[原创]读经典 学名方（三）

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[watermark]四逆汤、四君子汤、参苓白术散
王惟恒，王义祁等编
四    逆    汤
（《伤寒论》）
【原文】少阴病①，脉沉者，急温之，宜四逆汤。四逆汤方：甘草（炙，二两），干姜（一两半），附子（生用，去皮，破八片，一枚）。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。（《伤寒论》）
【注释】①少阴病：六经辨证中的一种。多因邪传少阴，心肾阳气衰微，阴寒内盛所致。以脉微细，但欲寐为主要临床表现。
【译文】少阴病，脉象为沉脉，当赶紧温阳散寒，宜四逆汤治疗。四逆汤方：炙甘草6g、干姜9g、附子15g。以上三味药，以水0.6升，煮取240毫升，去除药滓，分两次温服。若其人身体强壮者，附子可用至20～30g，干姜用至15g。
【按语】本方证为少阴阴寒内盛，肾阳阳气衰微所致。症见四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。（现代常用于心肌梗死、心力衰竭、急性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗而见休克属阳衰阴盛者）。此证为阳微阴盛，虚阳有脱散之势，病情危急，必须以大剂辛热纯阳之品，才能破阴寒、回阳气，救厥逆。方中生附子大辛大热，温壮命火，破阴逐寒，回阳救逆为君药。干姜辛热，温中助阳，散寒通脉，为臣药。附子、干姜相须为用，一壮命火，一温脾阳，以通彻内外，相得益彰，回阳之力更为强大，是回阳救逆的要药。炙甘草补中益气，使全方温而兼补，以治虚寒之本；其甘缓之性可缓和姜、附之燥烈，使其回阳破阴而无劫阴之弊；其调和药性作用，又使附子、干姜回阳救逆之作用持久，为佐使之用。药虽三味，配伍精当，温补并用，力专效宏，使阳复厥回，故名“四逆汤”。
四逆汤的临床应用
（1）顽固性冷汗
【原文】阳气者，卫外而为固者也。是以体虚之人，或为风暑湿邪所干，遂使分肉不温，皮毛不充，腠理不密，开阖①不固，则阳气外泄，而汗为之出也。（《古今医统大全》）
【注释】①阖：同合，关闭之意也。
【译文】阳气是护卫人体肌表，使之坚固不被外邪侵犯。所以体虚的人，或者是被风暑湿邪等影响和破坏，致使肌表不温，皮毛得不到营养，腠理不能致密，开合不利，阳气因此而外泄，汗也跟随着外泄。
【按语】上文是对阳虚自汗病机的介绍，故自汗之人常常是由于阳气受损，腠理不固所致，治疗自当温补阳气。四逆汤温阳散寒，阳气得复，则腠理复密，自汗自然可止。故本方可以用于阳虚自汗的治疗。?
[病案举例]  刘某，女，71岁。2005年6月11日初诊。昼夜冷汗外出5年余。诉5年前，因体虚受凉感冒，经某医予以安乃近等药后，遂经常昼夜冷汗外出。曾往多家医院求治，或用谷维素、阿托品等西药，或服中药玉屏风散、桂枝汤、当归六黄汤等，均无效。时值盛夏，气候炎热，人皆短袖薄纱，而其昼着棉衣，夜盖棉被，动则冷汗淋漓，精神疲惫，睡眠时亦常冷汗阵出，心悸，四肢冰凉，口不干，喜热饮，尿清长，大便溏，食少，舌胖淡、苔白，脉沉微细无力。证属心肾阳衰，治拟温补心肾，方拟四逆汤加味:
制附子先煎18g  干  姜15g  炙甘草6g
山萸肉 60g   煅龙骨30g  煅牡蛎30g
每日1剂，水煎服。7剂服完而汗止。［邹世光，等. 疑难重病运用四逆汤治验举隅. 陕西中医，2007，28(3):357］
[中医解析]  本例为自汗、盗汗，其汗液为冷汗，并伴见阳衰阴盛征象，故其病机当属阳虚不固。当然不能用调和营卫，滋阴清热等常法治之。年高体弱，失治误治，阳随汗泄，久病及肾，终至心肾阳衰，津液不固，阴寒极盛。此时当急予四逆汤附子、干姜、甘草温肾回阳，再加山萸肉、煅龙牡固摄津液，方证相合，则此顽疾获愈。
（2）帕金森综合征
【原文】寒淫①于内，治以甘热。（《素问•至真要大论篇》）
【注释】①淫：过盛之意。
【译文】寒邪在体内过盛，当选甘温的药物进行治疗。
【按语】帕金森综合征主要是继发于炎症、药物、毒物、血管性病变、代谢性疾病和肿瘤等，临床表现与帕金森病相似，目前尚无特异疗法。部分患者是由于体内阴寒之邪过盛，阻碍气血运行，致使肌肉失养而出现帕金森综合征，对于此种证型的治疗，当以甘热之品为主，温阳散寒，另可酌加益气通络之品以提高临床疗效。
[病案举例]  王某，女，48岁，2002年10月5日初诊。患者述6月前，因上肢颤动到某医院就诊，诊为帕金森综合征。住院治疗3月，因疗效不佳出院。服用多种中西药效不显。诊见:表情淡漠，双手静止性震颤，语言微弱，不敢走路，心悸，面色苍白，纳差，舌淡胖、苔薄白，脉细无力。证属阳气虚衰，阴寒内盛。方用四逆汤加味。处方:
干姜15g  白芍15g  制附子20g  炙甘草10g  
桂枝10g  荆芥10g  党  参10g  细  辛3g  
茯苓30g。
水煎服，每天l剂，分2次服。3剂后双手静止性震颤消失，可走路及跑步，怕冷减轻。继服3剂，诸症消失。用陈夏六君子汤20剂调理。随访1年未复发。[宋述财.四逆汤治验2则.新中医，2004，36(8):69]
[中医解析]  中医治疗该综合征以辫证论治为主，本例患者为阳气虚衰，阴寒内盛，故用大温大辛之药治之，见效后需调理脾胃，以巩固疗效。
{结  语}
本方是治疗阳虚寒厥证的基础方。以四肢厥逆，恶寒踡卧，神疲欲寐，脉沉微细为证治要点。本方纯用辛热之品，重温轻补，故应中病即止，不可久服。方中附子生用有毒，应审慎其用量。对于真热假寒之四肢厥逆者，禁用本方。
四 君 子 汤
（《太平惠民和剂局方》）
【原文】四君子汤治荣①卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大②宜服之。人参（去芦）、甘草（炙）、茯苓（去皮）、白术（各等分）。上为细末。每服二钱，水一盏，煎至七分，通口服，不拘时，入盐少许，白汤点亦得。常服温和脾胃，进益饮食，辟寒邪瘴雾气。（《太平惠民和剂局方》）
【注释】①荣；指营气。②大：最；非常之意。
【译文】四君子汤治疗营气、卫气不足，脏腑虚弱，胃脘及腹部胀满，一点不想进食，肠鸣腹泄，呕吐上逆，非常适合服用本方。人参、炙甘草、茯苓、白术各等分。上药研成细末，每次服用15g，以水一盏，煎至70%左右，口服，不拘时间，可以入盐少许，白开水也可以。常服此方可以温和脾胃，增进饮食，祛除寒邪及瘴雾等湿邪。
【按语】本方证为脾胃气虚，运化乏力，气血生化不足所致。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，则气血生化不足，故面色萎白，语声低微，气短乏力。脾失健运，胃纳不振，湿浊内生，故饮食减少，大便溏薄。舌淡苔白，脉虚弱，均为中焦脾胃气虚之象。治宜补益中焦脾胃之气，以恢复其运化受纳之功。方中人参甘温益气，健脾养胃，为君药。白术苦温，健脾燥湿，加强益气助运化之力，为臣药。茯苓甘淡，健脾渗湿，为佐药；苓、术合用，健脾祛湿之功更显著。炙甘草甘温，益气和中，调和诸药，为使药。四药配伍，共奏益气健脾之效。
四君子汤的临床应用
（1）老年性习惯性便秘
【原文】论曰大便秘涩，盖非一证，……或因病后重亡津液，或因老弱血气不足，是谓虚秘。（《圣济总录》）
【译文】就大便秘涩讨论而言，并非一种证型，……或者因为疾病之后严重损伤津液，或者是因为年老体弱，气血不足等，这些是虚秘。
【按语】便秘有虚实之别，如为年老体弱，气血不足者，其便秘是由于气虚而无力排便所致，治本当补气健脾为主以，气旺则排便正常。四君子汤是补气健脾的代表方，故对于中焦气虚之便秘者，自然有效。
[病案举例]  刘某，女，82岁，1997年6月9日初诊。患者患便秘十余年，因便秘曾数度在多家医院住院，用过手抠排便、灌肠排便及口服排便药等多种排便方法。本次就诊前一星期因胆囊炎发作，用过二天解痉止痛药，因近一星期未解大便，且阵发性腹痛遂来就诊，症见精神不佳，气虚力怯，腹痛阵阵，呻吟不绝，腹稍膨隆，左半结肠部可触及条索状肿物，肛检触及大便，腹平片示不全性肠梗阻，脉细弦，舌暗红，苔干稍黄。西医诊断为老年性习惯性便秘，不全肠梗阻。病机为年老体虚，气虚津亏，大肠传导无力，粪便停滞，梗阻肠道，证有缓急虚实，急以手抠、生理盐水灌肠通便除梗，1000mL盐水注入后，排出粪块逾盆，腹痛顿减，次日复诊，投以四君子汤加味:
太子参30g  云茯苓15g  生白术10g  大生地12g
北黄芪15g  肉苁蓉10g  川厚朴6g   粉甘草6g
二剂，水煎服，药后隔日来诊，诉日前已解大便，稍烂，腹痛消失，饮食增加，原方太子参改为党参12g，生地改为熟地，三日一剂，长期饮服，并嘱多食蔬菜，日行百步，随访至今未见便秘。［牛豫洁.四君子汤治疗急症数得.黑龙江中医药，2001，(4):32，44］
[中医解析]  便秘在老年人多见。中医认为是年老体虚，气阴不足，大肠传导无力，腑气不通而导致便秘。本例病人八十有二，便秘十余年，其虚弱之体可见一斑，更兼本次起病前因腹痛服解痉止痛药，腑气更滞。笔者体会，老年人便秘，应缓时防急时治，如本例病人，便秘已导致肠梗阻，非借助外力(手抠、盐水灌肠)而不能通便，而一旦积粪排出，腑气得通，则又应从根本上加以防治，本例病人投以四君子汤加味，意在取四君子合黄芪补益中气， 使大肠传导有力，加生地、肉苁蓉取其养阴润肠，川朴行气使腑气走而不守，甫一饮服就起通便之效，唯太子参、生地偏于寒凉，不宜长期服用，故易之以党参、熟地，三年守方如一，未见便秘，足以说明药证相合。
（2）顽固性呃逆（顽固性膈肌痉挛）
【原文】惟虚脱之呃，或以大病之后，或以虚羸①之极，或以虚损误攻而致呃逆②者，当察其中虚，速宜补脾。（《医学从众录》）
【注释】①羸：消瘦之意。《说文》：羸，瘦也。②呃逆：呃呃连声，声短而频，西医称为“膈痉挛”，是由某种原因刺激膈肌而引起阵发性痉挛。
【译文】只有虚脱之呃逆，或是大病之后，或是虚弱瘦小到极点，或是本来虚弱又被误攻而致呃逆者，当观察他是否为中焦脾虚，应该快速补气健脾。
【按语】呃逆有虚实之别，如为中焦脾虚之呃逆者，当补气健脾以治本，四君子汤是补气健脾的代表方，变可适当加用降逆之品以治标，达到标本兼治，提高疗效的目的。
病案举例  杨某，男，42岁，机关干部，1997年7月16日就诊。主诉:呃逆两天，伴头晕乏力。自本月14日上午起出现呃逆，连续不断，曾在某医院注射过“阿托品”、“安定”、“冬眠灵”，注射后一度缓解，但随即呃逆如初，伴头晕乏力，来诊要求中药治疗。即刻证见:呃逆不断，呃声无力，口泛清水，面色白，精神不振，气短懒言，舌淡，苔白，脉虚弱。西医诊断为顽固性膈肌痉挛，中医诊断为呃逆，证属中虚气弱，清气不升，浊气不降，气逆动膈而成。治宜健脾补中，和胃降逆，方选四君子汤加味:
红参另煎12g  白术15g   茯苓15g  北芪15g  代赭石10g
旋复花10g  苏叶后下6g  生姜10g  大枣10g
一剂，水煎分两次温服，次日来诊，述呃逆减少，夜间能入睡，再守上方二剂，水煎服，嘱其忌酒及辛辣之品，药后未见呃逆发作。［牛豫洁.四君子汤治疗急症数得.黑龙江中医药，2001，(4):32，44］
[中医解析]  呃逆，古又称“哕”，陈无择《三因极一病证方论•哕逆论证》说:“大抵胃实即噫，胃虚即哕。”本例病人为机关干部，劳心伤脾，呃逆二天，中气更虚，清气当升不升，浊气当降不降，气机逆乱，扰动膈肌，其标在呃逆，其本在中虚，故选四君子汤补中健脾，中气得补，脾胃升清降浊各司其职，代赭石、旋复花、苏叶性温引气下降，平冲降逆，生姜、大枣和胃安中，培补中元。本方组方平淡，但意图清楚，故有立竿见影之效。
（3）泄泻
【原文】身弱怯冷，面色痿黄，手足皆冷，四肢倦怠，不思饮食，时时泻薄，此脾虚泻也……脾虚泻之治……四君子汤。（《症因脉治》）
【译文】身体虚弱怕冷，面色萎黄，手足不温，四肢倦怠，不思饮食，经常大便稀薄，这是脾虚泄泻……脾虚泄泻的治疗……四君子汤。
按:泄泻多和脾胃有关，脾虚泄泻是临床一种较为常见的证型。脾虚可致泄泻，而泄泻日久又可致脾虚。四君子汤补气健脾，且方中茯苓又兼可利水渗湿止泻，对于脾虚泄泻当有标本兼治的功效。
[病案举例]  患儿，女，2岁，腹泻稀水样便10d，伴有不消化食物残渣，无脓血，每日5～6次。查体:形体消瘦，面色白，舌质淡红，苔白厚，脉沉细。证属脾虚泄泻，治宜健脾益气、祛湿止泻，方选四君子汤加减。处方:
党参6g  茯苓6g  白  术5g  甘  草5g  白扁豆10g
陈皮6g  山药10g 薏苡仁10g 车前子5g  炮  姜3g
上药水煎服，每日1剂。服药3剂后，大便每日2次，基本成形，上方去车前子，继用3剂泻止病愈。[袁亦文，宁华英.四君子汤在儿科的临床应用. 现代中西医结合杂志，2005，14(8):1040]
[中医解析]  小儿脾常不足，每因饮食失节、调护不当而致腹泻。本方健脾止泻，补而不腻。据现代研究证明，方中白术有促进肠胃分泌的作用，其所含挥发油能缓和肠管蠕动，较大剂量煎剂可使肠管舒张;甘草则起抑制作用，并有缓和胃肠痉挛的作用。白术、茯苓皆有利尿、燥湿淡渗之效，因此对泄泻有较好的治疗作用。另外四君子汤有抗乙酰胆碱和抗组胺作用，还有一定的抗肾上腺素作用。脾虚者服用四君子汤后胃肠运动紊乱的症状有所好转，可能与其具有上述作用有关。
{结  语}
本方是治疗脾胃气虚证的常用方，也是补气剂的基础方。以面色萎白，食少，气短，四肢无力，舌淡苔白，脉虚弱为证治要点。现代常用于慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等属脾气虚者。若呕吐者，加半夏以降逆止呕；胸膈痞满者，可加枳壳、陈皮以行气宽胸；心悸失眠者，加酸枣仁以宁心安神；兼肾阳虚者，加附子以温肾助阳。

参苓白术散
（《太平惠民和剂局方》）
【原文】治脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎①，心忪气喘，呕吐泄泻及伤寒咳噫。此药中和不热，久服养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪。 莲子肉（去皮）、薏苡仁、缩砂仁、桔梗（炒令深黄色）各一斤，白扁豆（姜汁浸，去皮，微炒）一斤半，白茯苓、人参（去芦）、甘草（炒）、白术、山药各二斤。上为细末。每服二钱，枣汤调下，小儿量岁数加减服。（《太平惠民和剂局方》）
【注释】①痞噎：痞是指闷塞不舒感，噎是指吞咽梗阻感。
【译文】（参苓白术散）治疗脾胃虚弱，饮食减少，困倦乏力，胃脘部闷塞不舒及吞咽不下，心慌气喘，呕吐腹泻，以及伤寒咳嗽噫气。此药平和不热，长期服用益气养神，恢复脾胃运化功能，促进皮肤光泽，扶助正气，驱除邪气。莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、桔梗各9g，白扁豆12g，白茯苓、人参、白术 、山药各15g，甘草9g。以上共研成细末，每次服用6g，大枣调汤服下，儿童根据岁数加减服用。
【按语】本方证由脾虚夹湿所致。脾胃虚弱，则运化失职，湿浊内生，气机不畅，生清降浊失常，故饮食不化，胸脘痞闷，肠鸣泄泻。脾失健运，则气血生化不足，肢体肌肤失于濡养，故四肢无力，形体消瘦，面色萎黄。治宜补益脾胃，兼以渗湿。方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿，为君药。山药、莲子肉助人参以健脾益气，兼能止泻；白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药。砂仁醒脾和胃，行气化滞；桔梗宣肺利气，以通调水道，又载药上行，以益肺气，共为佐药。炒甘草健脾和中，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏益气健脾，渗湿止泻之功，使脾胃受纳与健运之职恢复，则诸症自除。
参苓白术散的临床应用
（1）慢性肠炎
【原文】湿胜则濡①泻。（《素问•阴阳应象大论》）
【注释】①濡：潮湿之意。
【译文】湿邪盛于体内，脾受湿邪所困则其升清受阻而出现泄泻。
【按语】盛心如《实用方剂学》说：“参苓白术散本治饮食不消，泄泻等症。” 清•汪昂《医方集解》云：“此足太阴、阳明药也。治脾胃者，补其虚，除其湿，行其滞，调其气而已。人参、白术、茯苓、甘草、山药、薏仁、扁豆、莲肉，皆补脾之药也，然茯苓、山药、薏仁理脾而兼能渗湿；砂仁、陈皮调气行滞之品也，然合参、术、苓、草，暖胃而又能补中；桔梗苦甘入肺，能载诸药上浮，又能通天气于地道，使气得升降而益和，且以保肺，防燥药之上僭也。”脾的生理特点是喜燥而恶湿，如湿盛于内，则脾必然受其影响，致其运化功能失常，进而又生水湿；另一方面，脾升清受阻，则水谷精微和津液不升反降而成泄泻。故对于这种脾虚有湿之泄泻的治疗，应当以健脾利湿止泻为主，参苓白术散方中健脾利湿药如人参、白术、茯苓、薏苡仁等即有此效，故可以选本方治疗。
[病案举例]  曾某，女，55岁，反复腹痛便溏3年，常因饮食生冷、油腻后发作，在香港检查西医诊断为慢性肠炎。一周前清明回乡，因舟车劳顿再次发病，粪便稀薄，甚至呈水样，严重影响日常作息。就诊症见面色不华，少气懒言，体倦乏力，舌淡苔白腻，脉缓。证属脾虚湿困，治宜健脾化湿，益气固摄，方用参苓白术散加减：
党  参15g  炒白术15g  淮山20g  云苓20g
薏苡仁炒20g 炒扁豆30g  莲子10g  桔梗10g
砂仁后下10g  甘  草6g   葛根10g  炒白芍10g
每日一剂，水煎服。3日后复诊自诉腹泻已止，无腹痛，嘱其改服参苓白术散成药丸剂，半年后再遇此患者，称其间不曾复发。［徐志灯，邵柳彬，林素财.参苓白术散治脾湿的临证体会. 中国民族民间医药，2008，(12):32-33］
[中医解析]  慢性肠炎以腹痛腹泻为主要症状，久泻不愈兼湿邪困阻中焦，使脾胃虚弱。今脾胃虚弱，清浊不分，升降失和，故饮食生冷、油腻等可诱发本病；清明时节，湿气弥漫，加之劳累，正气衰邪气盛，致水湿泛滥，肠腑混浊而下；方用参苓白术散健脾化湿，加以葛根升清止泻，白芍止痛固摄，有立竿见影之效，后继续用此方固本培元、扶正脾胃之气，故本病不再复发。
（2）慢性咽炎
【原文】喉咽干燥，病在土脾。（《素问•阴阳类论》）
【译文】喉部和咽部干燥不适，其病机可能是脾功能失常所致。
【按语】咽喉与脾胃关系密切，咽既是人体的局部组织器官，也是脏腑之外窍，《重楼玉钥•咽喉总论》说：“咽者咽也，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也。”《重楼玉钥•诸风秘论》又谓：“咽主地气，属脾土”，故有“咽喉者，脾胃之候”之说。脾为气血生化之源，脾土失健，导致气虚、血少、津亏；脾不升清则难以上养于咽喉；津血同源，血虚则生风，而致咽痒如蚁行、干燥而引起咳嗽。《素问•阴阳类论》云：“喉咽干燥，病在土脾。”《医学心悟》谓：“久咳不已，补土以生金。”咳嗽病位虽在肺脏，但属气机失调，而脾胃居于中焦，乃一身气机升降之枢，痰饮与脾胃气机升降失调有关，脾乃肺母。基于此，有专家认为慢性咽炎单纯治肺往往不能奏效，而健脾既是补肺，同时又能杜绝痰湿水饮之源。《素问•宣明五气篇》云：“脾为涎”，即脾在液为涎，涎具有湿润口腔，有助于食物的吞咽和消化，同时兼有濡润咽喉的作用，脾的运化功能正常，则津液上注于口为涎而正常发挥濡润咽喉的作用。若脾的运化功能失常，则咽得不到濡养，就会出现咽部干燥。由此可见，脾胃的生理功能活动与病理变化可以直接或间接的从咽部表现出来，咽部的病理改变也可以影响脾胃功能，所以在治疗咽喉局部病变效果不明显时，可从调理脾胃着手。
[病案举例]   李某，女， 35岁， 2002年10月17日初诊。患者阵发性咳嗽、无痰或少痰，咽部异物感反复发作3年余，伴神疲、纳食不馨、口淡，咽部痒痛。检查:咽部黏膜弥漫性充血，咽部干燥，咽后壁淋巴滤泡增生。舌质淡，苔白腻，脉细缓。诊断为慢性咽炎，证属为脾虚湿阻。治以健脾益气、理气化湿利咽，予参苓白术散加减:
党  参25g  白  术12g  桔梗12g  茯苓15g  
薏苡仁15g  黄  芪15g  甘草15g  陈皮6g
山  药20g  炒扁豆18g  升麻3g   甘草5g
每日1剂，水煎服。经治2周，临床症状消失。随访半年无复发。[邹文清.参苓白术散临床应用举隅.湖北中医杂志， 2005，27(8):46]
[中医解析]  许多医家认为慢性咽炎（喉痹）是因津液不能濡润的缘故，按常规多以养阴润燥之剂治之，但是临床疗效往往不够理想。中医耳鼻喉科专家干祖望教授认为：“濡润咽喉之法多端，不能全赖养阴一技，犹如花卉，若枝叶枯槁，园丁一味浇灌，却不知泥土过粘，根柢反为腐烂。此时只有疏土渗水，沐浴阳光，乃为上策。”本案临床表现以脾胃气虚，健运失司，湿阻中焦，津不上承，咽部脉络失其濡养，气血运行不畅为病机。故治疗上应以健脾益气、理气化湿利咽为法。方中党参益气健脾生津；黄芪益气补脾健胃；白术健脾燥湿；茯苓渗湿；山药健脾补肺生津；陈皮理气化痰，以醒脾气；升麻升阳利咽；桔梗载药上行、宣肺利咽。诸药合用，共奏健脾益气、化湿利咽之功效。
（3）顽固性失眠
【原文】无邪而不寐①者，必营气②之不足也。(《景岳全书》)
【注释】①寐：指睡眠。不寐则指不能入睡，即失眠。②营气：水谷之精气也。宋•陈自明《妇人良方•养生必用论病》：营气者，出于脾胃，以濡（滋润）筋骨、肌肉、皮肤，充满推移于血脉之中，而不动者也。
【译文】无外邪而失眠者，一定是脾胃化生的水谷之精气不足所致的。
【按语】心主血而藏神，如心血不足，则必然心神失养，如此就会出现失眠健忘等心神失养的症状。对于这种失眠的治疗，除了养血安神以治标外，还必须补气健脾以治本。参苓白术散补气健脾，脾气旺则气血生化有源，如此则心血充足，心神得养，则失眠健忘等症自愈。
[病案举例]  魏某，男，50岁，干部。患者因工作繁忙，常失眠，伴多梦、头昏，曾服朱砂安神丸、养血安神片及一些镇静类西药，症状无明显好转。近日因工作负担重，症状加重。2004年8月12日初诊，患者失眠，甚则整夜难以入睡，烦躁健忘，肢倦神疲，头重如蒙，脘闷纳呆，面色萎黄，舌质红，苔白厚，脉细而弱， 诸症合参，此乃脾虚夹湿，心阴亏损，心火内盛而致。治宜健脾化湿，清心安神。处以参苓白术散为主方:
党参15g  白术10g  茯苓20g  薏苡仁15g  怀山药15g
砂仁6g   黄连6g   陈皮l0g  酸枣仁20g  柏子仁15g
桔梗6g   远志10g  磁石30g  炙  草6g
上方加减服20剂后，诸症好转，睡眠较前大有改善。又以上方去磁石，加夜交藤研末装胶囊调服月余，诸症痊愈。[张瑞丽.参苓白术散临床应用举隅. 实用中西医结合临床，2006，6(2):42-43]
[中医解析]  失眠一症临床当首分虚实，患者平素思虑、劳累过度，内伤心脾。《类证治裁•不寐》说: “思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。脾虚营血生化不足，则无以养心，心虚则神不守舍，心血不足则心火独旺，热扰神明，则更加重不寐一症。脾虚湿阻，胃因不和，胃不和则卧不安。故治以参苓白术散为主，脾气健，营血生，心有所养，心火不亢，则心神安，不寐除。
（4）复发性口疮
【原文】脾气通于口，脾和①则口能知五谷矣。（《灵枢•脉度篇》）
【注释】①和：指功能正常。
【译文】脾脏之气上通于口，脾脏功能正常则口就能感觉到各种食物的味道。
【按语】脾脏功能正常，水谷精微能上达于口腔，则口腔功能正常。如果脾虚则水谷精微不能上达于口腔，口腔失其营养和濡润，则会出现口腔溃疡等疾病。故治疗当以补气健脾为主，可选参苓白术散。
[病案举例]  张某，女， 45岁， 1999年2月11日初诊。口腔齿龈、舌体反复糜烂21年，加重1年。患者于20年前始每逢月经前后于舌体及齿龈溃疡。月经后不治自愈，后每逢工作紧张、劳累则溃疡时间延长，疼痛加重，伴口渴、心烦、大便秘结。常服抗生素和抗病毒类药物及多种维生素、多种中成药，症未好转。现停经1年，溃疡发作频繁，持续时间2～3周。诊见:舌尖及舌下溃疡，局部色红，有淡黄色分泌物，伴口渴，午后更甚且喜冷饮，倦怠乏力，纳少，近1年大便稀溏，每天1次。舌淡红、苔微黄腻，脉缓弱。证属心脾郁火上炎，治以健脾益气，和胃渗湿兼清解热毒。处方:
党参15g  山  药15g  薏苡仁15g  板蓝根15g
茯苓10g  白扁豆10g  桔  梗9g   升麻6g  
甘草6g   砂  仁8g   大枣3枚
每天1剂，水煎服。忌辛辣刺激之品，服7剂疼痛减，大便成形，体倦乏力、口渴等症均好转，守方再进7剂，诸症悉除。后予补中益气丸合六味地黄丸，交替服用以巩固疗效，随访半年未再发。[张华玉，张莹雯，陈友香.参苓白术散新用.新中医， 2000，32(3):55-56]
[中医解析]  本例复发性口疮乃心脾郁火上炎而成。心开窍于舌，脾之经络连舌本散舌下，脾开窍于口，主肌肉，其功能司味觉，分泌涎液濡养口腔肌肉粘膜。由于病延20余年，常服苦寒清泻之品，日久伤脾，脾气不升则气血化源不足，涎液不充，口腔肌肉粘膜失养故生溃疡。脾气虚，清气下陷则常泻不止，故用本方健脾益气，渗湿和胃，酌加板蓝根、甘草散郁火，解疮疡热毒。诸药合用，脾气得健，涎液得充，口腔溃疡遂愈。
{结  语}
本方是治疗脾虚湿盛之泄泻的常用方。以泄泻，舌苔白腻，脉虚缓为证治要点。临床应用本方，除治脾胃虚弱，食少乏力，腹满胸痞，呕吐泄泻等症外，还可用于脾胃虚弱所致的其他疾患。例如《仁斋直指方》用治虚劳胃弱，饮食不进，呕吐泄泻及大病后调助脾胃；《如宜方》治疗病后脾虚，津液枯燥，或有余热虚渴；《世医得效方》调理心脾气弱，神昏体倦，饮食不进；《普济方》用本方加石菖蒲煎汤送下，治泄痢胃虚口噤，又用于小儿心肺壅热，日则烦渴饮水，乳食不进，夜则渴止；《薛氏医案》以本方治小儿脾胃虚弱，卤门露见。本方药性平和，温而不燥，故又可用于肺脾气虚痰湿咳嗽证。若兼里寒而腹痛者，加干姜、肉桂以温中祛寒止痛；纳差食少者，加炒麦芽、焦山楂、炒神曲等以消食和胃；痰多色白者，加半夏、陈皮等燥湿化痰。
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杏林童子

好！值得学习与临床借鉴！