肾气丸临床应用举隅

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娄绍昆(浙江温州3250~)
关键词：肾气丸；骨质疏松症；老年性前列腺肥大症；萎缩性胃炎；更年期综合征
l骨质巯松症
  王某，女，55岁，1993年9月15日初诊。lO a前，因患
低恤钾病而出现四肢周期性瘫痪，经中西医结合治疗而愈，
扭御3 a束均在正常范围，但腰背长期疼痛。经X片检查
示：胸、腰椎、骨盆普遍骨质稀疏。确诊为骨质疏松症。刻诊
豫：形寒技冷?腰痛膝软，不能久站、久立、久行，甚至卧床过
!t亦全身不适。喜睡懒动，纳便尚可，月经已在5 a前停经。
脉象沉细，舌淡嫩胖大有齿痕。两骶髋关节、命门穴及耻骨
联合处压痛。此病是中医的“骨痹”、“骨痿”，证属肾阳虚衰。
患者厌惧内服汤药，要求中成药长期吞服，故投金匮肾气丸，
督fj吞服2次，每次12 g。同时自我按摩上述压痛部位，经5
月治疗，腰背痛及其他症状渐渐减轻至消失。X片复查示：
骨密度比治疗前明显提高。为了巩固疗效，嘱其减其量而长
期吞服。随访5 a，能胜任家务工作。
  按：肾藏精，主持生长、发育，年老后，肾气日衰，肾精不
化而渐虚，于是筋骨解堕。国内一些流行病学调查也证实了
‘肾虚患者的骨矿含量不但低于同龄的健康人，而且低于菲
‘肾虚的病人';,LI J。加上患者经水已断，天癸渐竭，肾阳虚亏之
象毕露，敝首选肾气丸长期吞服，来恢复生命的原动力。患
者肾阳命火不足在命门穴、曲骨(耻骨联合)、次修(骶髋关
节j出现压痛，这些穴位所在经脉均与肾有直接或间接关系，
自行按摩也有利于加速药物的吸收与病体的康复。
：：老年性前列腺肥大症
  簧某，男，70岁。患老年性前列腺肥大症12 a．i992年
10闩15日初诊。刻诊：形体魁梧，面色虚浮，小便频数：滴沥
不爽，难以自禁，夜间频频起床，颇为懊侬。纳便尚可，但腰
脊冷痛，少腹拘紧寒冷而不适。舌暗淡红，根部苔腻，脉沉细
乏力。证属老年肾气不充、命门火衰之癃闭病。治以益气温
阳，补肾益阴。方选肾气丸料加淡竹叶、石菖蒲6剂。药后，
收稿日期：2002—12一05
作者简介：娄绍昆(1944一)，男，浙江温州人，高级讲师，从事
伤寒论方证研究。
  • 8 •
小便频数渐减，余症仍存。守法调方子药味出入，又进30余
剂，小便失控现象基本痊愈，余症随减。为求全功，转投金匮
肾气丸，劝其耐心吞服，每日2次，每次】O g。连服3月后，
多年之疾释然。
  按：此案肾阳不足，肾主水之功日衰，肾虚F寒不能澄制
水液则膀胱不约。如《诸病源候论》云：“小便不禁者，肾气
虚，下焦受凉也”。“膀胱肾气俱冷，不能温制于水，则小便多
或不禁而遗尿”。金匮肾气丸主治“虚劳腰痛，少腹拘紧，小
便不利”。此例与其方证契合，所以投之辄效。
3萎缩性胃炎
  曹某，男，30岁，初诊于1997年5月3日。自诉年幼多
病，有肝炎病史。近年胃脘冷痛，饥时嘈杂，食入即安，时有
暖气。经医院胃镜、病检及乙肝抗原体检测确诊为萎缩性胃
炎及乙肝病毒携带者(}珏弧p培、HBe．ag阳性)。刻诊见：瘦长
体型，神疲乏力，短气自汗，腰脊无力，形寒肢冷，小便清长，
大便涩艰而溏，脉细缓，舌淡红薄自苔：爱诊：心下压痛，但
按之反舒，腹肌菲薄，少腹按之无力，有空虚感。证属膊肾阳
气不足。本黄苌建中汤会肾气丸方意舄之，7荆。药后胃缡
稍安，守方1月，诸症悉减。上方进退化裁，再连服2月，临
床症状好转，体重增加：腹诊少竣较前充实，经复查，萎缩性
胃炎逆转。但尿色加深而秽臭，乙肝抗原体检测依旧，肝功
能检查：SCkn"升高超出正常范围。转投金匮肾气丸，每日吞
服2次，每次10 g，并以蒲公英30 g煎汤送服，坚持服用45
d，复查“两对半”出现娜强堍阳性、HBeAb转阳，其他各项罱
性。守原法减其量再服50 d，“两对半”检盔，出现Hi~,Ab陌
转。其他各项阴性。SGPT、SG(Yr均在正常范围内，停药观
察，3次复查，康复。
  按：萎缩性胃炎与乙肝病毒潜伏者，属顽固性慢性病。
“它的顽固性表现在正气受挫，邪毒胶着不去而阻滞气机。
因此，邪正耀持逐渐形成超稳定的病理结构。”-2。笔者治疗这
类疾病的原则是“一方面能促进机体主体性反应，创造能充
分显露主症的内环境。加强局部反馈信息敷活生理学上的
对抗系统，促进邪正斗争由楣持转向激活，当症状完全出来
时，就能动摇机体的病理稳态而达到治愈了疾病的目的。”

了激活抗病系统，最莳的办法是。扶助阳气，促使阳气旺
盛，阳气与毒邪由相持转向激化。则可能缩短病程。”[3’阳气
是机体温煦之源，肾阳又是一身阳气之根本，用肾气丸治疗，
是符合经旨的，这是取效的关键。需要说明的是，在激活阳
气的过程中，会不可避免的出现尿色加深，S—C,FF升高等
“瞑弦”袤象，这也是意料之中的事。《尚书》云：“药弗瞑眩、
撅疾嘉谬”，随着阳气的恢复，一时加重的症状就会消失。为
了更为安全，可加一、二味清热篇毒药物辅助之。
4慢性荨麻疹伴习惯性感冒   ．．
  钱某，女，40岁，初诊于1995年7月8日。习惯性感冒
与患慢性荨麻疹5 a，易数罔效，去年冬天加重，至今反复发
作，寝食不安。刻诊：消瘦体形，面色苍白，恶风多汗，神疲肢
软，畏怕空调、电风扇与冷水，口淡多涎，腰膝冷痛，纳、便、眠
均可。月经经常衍期，量少而紫黑，1 d即净。脉沉紧，舌胖
大淡红，苔薄白。腹诊：少腹拘紧，可按及铅笔样粗的索状
物。此为肾阳、卫阳不足。予以温补肾阳、卫阳为治。投桂
枝汤合肾气丸，续服半月，诸症稍减，患者欣喜不可名状。为
了巩固疗效，予以肾气丸吞服，每日2次，每次10 g，坚持治
疗3月，而渐渐告愈，随访6 a未见复发。
  按：荨麻疹，中医称谓风疹，认为卫阳不足、血虚生风是
主要原因，养血祛风、调和营卫为常规治疗。但此例肾阳虚
证突出，根据《灵枢》：“卫出于下焦”(《营卫生成篇》)，《素
问》：“肾阳之主外”(《五癃津液篇》)之经旨，认定与肾阳虚有
密切关系，故投肾气丸合涯和营卫之桂枝汤而取效，最后以
单独吞服肾气丸而收全功。临床所见，8岁以下小儿与年满
花甲的老人及停经后的老年妇女如患慢性荨麻疹，都应以肾
气丸为首选之方。因为他们前者为肾气未充，后者为肾阳衰
微，致卫气生发不足有关。当然临床以辨证为准绳，有是证
投是方，以示个体的差异性。
5更年期综合征
  李某，女，50岁，初诊于1999年3月5日。患眩晕历时1
a余，医院诊为更年期综合征。刻诊：中等体型，神疲乏力，肢
凉喜温，但时有升火，虚汗濡衣，腰背疼痛，夜尿频频，夜卧不
宁，梦境怪诞，昨夜之梦竟与今夜之梦联结，戏称如播映电视
连续剧。血压偏低，经血逐月递减，经期衍后，二三月一行。
脉沉无力，舌淡红，苔白水滑。腹诊：少腹按之松软无力，自
诉时有麻木的感觉。证属肾精、肾阳均不足，冲任失养，脑髓
空虚。投肾气丸与知柏地黄丸，每日各10 g，续服1月，诸症
渐减，梦也减少。原法有效，再守法2月而治愈。随访3 a，
患者诉即使偶有波动，也以原法治之即效。
  按：西医认为，更年期综合征是垂体功能亢进、卵巢功能
萎缩的一系列以植物神经功能紊乱为主的一组综合征。虽
治疗有法，但见效欠佳。中医认为此病和肾气不足、营阴暗
耗有关。辨证虽然不难，但因病程较长，煎煮麻烦，选择丸剂
吞服可减少诸多不便。此案以眩晕为主症，投以肾气丸与知
柏地黄丸，合《素问》论治的“气反者，病在上，取之下”(《五常
政大论》)之法。然而，更为重要的是脉症与方证相合。患者
“脐下麻木感”这一腹证与《金匮•虚劳》中所论述的肾气丸所
治的“少腹不仁”相似，值得更深入地研究。
6慢性结肠炎
  胡某，男，73岁，初诊于2000年10月12日。慢性泄泻延
今3载，肠鸣便溏，日六七次，黎明时，常有水泻，神疲肢冷，语
声低微，少气懒言，脉沉细，舌暗淡白，苔白厚。腹诊：脐下按
之松软，少腹部腹直肌拘挛按之疼痛。展阅病历，前医曾屡投
。 四神丸、附子理中汤、胃苓汤诸方而少效，而证属肾阳虚无疑，
以肾气丸主治的“少腹拘急”为日标。先予以肾气丸料汤剂。
7剂后，肠鸣及大便次数均减。方已对证，续以肾气丸吞服，每
日2次，每次10 g。连服15 d，精神大振，大便成形，每天2～3
次。再予以原方1月，徐徐图之，以臻完功。药后渐渐痊愈，
随访1 a，大体还可，偶有复发，稍服肾气丸即愈。
  按：从方剂使用的范围来讲，有两类不同的方。一娄是
“普治方”，一类是“专病专方”。“普治方”使用范围广泛，但
针对性不强，“专病专方”针对性强，但使用范巨狭窄。对老
人的整体性阴虚、阳虚、气虚、血虚，“普治方”可能比“专病专
方”更胜一筹。此患者年愈古稀，肾阳已衰，根据“肾开窍两
阴”的理论，老人的泄泻责之于肾阳虚是顺理成章的。阳虚
泄泻首选四神丸、附子理中汤是使用“专病专力”。然而?医
道精微难以胜算，辨证无误选方不当，也会治疗无效，所以临
床不要被“专病专方”所束缚。此例即以肾气丸这一“普治
方”而取效，使笔者更体会到治疗老年人的各种慢性病，应多
考虑使用“普治方”。
7月经稀发伴不孕症
  张某，女，26岁，1978年lO月5日初诊。婚后3 a采孕，
月经一直不定期，每次经来量少而稀，色淡暗，基础体温单
相。西医妇检除发现宫颈略小外，余无异常，诊为原发性不
孕伴月经稀发。刻症见：神萎不振，面色苍白少华，腰膝酸
痛，舌淡，苔白水滑。腹诊：少腹部软弱无力，脐下任脉上拘
急，触及有筷样粗的索状物。证属肾阳不足，寒凝冲任。投
以肾气丸，每日吞服2次，每次10 g；并嘱其自用清艾条熏灸
脐下任脉上关元、气海诸穴，每日1～2次，每次10～15 mlm
经此灸、药并施后，半月症状好转，脐下任脉拘急现象也相应
减轻。按上法治疗达5月。在治疗期间，月经周期渐趋稳定
(35 d)。周期建立后1月，基础体温出现排卵体温。1979年
8月15日西医妇检宫体前位增大如8周左右妊娠大小。
1980年3月分娩，得1女要，母女均安。
  按：不孕之病，其症多端，更仆难尽。其病机参伍错综，益
难描述。治法、方剂，不胜枚举。笔者从整体着眼，注重f腹
诊的局部表现，如此例患者腹诊：少腹部软弱无力，脐。F任脉
上拘急，触及有筷样粗的索状物，这就是肾气丸的主要目标。
以此为据，运用灸、药并治的综合疗法，获得较为满意的疗效。
治疗不孕症，必须有方有守，不能见三五剂无效就改方药。

8脊髓性膀胱尿潴留
  患者，男，32岁，司机，初诊于2000年12月30日。因颈
椎病就医，在医治过程中出现膀胱尿潴留，住院治疗17 d，开
始时使用间歇性导尿，后出现尿道严重感染，只得长期插导
尿管?医院决定转上海治疗，患者求诊于中医。刻诊：愁苦面
容，神疲色萎，全身骨节疼痛，肢麻畏寒，纳便尚可，眠时多
梦．脉沉细，舌胖大淡红，苔厚白而润。腹诊：少腹两旁腹肌
拘紧，脐下正中线可摸及铅笔芯粗样索状物。证属肾阳虚，
膀胱气化失司。针关元、中极，投肾气丸料2剂，煎服。令患
者先行拔掉导尿管，并在欲排尿时，以灯芯在鼻孔中触弄，以
引发打喷嚏，增加腹压，以利排尿，患者考虑再三，毅然拔掉
导尿管，服药后5 h有排尿感，依法打喷嚏，即能自行排尿，随
后排尿趋向正常。二诊时，嘱其每日吞服肾气丸，每日2次，
每次10 g，连服2周。其病痊愈。随访1 a，无复发。
  按：如此危重病证，其实只在肾气一转之间。正如<医宗
金鉴》气分条文所述：“气转膀胱，营卫俱劳，阳气不通则身
冷，阴气不通则骨疼……。阴阳相得，其气乃行，大气一转，
其气乃散。”可知肾合膀胱，司气化，并非一句虚饰之言，辨证
的主要着眼点是腹证，脐下“正中芯”症，一摸就知，真是举手
之劳。
9体会
  肾气九是以补肾阳为主而内寓阴阳并补的方剂。在日
本，被列为治疗老年病的第一汉方。在中国，有人畏附子、肉
桂的辛热而踌躇再三，其实大可不必，因为在方率硅、爱芝罱
量仅为地黄的1／8，符合《内经》“少火生气”的精神．兵要攀
证无误，疗效可靠。
  腹证的诊察极为重要。腹证虽属局部的症状和体征，但
却反映了整体功能状态的全息现象，因而针对以腹证为主体
的治法，可以产生对整体、对全身的补偏救弊作用。仲景在
使用肾气丸时，提出了“少腹不仁”、‘‘小腹拘急”两种腹证。
在临床诊察时，可有三种情况：其一是，少腹部失却感觉而麻
痹；其二是，少腹部的腹直肌紧张；英三是，沿着腹壁皮下正
中线，可触及铅笔芯样的东西，但不疼瘴=清代张振鉴在《厘
正按摩要术>中明确地说：。脐之主下生象互者，胀大如箸，为
脾肾虚”。日本汉方家大三冢敬节在<汉方诊疗丢典》中也阐述
了这一腹证，提出“正中芯”这一新的名称，其三釜述趸更为具
体：“有的正中芯，从脐上贯穿到脐下……有的仅艰予挤上才
有……只见于脐下的正中芯，是运用八味丸的指征’=言之
凿凿，泾渭分明。肾阳不足的诸多疾病如出现是典型褒证，
依证首选肾气丸，是治愈该症的关键。
参考文献：
[1]王文建．肾主骨理论与中西医结合治疗骨质疏松症的研究[J]．中
国骨质疏松杂志，1998，4(1)：4l一44．   ．
[2]娄绍昆．内经反治法新探[J]．南京中医学院学报，1991，7(3)：135
—137．
[3]陈立华．通阳助阳法治疗乙型肝炎初探：J]．中医杂志，1986，27
(1)：27．

夏红光

好.顶