[转帖]体质与证候的关系及临床创新思维

一江春水

摘要：对中医体质类型与证候如何界定的问题一直有很多疑义。故从9个方面论述体质与证候的区别，并在理论上阐述体质与证候的关系及辨体辨证结合的临床思维，以期对这一问题能有更清晰与深入的认识。?
关键词：体质类型；证候；临床思维?
中图分类号：R-05文献标识码：A?
中医体质类型是对个体在未病状态下所表现的阴阳精气血津液偏颇状态的描述。如阴虚体质、阳虚体质、痰湿体质等。中医证候类型是对人体疾病状态下脏腑气血阴阳盛衰情况及病因、病位等方面的概括。由于中医体质理论中对病理体质现象的论述是应用中医的基本术语，证候的论述也是应用中医的基本术语，从而出现了对体质与证候关系的概念界定不清，如阳虚体质与阳虚证，阴虚体质与阴虚证，瘀血体质与血瘀证等。事实上，两者在概念及临床应用的目的等方面都有很大差别，因此两者不能混同。笔者认为体质与证候的概念可以从9个方面界定。?
1体质与证候的界定?
1?1界定前提
中医体质类型与中医证候都是对人体生命现象的描述。中医体质类型是对非病状态下的正常体质与病理体质的归纳。而中医证候是对内外因素互相作用而发病之后，正邪交争所形成的某一阶段表现及机体的反应状态等疾病现象的概括。体质现象是个体在一生的生命过程中所表现出来的属于他自己的，区别于他人的独特的生理及病理表现。体质类型是在复杂的群体的生命现象中，某些个体在某些方面的生理、病理现象具有大致相似的类同，对具有类同的多个个体生理、病理现象特殊性进行归纳概括与分类。因此，体质类型是非疾病状态下的生理及病理表现，而证候是疾病状态下的临床类型。?
1?2形成因素不同
体质在形成过程中先天因素、后天因素、社会因素等都对体质的形成产生重要影响。证候是由多种致病因素及机体对其作出的疾病反应、治疗是否合理等几方面影响形成的。?
体质的构成是来源于父母之精［1］，如《灵枢·天年》中所曰：“人之始生‘以母为基，以父为?’。”《灵枢·寿夭刚柔篇》进一步指出人在出生之际就有体质差别。例如：“人之生也，有刚有柔，有强有弱，有短有长。”另外，不同个体的体质特征分别具有不同的遗传背景，是维持个体体质特征相对稳定性的一个重要条件［2］。明·万全著《幼科发挥·胎疾》指出：“父母强者，生子亦强，父母弱者，生子亦弱。所以肥瘦、长短、大小、妍媸，皆肖父母也。”［3］胎禀不足，导致出生后即身体羸弱。对痰湿体质类型的研究发现，体质类型有着遗传学基础。上世纪80年代初，我们对痰湿型体质类型进行了免疫遗传学特征的研究，发现了痰湿体质与HLA-B40关联，其基因频率和抗原频率显著高于非痰湿体质。初步为痰湿体质诊断标准提供了遗传学基础，为体质分型提供了新的可行的客观依据。而深入分析不同体质类型，有助于认识体质形成的本质联系，以及体质对某些疾病易感性的病理基础。近年来我们进行的痰湿型体质外周血基因表达谱初步研究首次发现痰湿型体质人的外周血相关基因表达与非痰湿型体质人有明显差异，这对于认识痰湿型体质人群生物遗传学依据的某些特征，促进痰湿型体质的研究，具有重要意义。
体质的后天因素，包括年龄因素、饮食因素、锻炼情况、生活起居习惯、疾病因素及用药情况、长期情绪状况、地理环境、社会因素、生活环境等因素。环境对体质的形成与发展始终重要的作用。在个体体质的发展过程中，生活条件、饮食构成、地理环境、季节变迁等对体质均产生一定的制约影响。早在《黄帝内经》中对社会环境、地理环境及饮食偏好等对体质的影响就有论述。社会环境变化，其人“尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营；尝富后贫，名曰失精。暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。……故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不中邪，皮焦筋屈，痿辟足为挛。”（《素问·疏五过论》）生活地域不同，“东方之域，天地之所始生也，鱼盐之地，海滨谤水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食……故其民皆黑色疏理，……。”（《素问·异法方宜论》）饮食方面如果“多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔……。”（《素问·五脏生成》）另外，《素问·奇病论》又曰：“肥者，令人内热；甘者，令人中满”。“有病口甘者……此人必数食甘美而多肥也。”如有久病，“经年宿疾，病必在络，病非虚症，因久延，体质气馁。［4］?此外，体育锻炼亦可改善气虚体质状况。以上，说明体质形成过程中各种因素的影响。?形成证候的致病因素主要包括内因、外因、不内外因，即外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、金创虫咬疫毒等等。这些因素在刺激人体，并达到致病强度时引起发病。需要指出的是这些因素是否已经达到致病强度，除有些不可抵御的较强因素外，还要根据每个人不同的反应而定，而每个人对这些因素的反应程度的差别正是由于体质不同而定。?
1?3形成特点不同
从两者的形成特点来看，体质形成的进程比较缓慢，证候形成的进程是较快的。一种体质类型的形成从先天基础到后天影响，整个过程需要经历很长时间，是贯穿于生命全过程的，包括健康与疾病的过程，因此体质的形成是一个缓慢的过程。而一个证候的形成从发生、发展、变化到结束，其过程是伴随在疾病过程中的，是随疾病的变化同时发生变化的。因此，证候的形成相对于体质来说较快。?
1?4表现特点不同
体质的表现特点是在机体未病的状态时即有体现，即体质的表现是在证候之先。证候的表现是在机体发病时的阶段性表现。明·张介宾在《景岳全书·杂证谟·寒热》中指出：“禀赋素弱多有阳衰阴盛者，此先天之阳气不足也；或所丧失太过以致命门火衰者，此后天之阳气失守也。其证则未冷先寒，或手足青厥，或身为寒栗，或脾胃不健，或肚腹不实，或小水频数，或阳道不壮，或每多恐畏，或眼耳少神，是皆阳虚生寒也。”其中“其证则未冷先寒”说明阳虚体质者，未病之前既有寒象，并对疾病的发生发展变化有一定的影响。?
体质类型表现出长期存在和相对稳定，演变较慢。证候表现出随病而生，病去则无，演变较快等特点。两者都表现为按其时相性发展变化的特点，但两者的时相性有很大差别。体质的时相性是随着个体发育的不同阶段而逐渐演变的生命过程，因为在人体的发育过程中，体质的发展经历了幼年、青年、壮年、老年等不同阶段。证候的时相性体现在疾病的传化过程，即传变和转化。所谓转化，是指病变态势的转变，并由此导致证候的转化、传变。例如虚证和实证之间转化，由实致虚，由虚转实等。所谓传变，是指病变部位的更移。从临床实际情况看，无论外感疾病或内伤杂病中，伤寒、温病及脏腑证候都有一定的传变和转化规律，因此证候的传化是普遍存在的。其传化除疾病固有规律作用外，尚与机体内外环境包括体质因素对病变的影响以及治疗措施是否及时、合理等有关。?
体质形成后也不是一成不变的，证候和体质都可以改变，但变化的速度不同。证候往往可以快速转变。例如温病卫气营血传变。但体质相对比较稳定，较证候的变化速度缓慢，某一种体质类型的形成要经历一个相对漫长的潜移默化的过程，如不合时宜的生活方式、劳逸过度、水土不服、饮食偏嗜、房室不节或疾病的侵袭等。证候相比之下，是在明显的、特定的致
病因子作用下短暂形成的临床表现。?
1?5信息表达不同
体质类型信息表达出一个人在生理、病理方面的某些表现特点，对致病因素的反映强度等。例如形体高矮胖瘦、性格内向外向，以及年龄老幼、性别差异、新病久病。如老年体质“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……百岁五脏皆虚。”（《灵枢·天年》）；小儿体质“脏腑娇嫩”、“稚阴稚阳”。性别差异“盖以男子之病多由伤精，女子之病多由伤血。”（清·沈金鳌《妇科玉尺》）证候是致病因素作用于人体后所形成的一种病或一类病的某一阶段的一系列相关症状的概括，主要包括下列5方面内容，即病因(如风、寒、湿)、病位(如表里上下)、病性(如寒与热)、邪正关系(如虚实盛衰等)及病理特点(如脾胃虚寒)。例如风寒证，是指风邪夹寒侵袭肌表腠理的证候，反映疾病发生的病因和范围。例如凉燥袭肺证，说明其病因是凉燥之邪侵袭，病变部位在肺。例如肝风内动证，是指病变过程中肝肾阴液亏耗过度，阴不制阳，肝阳升动无制，而出现肢体动摇、抽搐、眩晕等的一种证候，反映
邪正相争的态势［5］。?
1?6涵盖范围不同
体质类型可包容多个证候，而证候不能包容多种体质。由于体质的稳定性及证候的错综复杂性和相互转化等特点，所以属于某一种体质类型的人在发病时，往往兼见几种证候。例如痰湿类型体质在发病情况下既可以表现为痰湿中阻，又可兼见痰阻气郁及痰瘀互阻并见。相反，某一证候在某一个人身体上发生后，这个人原本属于的某一种体质在证候的发展变化中，是很难发生改变的，因此，一个病人的某一个证候阶段是很少见于两种以上体质类型的。?
1?7指向目标不同
体质类型所指向的目标主要是“人”，将人作为研究的主体。而证候的指向目标是“病”，是疾病的某一阶段。体质主要阐述某个体区别于他人的的形态结构、生理机能和心理状态，以及具有相同体质类型的人对某些疾病的易罹性和发展的倾向性等方面共同的特点。而证候主要阐述某一疾病在发展变化到痊愈或加重的过程中，病因、病位、病性、邪正关系等方面一系列变化区别于其它疾病的特点。由此可见，证和体质分别侧重于从疾病与人体两个不同的角度说明机体的病理或生理状态。?
1?8诊察内容不同
辨体质主要诊察形体禀赋、心理、地域及致病因素对人的影响，即人对这些因素的反应。以此分析某类人群脏腑阴阳气血的多少，对某类疾病的易罹性，分析某种体质患病后体质对疾病的影响，即疾病发展的倾向性，对药物的耐受性等。诊察证候是考虑脏腑气血阴阳盛衰的现状及与本次疾病的关联。在理论上考察体质是分析人在患病前和患病后的动态变化，考察证候是概括现阶段，疾病对机体所造成的影响。在临床实践中此两者互相关联、相互影响、密不可分。正因如此，诊察疾病时一定要辨体、辨证、辨病相结合，才能把握生理病理动态变化的复杂现象。?
1?9干预目的不同
改善体质的目的是治未病，改善证候的目的是治已病。在考察了解某体质类型的患病倾向性、病发后发展变化的趋向性之后，就能够有预见性地把握生理病理、疾病变化的规律，就能够在未病之时，改善体质，养生防病，有的放矢地预防疾病的发生。即使在疾病发生后，也能及时准确地阻断疾病的发展，如《外感温热篇》“其人肾水素亏，虽未及下焦……，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷之易易耳。”临床实践中，不仅需要治疗 “已病”，还需要治疗“未病”，因此辨体结合辨证才会越来越受重视。?以上从9个方面对体质与证候概念作出界定，关于两者的界定可以参考下表：?

表1体质与证候界定表

?

界定依据体质类型证候界定前提非疾病状态下的正常体质与病理体质疾病状态下的临床类型形成因素先天遗传、后天环境、社会因素等多由致病因子作用
形成特点形成缓慢、相对稳定形成短暂、演变较快表现特点长期存在，表现于生、长、壮、老、矣的生命过程短期存在，表现与疾病过程，随病而来，病愈而消表达信息反映机体整体状态的特质特征反映疾病演进过程中的病理特征涵盖范围可见于多种疾病与证候单个疾病证候的自身范围指向目标人病
诊察内容禀赋形体、心理性格、生活地域、饮食嗜好、自然环境与本次疾病相关的症状体征、阴阳气血盛衰状态与脏腑经络失调情况
干预目的治未病与治已病，以改变（善）体质，调整人体阴阳失调治已病，以证候消失为目的，消除该病的病因、病理变化
2体质与证候的关系?
2?1体质与证候的形成
证候的发生与否，取决于致病因素对人体的刺激强度，及不同的人对致病因素反应的不同程度。而这种反应上的差异，正是由于体质因素所决定的。《灵枢·百病始生》：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《灵枢·五变篇》：“肉不坚，腠理疏松则发病。”某些疾病的发生与体质因素有密切联系，《素问·通评虚实论》指出：“消瘅、仆击、偏枯、痰厥、气逆发满，甘肥贵人则膏粱之疾也。”刘河间“盖人之肥瘦，由血气虚实使然也……故血实气虚则肥……或言肥人多中风，由气虚，非也。所谓腠理致密而多郁滞，气血难以通利，若阳热又甚而郁结，故卒中也。”指出了肥胖之人体质，在内外因的诱发下，易发中风。同样道理，清·龚信《古今医鉴》也指出：“心痹痛者……素有顽痰瘀血”说明顽痰瘀血体质者易发胸痹。可见外因通过内因起作用，“两虚相得，乃客其形”准确指出疾病的发生与体质的内在联系。?
2?2体质与证候的性质
体质的类型与证候的性质有密切关系，首先，同一致病因素作用于人体，由于体质的不同能够出现不同的证候。《灵枢·五变篇》：“夫同时得病，或病此，或病彼。”如同受寒邪，有人表现为恶寒、头项强痛、无汗、脉浮紧等“太阳伤寒证”；有的人出现恶寒、头项强痛、有汗、脉浮缓的“太阳中风证”。前者大多为表气不虚，腠理致密；后者大多为表气亏虚，卫气不固，腠理疏松。而有的人开始并不见恶寒发热等表证，却呈现恶寒、四肢逆冷、下利清谷、脉沉细的“三阴证”。常因其人阳气素虚，抗病力弱，以致病邪长驱直入，顿陷三阴。说明邪气伤人，因体质不同，而出现不同的证候，所以感邪后的证候受体质阴阳属性左右。其次，不同类型的体质对某些性质的致病因素有易感性。例如阴虚体质多发温热病，《素问·金匮真言论》曰：“藏于精者，春不病温”，若“冬不藏精，春必病温”。阳虚体质易受阴寒之邪，发阳虚之证。如：“凡脾气稍弱，阳气素不强者，一有所伤，未免致泄泻。”（《景岳全书·杂症谟》）“未免”说明经常如此。另外“脾肾虚弱之辈，但犯生冷极易作痢”（《景岳全书·杂症谟》）。?由于每个人脏腑有气血阴阳多少和强弱不同，机体对病邪的反应也就不同，所以病邪侵袭人体后，随其体质阴阳变化不同而为病，可出现虚实寒热等不同证型。《素问·痹论》曰：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”《素问·逆调论》又曰：“是人者，阴气虚，阳气盛，故“逢风寒而如炙如火”；而“是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”《灵枢·刺节真邪》更明确指出“虚邪之中人也……阳盛则为热，阴盛则为寒。”所以《灵枢·五变》概而言之，曰：“一时遇风，同时得病，其病各异，愿闻其故……凡此五者，各有所伤，况以人乎……肉不坚，腠理疏，则善痛风……五脏柔弱者，善病消痒……”，说明虽然同时感受风邪，同时得病，但由于个人体质不同，所产生的证候性质也就各异。?
2?3体质与证候的转化
体质因素制约着证候的转归和传化，例如气虚体质影响着气虚证的转归。气虚体质往往与血虚、血瘀、痰湿相互兼夹??［6］?，这就导致了气虚证的转归易出现血虚证、血瘀证、痰湿证??［7］?。《景岳全书·新方八略·热略》指出：“夫今人之气有余者能十中有几?其有或因寒受或因丧败以至阳气不足者，多见寒从中生，而阳衰之病无所不至。” 从“寒从中生”可以看出阳虚体质在前，而发病之后即“阳衰之病无所不至”。体质对证候传变的影响还表现在它对疾病的“从化”具有内在的制约性。某种类型的体质在发病后，会表现出这种体质类型的疾病发展倾向，并结合着病理变化而表现出来。即在不同人群中，感受同一种病邪后，由于体质类型相同，因此发病后证候转化的结局往往相同，这就是证候的“从化”。阴虚或阳盛体质，邪多从阳化热、化燥；阳虚或阴盛体质，多从阴化寒、化湿。例如同是感受湿邪，正常体质者得之则表现为湿证；若阳热之体得之，则从阳化热而为“湿热”；阴寒之体得之，则从阴化寒，而为“寒湿”。这种转化规律是由于体质因素的影响，虽同为感受湿邪，而有湿热证和寒湿证之不同的证候转化结局。?
3辨体与辨证结合的临床创新思维?
3?1辨体辨证判断病性
临床诊疗实践中通过对体质类型的辨别分析，再结合证候特点和症状表现，能够为判断疾病性质提供更好的依据。这一点在《素问·经脉别论》即有论述，曰：“诊病之道，观人勇怯骨肉皮肤，能知其情，以为诊法也。”是说诊病时要观察病人的体格形态和心理特点，目的是分析此人的体质特点。另外尚需了解社会环境对人体质的影响，《素问·疏五过论》曰：“圣人之治病也，必知天地阴阳……从容之事，以明经道；贵贱贫富，各异品理；问年少长，勇怯之理；审于部分，知病本始。”《素问·征四失论》还曰：“诊不知阴阳逆从之理……不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明。”以上说明在诊疗过程中，辨别体质因素是非常重要的，是诊断疾病的重要依据。临床中不仅需要了解疾病以外的因素对病人体质的影响，还要了解疾病本身对病人体质的影响。例如久病之后，或大病初愈，复感外邪。此时尽管邪气盛实，但体虚在前，证候病机或为虚证，或虚实夹杂。在治疗时，如需攻邪，必须攻补兼施，勿伤正气。吴又可指出：临证“但要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，揣邪离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊”，(《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》)把“谅人虚实”视为首要。［8］不同的人，同发一症，但证候表现寒热虚实之分不明显，此时辨别体质类型，可以准确判断疾病性质。因为体质不同，证候就可能具有相对的特异性。如头痛一症，患者在发病前后并无明显变化，发病之时亦无明显兼症，但病人体质类型的差异，可以提供诊断依据。如患者属阳虚体质，与他人同受风寒，而阳虚者病发头痛，此为阳虚复感外邪，证属虚实夹杂，此时治疗宜温阳散寒止痛。?
3?2辨证辨体把握先机
分析体质因素在疾病过程中的主导作用，可以预先判断疾病的发展趋势，为治疗争取时间。机体抗病能力大小，体内正气的强弱，是某种体质与某种致病因素互相抗争结果的一方面体现。若素日体质正常，气血阴阳平衡，则正气较盛，抗病能力较强。若素日体质表现为阴虚、阳虚等气血阴阳偏颇，则正气较弱，抗病能力不强。因此，体质状态对疾病的抵御能力与患者康复能力和预后有很大关系。《灵枢·论痛》：“人之病或同时而伤，或易已，或难已，其故何如?少俞曰：同时而伤，其身多热者易已，多寒者难已。”说明体质差异，导致了病性和转归的不同。平素体质正常，抗病能力较强，正气盛者，病易康复，“虽误治，未必先死”。(清·吴又可《温疫论·妄投寒凉药论》)但若素体阳虚、或阴虚，不能胜邪，则病多危重，“凡人大劳、大欲，及大病、久病后，气血两虚，阴阳并竭，名为四损。当此之际，忽又加疫，邪气虽轻，并为难治，以正气先亏，邪自内陷……。”(《温疫论·四损不可正治》)另外体质“素亏者易损，素实者易复”和“元气胜病为易治，病胜原气为难治” (《温疫论·四损不可正治》)。在《温疫初起》篇中，更进一步指出：“凡元气胜者毒易传化，元气薄者邪不易化，即不易传。设遇他病先亏，适又微疫能感不能化，安望其传?不传则邪不去，不去则病不瘳……。”由此可见，体质偏颇的多少、正气的盛衰与疾病的转归是密切相关的。《灵枢·寿夭刚柔》还曰：“必明乎立形定气，而后以临病人，决生死。”明确指出临证之时，首先确定形体的强弱，气分的盛衰，然后才能对疾病的预后作出判断。［9］禀赋较弱的患者，正气不足，抗病及自愈能力较弱，在感邪发病后，则因素日脏腑经络之虚损表现不同而出现不同的临床证候。在《温疫论·下后反痞》篇中，吴氏指出凡素体脾虚，可导致邪气留恋而出现“痞满”之证。在《温疫论·药烦》篇中则指出“中气素亏，不能胜药”者，若误服承气，易致“药烦”，出现“额上汗出，发根燥痒，邪火上炎，手足厥冷，甚则振战心烦。坐卧不安，如狂之状”的临床表现；在《温疫论·虚烦似狂》篇中告诫人们，若元气大虚而感受外邪，“因不胜其邪，元气不能主持”。易出现“虚烦似狂”的危证，临床尤应注意。?
总之，体质与证候既有联系，也有区别。将辨体与辨证相结合，可以更准确地指导临床施治。从体质角度看问题可以把握复杂事物的共性，执简驭繁，即不同的人，不同的病，体质相同，则证候可能相同；而从证候角度看问题则能从相同的现象中把握特性，经纬分明，即同样的人、同样的病，体质不同（如壮年、老年），则证候可能不同。从系统论观点来看，人体是一复杂的不断运动变化着的系统，而系统运动的最终结果取决于系统运动的初值。也就是说，每一个证的形成、发展、变化到最终结局，最初的值即包括体质的类型所包含的信息。正因如此，才需要针对不同体质类型，采取不同的方法，进行个体化诊疗。?
参考文献：?
［1］
王琦.中医体质学［M］.北京：中国医药科技出版社，1995.161?
［2］王琦.中医体质学说的研究现状与展望［J］.山东中医学院学报，1994，18(2)：74
［3］明·万全.万氏家传幼科发挥·胎疾［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1986.9?
［4］清·叶天士.临证指南医案［M］.上海：上海科学技术出版社，1991.595?
［5］王宏伟.中医证候及其与体质关系浅谈［J］.河南中医药学刊，1999，14（2）:1?
［6］李东涛.论气虚体质的特征［J］.山东中医杂志，1998，17（9）：390?
［7］王睿林.浅探气虚体质与气虚证的关系［J］.北京中医药大学体制与生殖医学中心资料［8］景浩.论体质与证的关系［J］.辽宁中医学院学报，1999，1(2)：82

王琦，高京宏?
(北京中医药大学，北京 100029)