[原创]浅谈麻黄汤证

李国栋

[watermark]麻黄汤是发散表实之方，用于肌表阳气壅滞，不得外宣之发热恶寒一身尽痛之证。说麻黄汤是发散风寒之剂，实为误解。
麻黄汤证的病机，是体实之人感受外邪时没有及时采取保护措施，以致体表津液壅滞，不得外透，形成郁而发热的状态。以寒邪犯表为例，初始体表发凉，无热畏寒，是表阳轻伤之象。此时若及时增衣覆被或近火取暖温复表阳，就能解其寒。若不及时采取措施，其表现会由无热畏寒发展至发热恶寒，再增衣覆被或近火取暖，已不能解其寒。发热恶寒的病机，是由表阳受伤，贴近人体表皮之津液，由津液变为水湿而停蓄于体表。里部津液外运，壅浮于肌表与邪交争，太阳气实不得宣透，形成津液壅滞于肌表的状态。津液壅滞而不能正常运行，则由正气变为客邪，出现正邪交争的局面。其机制是正气趋于表部，欲祛邪外出，但太阳、厥阴俱实，实则腠理不开，津液愈加壅滞，体温愈加升高，正气循表愈加受遏，人体愈加恶寒，出现“身大热，反欲得衣”的证状。体温升高是津液壅滞运行不利，形成郁而发热的局面。头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛，是邪实刺激所致。
病证自发热恶寒起，体表发烫，焉有寒邪外束肌表之理？麻黄汤证阳气闭郁，津液壅滞于体表，变为邪气阻滞正气运通，则身热恶寒。郁滞愈重则发热愈重，发热愈重则恶寒愈重。邪热不除，则恶寒不去。而不是寒邪束表。寒邪束表，体表温度应当低于人体常温，此证体表发烫，怎么会是寒邪束表呢？
太阳伤寒证，病因一般是人体遭遇风寒外袭，在病发之前，应先是身体畏寒。畏寒时皮肤温度应凉，若及时加衣覆被或近火取暖，可以缓解畏寒怕冷的症状。若已经病发，其病机是太阳卫气与厥阴荣气一并郁滞，津液郁滞于表，则郁而发热。同时因津液郁滞不运，而变为邪气，阻滞气血正常运行于体表，出现体表邪气郁阻而正气运通不利的情况，从而发生恶寒怕冷，加衣覆被近火取暖也不能解其寒的症状。查《伤寒论》全文，只有“表证”、“表未解”之言，而无“表寒证”、“表寒未解”之语。虽只是一字之差，此差别可谓影响甚大。其影响在于，对于表实证的治疗，出现治则上的失误。表实证应当发汗泄表，麻黄最堪此任。而以温散寒邪为治则，就往往忽视麻黄的功用，或以麻黄辛温助阳为惧，轻易不敢用之，以致错失应用麻黄的的机会，造成疗效不佳、疗程延长的状况。
人之身体，无论表里，何部正气不达，何部就会温养失给，出现寒凉的感觉。如《伤寒论》第176条：“伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。”脉浮滑，是表里俱热之象。表有热、里有寒，是指病人的感觉。表有热，是因里部邪热外蒸所致，虽表热但邪气不在表，不影响正气在表部的运通，所以表部不恶寒。里有寒，是里部津液壅而致郁，变作邪气阻遏正气运通，遂觉里有寒，或可出现喜食热饮，或喜热敷胃脘部，最易迷惑医患两家，误以为胃中有寒。
表实郁热，应发散实邪，麻黄性辛温，最善开鬼门，对表实无汗者，需伍以桂枝，解肌发表效力方著。若用辛凉苦寒之药，必致寒凝滞邪，或引邪入里。临床常见麻黄汤证患者，发热恶寒初起，患者服用清热解毒剂或服用小柴胡颗粒剂等，导致病程延长者。
08年夏季曾治疗一位患者，室内温度30度，患者全身包裹一毛巾被，发热恶寒，头疼无汗，脉浮紧。医者在其室内汗流浃背，衬衣湿透，患者却不敢开冷气。与其麻黄汤一剂愈。这能说其恶寒是人体温度与外界温度的温差问题吗？更不能说是寒邪束表。所以“读书贵在存疑，小疑小进，大疑大进。”
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czq123689

学习！

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麻黄汤是《伤寒论》中治疗太阳伤寒的代表方,功在发汗解表,宣肺平喘,为汗法的代表。后世医家在此基础上,不仅将麻黄汤用于治疗风寒外感,而且应用于各种内伤及疑难杂证中。面对麻黄汤的应用范围扩大,我们不仅要问:麻黄汤在外感与内伤杂证中的广泛运用,究竟是依据中医怎样的治疗机制与发病机理?如何从理论高度去认识麻黄汤证的灵活辩证和应用

李国栋

感谢交流，确有同感。伤寒方不只是可以用于伤寒，同时也可以用于杂病，只要病发机理相同，伤寒与杂病不分彼此。故有言称：“善治伤寒杂病易”。对于中医生理、病理机制的认识，还望多作指导！

杏林童子

赞成楼主的见解！

czq123689

比如：茯苓桂枝白术甘草汤加味治疗脂肪肝,麻黄细辛附子汤合麻黄连翘赤小豆汤加减治疗荨麻疹,半夏泻心汤加减治疗面部痤疮,四逆散合白虎汤加味治疗血管性头痛等

王勇123

《伤寒论》原名《伤寒杂病论》,是伤寒与杂病有机联系、相提并论的一部书,非为伤寒一病而设。善用者不但能治多种外感热病,而且还能治多种内伤杂病

李国栋

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“苓桂术甘汤”是三阴合方，治三焦水气不利；“麻黄细辛附子汤合麻黄连翘赤小豆汤”为太阳、少阴合方，治表阳郁滞兼少阴虚寒，“半夏泻心汤”为少阳、太阴合方，治少阳热郁兼太阴虚寒；“四逆散合白虎汤”是少阳证方，治少阳实热。

绿芸

顶。
真是好文章。来论坛很久，今天是第一次来这里，也是第一次看到这样的文章，振奋，有老师这样的人才，中医绝不会不发展，更不会灭亡。不像百家争鸣里的，只知空喊。

czq123689

曹颖甫医案：治范左。伤寒六七日，形寒发热，无汗而喘，脉浮紧，为不传也，麻黄汤主之。
麻黄3克、桂枝3克、甘草3克、杏仁9克。
寥笙注：本案为太阳伤寒正局。桂枝汤为太阳中风表虚症，麻黄汤为太阳伤寒表实症。患者伤寒六七日，仍形寒（热伤气，寒伤形，形寒即概括头项腰脊强痛等症）发热，无汗而喘，脉浮紧，虽六七日，伤寒表症仍在，所以为不传也。伤寒六经传变，有循序的，有不循序的，不要为时间所拘，贵在辨证施治，故仍以麻黄汤主之，方症相符，不用加减。太阳为开，主表，寒邪束表，阳气向上向外，故头痛发热；寒邪闭表，经气佛郁不舒，故身疼腰痛，骨节疼痛，表闭则卫气不伸，不能御寒，故恶风；营气不能通达于表，玄府（汗腺也）闭塞，则无汗，寒邪郁闭皮毛，邪气不得外泄，肺气不能宣通，故无汗而喘。麻黄证与桂枝证之鉴别。桂枝证脉缓自汗，为卫阳浮盛，营阴内弱；麻黄证为脉紧无汗，为卫阳外闭，营阴内郁。一虚一实，判若天渊。《内经》说：发表不远热，故麻黄汤为辛温发汗峻剂。伤寒初起，寒未化热，方用麻黄为君，辛温走表，开毛窍，逐风寒，入肺经，宣肺定喘，桂枝为臣，昧辛温，色赤入心，入于营分，升腾阳气；佐以杏仁辛温，利肺降气；甘草甘平，调和诸药，共奏安内攘外之功。伤寒为大病，每多传变。《内经》说：伤寒一日，太阳受之。二日，阳明受之。《伤寒论》原文第5条说：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”病之传与不传，主要以人身正气的盛衰为转移，正能胜邪则少传或不传，正不胜邪则多传变，故传者言其常也，不传者言其变也，知常而不知变，何以为医？本案伤寒六七日，病仍在太阳，若计日治病而不明辨症，妄以三阴方投之，岂不愤事！故仲景传经之说，并非刻板之论，要在医者之灵活对待。

李国栋

中医应在生理、病理上有一个客观的认识，并坚持以正确修正错误。
《伤寒论》医理简明，以六病盖百病，三部定位，六病定性，阴阳虚实，正邪盛衰，病证变化，清晰可见。自宋代朱肱以六经解伤寒以来，使不少研究伤寒者走进经络的迷宫。《伤寒论》明文“脉证辨治”，“太阳病、太阳证，阳明病、阳明证”等六病证名跃然纸上，每篇必冠名以某某病，辨别病位的表、里和半表半里，识别病性的寒、热、虚、实，而对五行和经络，只是偶有提及或一笔带过，其辨证方法实为阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证，怎么就变成了经络辨证了呢？以经络解伤寒，把《伤寒论》搞复杂化了。
《伤寒论》自序曰：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！…孔子云：生而知之者上，学则亚之，多闻博识，知之次也。余宿尚方术，请事斯语”仲景称之对于五行、经络之玄冥幽微的高深致理，“自非才高识妙，”说自己没有那么好的学识，怎么能够探析其深奥致理呢！我宿来崇尚方证的医学之术，按照学而知之、多闻博识这样做人。
《伤寒论》是理论联系实际的典范之作，真正体现出大道至简的道理。《伤寒论》六病名当含六病时在内，即少阳时、太阳时、阳明时、太阴时、少阴时、厥阴时，从六病欲解时可证。而不是指六经，六病与六经，不能混为一谈。
《伤寒论》对人的生理、病理的认识，是深刻而明确的，从其论三部六病的脉证变化中，可以明晰的看到人之正气由盛至衰的变化过程。《伤寒论》具有诊断疾病的部位简明、性质准确、方证规范，治疗具有普遍性和可重复性的特点。总结并发展、提高《伤寒论》对人的生理、病理的认识，使中医诊疗具有规范性、准确性、可重复性，是我们共同的责任。
承蒙赞赏，非常感谢！很高兴认识新的老师和朋友，希望能多交流，并多給予指导意见。