[原创]试用大方治难病

求实

[watermark]    曾看过却波渔翁一篇帖子谈到治疗久病、难病、复杂之病需用大方治疗，并征求案例。我有一病例初试用大方治疗见效，疗效还在继续观察中。现不揣浅陋，特登出以就正于同道。
   
    李某某，女，40岁，2008年10月4日来诊。该患者从小就患有支气管炎、哮喘，以后逐年加重，1989年因不听医生劝阻怀第二胎，生产时差点死去。后又患肺结核，前几年因口渴大量饮水，在广州被某医院查出尿崩症，长期服醋酸去氨加压素以维持，哮喘方面则长期服舒喘灵、激素类维持。每年都因感冒引发气管炎、哮喘而大病几场。发病时气喘日夜不停，走路要人背，生活不能自理。本次就诊前就因感冒大病一次，输液二十余天，刚刚稍微好转，要求用中药丸药治疗其气管炎、哮喘。
    诊见：体态丰臾，满月脸，向心性肥胖（因激素所致），脉律快108次/min(因喘气所致），脉象浮洪沉弱，中按略滑。舌苔腻略黄，舌边有齿印。口渴大量饮水，喘气呼吸不畅，甲印略小。
    诊断：精气亏损，肺肾两虚，阴阳失调，气血不足。
    治法：益精固本，补气养血，燮理阴阳，平调寒热。
    患者以前曾多次做治气管炎的中药丸药服用，虽有一定效果，但不大，长期吃各种保健品，平喘和抗尿崩症药，并因此生出许多副作用来。所以服药就时断时续，经常换药，并已对多种药物产生耐药。本属中性体质，因久病精气受损，气血亏虚，导致阴阳失调，寒热错杂，虚实互见，此类病人不是一般常规治疗的方药所能凑效的，尤其想保持长期疗效更是不能。必须各方面兼顾，免得按下葫芦浮起瓢。思之两三，向患者说明，不专门针对她的气管炎和尿崩症治疗，只根据她的身体情况，全方面地进行调补，只要身体基本情况好转，各种病症就会逐渐减轻。患者遂同意。
    处方：
    胎盘100克、鹿茸20克、龟板60克、红参100克、天麻100克、三七60克、砂仁60克、肉桂40克。上八味打粉备用。
    菟丝子100克、肉苁蓉100克、淫羊藿100克、广巴戟60克、续断60克、枸杞100克、制首乌100克、熟地100克、生地100克、黄连100克、干姜60克、知母60克、黄柏60克、制附片40克、黄芪80克、白术80克、苍术80克、茯苓80克、当归100克、川芎100克、白芍100克、丹参60克、粉葛100克、石菖蒲60克、玄参100克、山药100克、麦冬60当前、五味子40克、银花80克、桑叶100克、黑芝麻100克、龙眼肉100克、山萸肉100克、甘草40克。
    以上34味用水煎五次，浓缩，再加入适量冰糖熬化，最后加入上八味药粉，收膏。
   
    服法：因是老病号，服药有相当经验，嘱其凭自身感觉掌握服药剂量和频次。
    疗效：患者于11月17日下午到我处来。观其精神、体态、行动，均如常人，其自述一月多来曾有过一次感冒，但吃点药就好了，不象以前那样要大动干戈。现在各方面都有改善，只是走路上楼梯还是气喘，平喘和抗尿崩症药继续在服用，要求专治气管炎。询其前次所开药膏尚未服完，于是劝其继续服之，并告之：冰冻三尺，非一日之寒；化冰解冻，非一日之功。根据我的经验，像你这样的病人，必须经过三个六月三个冬以上的不断调理，才能得到显著的改观。患者欣然离去。

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《转帖》大方治疗疑难病证治发微
    ——傅文录 王暴魁
    关于大方治病的认识，自《内经》降世以来多有一些散在研究，由于其缺乏系统的理论作为指导，加之后来人们对于经方的崇拜，使这一研究成了一片处女地。我们临床多年，对大方研究与临床应用积累了一定的经验，现进行浅探如下。
    1 大方治病溯源
    关于应用大方、复方重剂治病的源流，应当是始于《内经》时代，如《素问·至真要大论》中所说：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”。表明早在《内经》时代，对13味以上组成的方剂，就称之为大方，也就是所谓的复方。同时《内经》还认为“所治为主，适大小为治”，且“大则数少，小则数多，多则九之，小则二之”。经旨即应当根据病情的轻重选用大方小方。同时《素问·至真要大论》中还说：“奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去，则反佐之以取之，所谓寒温凉反其从病也”。经文提示，对复杂病症单用奇方或偶方不能奏效时，应用重方(即复方)或反佐法治疗。这种理论对于后来者研究大方治病产生了重大影响。经方派的张仲景虽然小方众多，配伍严谨，但也应用大方治疗疑难杂病，在《金匮要略》中治疗“虚劳诸不足，风气百疾”的薯蓣丸21味药，即是健脾、补气、滋阴、养血、温阳、祛风、理气，攻补兼施、寒热并用、阴阳气血共调。金元时期的攻下派张从正说：“有君一臣二佐九之大方，病有兼证而邪不一，不可以一二味者宜之”。指出病复杂、病邪兼挟，一二味的小方难以胜任，须是12味的大方合适。而补土派的李东垣其组方的药味也较多，如临床上常用的清暑益气汤就有17味的组成，其实李东垣的不少方剂如升阳益胃汤(16味组成)、中满分消丸(16味组成)、中满分消汤(21味组成)、草豆蔻丸(18味组成)等都是比较大的方剂，虽然组方较大，但其组方之内互相联系，故多而不乱，后世重复应用临床效法者众多。唐代的孙思邈在《备急千金要方》中说：“今时……，人多巧诈，感病厚重，难以为医。病轻用药须少，病重用药须多”，意为情志内伤*病深重时所用药味要多。且研究发现，《备急千金要方》涉及疑难病的处方，经统计表明，20味以上(包括20味)的方子就有80余首，多是攻补兼施、寒热气血并调，作为唐代大医药学家，其方剂的疗效是毋庸置疑的。又如清代医家喻嘉言曾说：“大病需用大(大方、大药)药”。清代医家王孟英也曾说过：“急病重证非大剂无以拯其危”。根据历代演化及我们的研究经验，认为由15味以上药物组成的方剂称之为复方、大方较为合适，一般以20味药物左右组成的方剂具有代表性。（待续）

求实

《续一》2 名家应用经验
    我们在阅读大量当代名家著述时，发现有不少名家对大方都有不同程度的研究与应用。如上海的裘沛然老中医，曾治疗几例痢疾危症，在各种治疗无效的情况下，以党参、熟地、当归、白术、黄连、车前子、泽泻、黄芩、干姜、附子、芒硝、大黄、黄芪、防风、羌活、乌梅、诃子等一张“大方复治”之方，只服一二天，其病即愈，疗效之速，出其意料。同时，其对慢性肾炎的治疗，有时也常用大方，即7种方法结合应用，即清热解毒、温补肾阳、培补脾气、滋阴养血、祛湿利尿、辛温解表、收涩下焦，常常是补血又祛瘀，补气又散结，培脾又攻下，温阳又清热，收涩又通利，虽然自感药味庞杂，然而危急大证，却往往收到桴鼓之效。上海已故姜春华老中医，对病危证重势笃，常数法并进。且经他研究认为，不少危重病例常出现气虚、血瘀、水聚、热毒、积滞等错综复杂的病机，病杂证也杂，如单治一证，势单力孤，往往顾此失彼，难以力挽狂澜；而多证兼顾，数法并用，能推动全局、互相协调增效。且临床上他用一方数法救治西医认为“不可逆”的危重病例，获效甚多。江西的万友生老中医，在治疗1例红斑狼疮患者后认为，该患者的处方，不仅量重，而且药味多，每剂药味大都在20味以上，临床疗效显著，改变了他长期认为药少力专为贵的偏见。石景亮教授在临床上善用大方治疗疑难杂病，且临床疗效的确非同一般，他认为，那些久治难愈的疑难杂病，往往是证情复杂的多层矛盾表现，不仅矛盾呈现出多元化的现象，而且病情出现双向性的两极差异，常常是寒热互见、正虚邪实、升降逆乱、阴阳两损、气血同病等多种脏腑矛盾存在。对于这样的病情，石景亮老师惯用复方大剂，药物多在20味以上，他认为只有复方重剂才能取得良好的临床疗效。近代名医施今墨先生是最为著名的临床惯用大方的名家，其治疗疑难杂病用药多在18或20味以上，临床上组方多在15味以上，而应用自制的成药，其组方多在30味以上，且临床疗效显著，不少方剂已演化为中成药，至今仍在临床上广泛应用；其复方多法，往往是采古方，取今理，病、证、症相结合，中西医理相参则是其应用大方的思想基础。上海的裘沛然老中医对大方研究认为，“兼备法(大方)并不是一个杂凑的方法，其处方既寓有巧思，而配伍又极其精密，这是中医处方学上一个造诣很深的境界”。的确，中医的大处方学至今尚未在认识上达到统一的看法，关键是在于一个人的临床辨证论治水平境界。因为境界是一个人多年的临床造诣和悟性，这个悟性正是中医认识大方治疗疑难病的思想意识层次转折点。《待续》

自然奥妙

大方治难病,集互助成精;鲜药治难病,集生成之功!!!

求实

《续二》3 机理研究探微
    关于大方治疗疑难病的机理，首先应该阐明的是，仍然应以辨证论治为其最终目的，只不过是大方治病的基本原理，单纯用目前的君臣佐使的配合似乎难以解释清楚，在一个复杂的疑难病证的发生发展过程中，其中的矛盾是多方面或多元化的，甚至诸多的矛盾都可能起着重要的作用，而多元化的矛盾无法分辨出其主次关系，在这样的情况下，辨证选用大方，对于解决这样的矛盾多元化方面是行之有效的方法。临床谴方用药，主要是从病情的实际需要出发，而一些疑难危重病症大都病机复杂，或表里同病，或沉寒热毒错杂，或大虚大实相夹，或痰饮淤血胶结，或新病又兼旧疾，治疗若单偏执一端，其收效往往不够理想。根据《内经》中“阴阳反他，治在权衡相夺”以及“间者并行”的原则，用多向调节的方法来治疗这种错综复杂症，形成了大方治病的特色。
    或问，既然大方有这样解决疑难病的能力，那么两种作用相反的药物如果在同一罐内煮，会不会相互克制？或两种相反的药物如不相克制，却是分道而往，造成补药益于邪处，攻药击于虚处，热药达于热所，寒药过于寒所，则攻其不应攻，补其不应补，寒其不应寒，热其不应热，不是无益而反有害吗？这种看法是单纯的药物观点，没有从药物的人体病症来考虑，药物的升降沉浮、四气五味、归经脏腑各不相同。如《素问·宣明五气篇》所说：“五味所入，酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾”。表明每一味药都循着“同气相求”或“以类相丛”的规律，根据自己所喜与病证关联性而有选择的分别入于各脏腑之中，达到调养或调节各脏之形气及其所主之“体”和所开之“窍”之目的。人的病证各有脏腑经络之不同，而药物亦各有所擅长，各有所归宿，脏虚的则有补脏的药，腑实的则有泻腑的药，例如脏虚腑实以人参、大黄同用，则人参补脏之虚，不会补腑之实，大黄去腑之实，不会泻脏之虚，所谓“有病病当之”。同时这些大方复治(敛散同用、润燥互用、寒热并投、补泻互寓、动静结合)还能达到“反激逆从”之目的，就是用性味、功效或作用趋势相反的药物相配伍，从而激发出新的效应；这种作用有时已经超越了单味药物本身的功效。
    关于大方治病的原理，我们认为，应该与其“双调自稳规律”密切相关。这是因为在大方治病的同时，其方剂中包涵诸多的“双调”因素，即含有对立统一双向作用的成分，这种“双调”包括相须、相反、相使、相畏、相杀、寒热、升降、润燥、散敛等等多层次内涵。“自稳”则是机体自我监控、双向调节、保持平衡、维持生命机能。大方治疗疑难杂病时，触动机体内部的“双调自稳规律”，即当相当多种对立成分的物质作用于机体时，其作用效应在一定量的范围内取决于机体的机能状态；同时，由于大方治病有多个有效组成的配伍是在多环节、多靶点的整合调节作用，其作用大多不是与靶点的直接作用，而是通过改变疑难病证状态下的机体内环境，调衡或逆转甚至协调诸多矛盾病理变化而发挥其神奇效能的。《完》
    转录于〈中医杂志〉2004·10

我有医句话

大方是可以，但此方略显零乱，尤其寒热之药，因本证并未见明显寒热错杂像。此暂且不说，可以继服。
从所列诸症看明显有水饮之像，如：喘息，多饮，多尿，体态丰臾，脉象浮洪沉弱，中按略滑（轻取浮，重按弱应当表述为芤脉或濡）。舌苔腻，舌边有齿印。属水气不化，所以无论用何方均应首合五苓散，次合三子养亲，再次二陈汤，方能事半功倍。

求实

下面引用由我有医句话在 2008/11/24 00:51am 发表的内容：
大方是可以，但此方略显零乱，尤其寒热之药，因本证并未见明显寒热错杂像。此暂且不说，可以继服。
从所列诸症看明显有水饮之像，如：喘息，多饮，多尿，体态丰臾，脉象浮洪沉弱，中按略滑（轻取浮，重按弱应当　...

谢谢指教！有道理。但您说的治疗思路前医均已多次用过，效果不太显著，我认为那是标象，其本则是精气亏损。本来每天都要饮用和排泄几十斤水（吃了醋酸去氨加压素稍好些，常服氯化钾以维持电解质平衡），似不宜再强调利水。还请多多指教。


-=-=-=-=- 以下内容由 求实 在 2008年11月24日 00:49pm 时添加 -=-=-=-=-
另外，附子、干姜、肉桂、淫羊藿、广巴戟等扶阳亦可化水。

求实

[这个贴子最后由求实在 2008/11/24 01:56pm 第 2 次编辑]

关于寒热问题，我在医案中只说了“患者以前曾多次做治气管炎的中药丸药服用，虽有一定效果，但不大，长期吃各种保健品，平喘和抗尿崩症药，并因此生出许多副作用来。”但没说透。综观患者以前所服诸药（包括笔者以前对其多次的处方用药），若稍偏于补气滋阴，患者则觉胀闷、喘甚；偏于补阳助火，患者则觉燥热、烦渴；偏于理气、利湿，患者则觉气虚无力；偏于化痰、祛瘀，患者则有说不出来的浑身不舒服。盖因患者久病精气亏损、气血不足、阴阳失调所致，所以就只有抓住精气亏损、气血不足、阴阳失调这个根本，以益精固本，补气养血，燮理阴阳为主。但补益精气、燮理阴阳之药如胎盘、鹿茸、龟板、红参、肉苁蓉、广巴戟、淫羊藿、制附片、肉桂、干姜、知母、黄柏等药，多有偏寒偏热之弊，患者身体状况极不稳定，常因调摄不当或服各种药而出现或寒或热的症状，所以就必须慎重考虑各类药物的比例，份量的轻重来平调寒热了。

[color=#990000]-=-=-=-=- 以下内容由 求实 在 2008年11月24日 01:42pm 时添加 -=-=-=-=-
由于大方治病缺乏系统的理论作为指导，目前还在探索阶段，所以很多问题需要大家来共同探讨。我们都有一个共同的目的，就是救死扶伤、治病救人，只有相互讨论才能互相促进，共同提高；只有各抒己见才能取长补短，精益求精。欢迎继续提出不同意见、见解，更欢迎大家提供治疗经验。

我有医句话

你可以再细读一下《伤寒论》，五苓散利尿只是一个方面，也可以治尿多，因其通阳化气，促进水液蒸腾气化，而不直达膀胱，饮一溲一。此病人只有此方最适宜，五种药均不可裁减，不防小试三剂。
补阳则热，扶阴则寒，宜用和法，但宜用平调和法。
有邪无邪和法不同。
寒热并用谓之和，如半夏泻心，乌梅丸，是以攻邪
桂枝汤，小建中，薯蓣丸是为平调。此病宜仿此法，重在脾肾。

求实

[这个贴子最后由求实在 2008/11/25 05:27am 第 1 次编辑]

下面引用由我有医句话在 2008/11/25 01:27am 发表的内容：
你可以再细读一下《伤寒论》，五苓散利尿只是一个方面，也可以治尿多，因其通阳化气，促进水液蒸腾气化，而不直达膀胱，饮一溲一。此病人只有此方最适宜，五种药均不可裁减，不防小试三剂。
补阳则热，扶阴则寒　...

谢谢指教！对于您的建议，我先用汤剂来试试，一有效果我会及时反馈上来。据患者自述，我这服药膏是她十几年来效果最好的一服药。