要害地方不很要紧。若发生在重要生命器官如心、肾、脑，就是现在常见的这些脏器病。而它们都是迟早要致命的。
西医既然这样认识高血压病，治疗上自然针对发病因素。但是，其中最重要的社会、心理因素，主要不能靠药物治疗。这就是《内经》为什么说要“恬淡虚无，精神内守”。也是为什么练习气功会有效。然而，这两点很多人不可能或不愿意作到。
于是，只好在中间发病环节上做文章。主要有：
1、用镇静药缓解精神紧张。
2、用各种各样的药物扩张血管，但又不能扩张很厉害。
3、用各种脱水或利尿药减少血容量。（多半个世纪以前有放血疗法，显然不是好办法）
4、还有多种降低血液粘稠度的药物。
5、一般不能用降低心脏收缩力的药物。
或许应该说明，脱水药如目前最常用的甘露醇，一般只用于急进型高血压、高血压危象和脑意外早期的降低颅压同时降血压。
须知，第一个比较可靠的副作用又比较小的降压药是利血平，它是上个世纪五十年代才发现的，而且是从印度传统草药中提炼出来的。此前，西医对高血压几乎没有可靠的疗法。
近半个世纪、特别是近二三十年来，有关药物发展很快。临床上曾经或正在使用的，应不下百余种，实验室研究过的应该上千种。我不是治疗高血压的专家，更不是药学专家，关于药物发展方面，很可能说得不大准。但总地说来，疗效提高很快。尽管至今没有一种是完全令人满意的。
现状是大多数病人使用西药或西药为主。因为此病很难一劳永逸。多年坚持服药，中药特别是煎剂就很不方便、经济。我们不能不为病人着想。
  
谈到中医治疗，使我想起历史上的一位中医儿科名家——钱乙。他最后是患中风瘫痪死的，未瘫痪之前，他长期自治。待到瘫痪，他说：好了！病跑到肢体上来了（大意如此，请查其传记）。可见应该承认中医对此病以及由此所致的中风的认识是不够的。
怎样进行中医或中西医结合治疗呢？
首先，我要对每一个病人进行行为纠正。给他讲饮食起居注意事项，希望他尽量做到“恬淡虚无，精神内守”。对有的病人也劝他练气功。
其次，对稍微顽固（指病）的病人，向他介绍高血压常识，希望他坚持治疗。
再其次，才是药物治疗。近二十年来，我虽然用中药为主。但我并不力劝病人单纯用中药或者开始就用中药。实际上，凡是找我看病的高血压病人，多数已有较长的病史。总之，是在西药疗效不好或病人要求中药治疗时才单纯或结合西药使用中药。
怎样使用中药呢？自然是中西医结合辩证论治。
不过，我想告诉同道，有的病人（不是很少）没有任何自觉症状，脉象、舌象等也正常。这时，在中医就是“无证可辨”。于是诊断它只有靠血压计，治疗一般只用西药（也可以用中药，但此事说来颇复杂，阁下有兴趣以后再说）。
有证可辨时怎样治疗呢？
在辩证分型方面，我没有独创的心得。大约不外肝阳亢盛、肝肾阴虚、阴阳两虚等型。具体方剂一般同道都知道。
不过我也参考西医的病理在主方中加入有关中药。比如茯苓一般是要用的，当然，有的主方中已有。再如即便不是肝阳上亢型，我也用钩藤。不过，我自觉最值得向通道介绍的是对两味中药的看法。
其一是川芎，我几乎是对每一个病人都用的。这基于李时珍对它的发挥，但我是从反面得到启发的。
其二是丹参，我很少用此药。因为现在用得太多了。我经常见到用它引起明显气虚。发现这一点的人恐怕不多。
好！花了三、四个小时，一气呵成。没有查考任何资料（手头也几乎没有）。虽然是通俗谈谈，也必有疏漏，还请不吝赐教。
   
好几个同道对以前的拙见提出各种态度的批评，我似乎还应该答覆。不过，有些意气之争，让我很为难。

桂枝汤

感谢先生能花这么多的时间，对此问题，作如此祥尽的解答，在下心中徨徨不安。
不过，由于社会上，对高血压一症，所说不一。愿在先生的指教下，更进一步认知此病。那真是苍生的大幸。
诚然如先生所说，如果祥谈，恐怕不只一本书的问题。
那么，我们能不能概括地谈谈？
我也听了不少此类病患者在医生的指导下，为了求生，花了不少精力。好象一般的医生，都认为此病，是过食高梁厚味而引起的。比如，先生所提到的胆固醇。是否减少胆固醇的摄入量，就有可能减轻高血压的发生和改善高血压的症状呢？
当然，先生提到不少关于此病的发病因素。那么，如果血液在体内的总体容量不足，会不会诱发高血压？
再说，中医学说中，对高血压的认识，在你个人看来，是虚证，还是实证？
我想，每次求教的问题太多和太杂，不便先生回答。那么，今天，仅就此领教于先生。
谢谢先生的耐心教导。

黄岐建中汤

[这个贴子最后由黄岐建中汤在 2003/10/14 06:43pm 第 1 次编辑]

下面引用由肖红在 2003/10/13 01:08am 发表的内容：
不过，我想告诉同道，有的病人（不是很少）没有任何自觉症状，脉象、舌象等也正常。这时，在中医就是“无证可辨”。于是诊断它只有靠血压计，治疗一般只用西药（也可以用中药，但此事说来颇复杂，阁下有兴趣以后再说）。

深有同感！
高血压病如此；其它的病也是如此（先生说出了我一直想说而又没有能表达出来的东西。）。
足见先生的临证用思之精！

刘茂山

下面引用由肖红在 2003/10/13 01:08am 发表的内容：
其一是川芎，我几乎是对每一个病人都用的。这基于李时珍对它的发挥，但我是从反面得到启发的。
其二是丹参，我很少用此药。因为现在用得太多了。我经常见到用它引起明显气虚。发现这一点的人恐怕不多。

见痰莫化痰，
见血莫止血，
见气莫理气，
见血莫化淤，
明白个中趣，
方为医中杰。

黄岐建中汤

下面引用由肖红在 2003/10/13 01:08am 发表的内容：
中医院校毕业生，不是没有学过关于血压的生理和病理。只是可能比西医院校讲得浅显一点。比如，网上有人答问说：维持血压的三个因素：血容量、周围血管容量、心脏收缩力，教材上肯定都讲过。我这里再补充一点，即周围血管阻力。这虽然和周围血管容量有关系，却是不同的而且是更重要的因素。

肖红先生提出的这一中肯的补充，值得注意，在此谢谢先生。
“周围血管容量”、以及存在于其中的“血容量”，一个是容器，一个是容器中的液体，这是对血压形成的一个静态的概念理解；心脏收缩力，是“动起来”的前提，血压形成的又一个前提，既然动起来，就有了动态的阻力，也就是肖红先生说的“周围血管阻力”。
对于“周围血管阻力”的重要性的理解，可以参看在下以前的一个回帖：
http://www.gtcm.info/cgi-bin/top ... pic=182&show=75
再次谢谢先生！