刘渡舟 小柴胡汤的理解与临床应用

煮药的小和尚

　摘自　临床医学资料网　www.linchuangyixue.com.cn
刘渡舟 教授（ 1917 － 2001 年）是我国已故名老中医，北京中医药大学 终身 教授，首批博士生导师。刘老临证喜用经方，擅用经方，对小柴胡汤的应用尤为得心应手，并加减出了一系列柴胡类方和 “ 古今接轨方 ”
　　1 尊经旨　阐 “ 升降出入 ” 　广 “ 推陈致新 ”
　　小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方，具有和解少阳的作用。后世发挥其用，广泛施治于临床各科，究其原因，不外乎本方具有解郁功能。刘老认为，《伤寒论》治郁之法甚多，如栀子鼓汤治疗火郁；桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁；茵陈蒿汤治疗湿热郁；瓜蒂散治疗痰郁等。然而，以上治郁之法皆就事论事而比较局限，故其使用较隘。惟小柴胡汤之治气郁，纵横捭开，升降出入，无所不包。
　　升降出入是人体气机运动的基本形式，《素问 ? 六微旨大论》说： “ 帝曰，不生化乎？岐伯曰，出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。 ” 天地相召的 “ 生化 ” 之气，主宰着物质的运动，在人与动物，则为生长壮老已，在植物，则为生长化收藏。物质运动的目的，用现代语言讲，就叫做 “ 新陈代谢 ” ，生化正常，则气机的升降出入有序，新陈代谢旺盛，人体就健康，若病亦易于恢复；反之，人体即发生疾病。
　　对于柴胡的功能，《神农本草经》明确提出了其具有 “ 主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新 ” 的作用。 刘渡舟 教授认为，研究仲景《伤寒论》，论其药性时当以《神农本草经》为准，不可以后世本草之论强释仲景之方。后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用，然《本经》明言 “ 推陈致新 ” ，其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢。基于以上两经之论，刘老提出了柴胡治疗疾病的三大特点：第一，它能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机的出入升降；第二，对木郁则能达之，火郁而能发之；第三，独具清热退烧的特殊功能。所以，柴胡治疗疾病，既适用于外感，又能治疗多种内伤杂病。既能治疗肝胆疾病，也广泛适用于它脏之恙，此亦《内经》 “ 升降出入，无器不有 ” 之内涵所在，也是 刘渡舟 教授临床喜用柴胡类方的原因所在。
　　2 临证时　主但见一证　擅灵活加减
　　刘老喜用柴胡，擅用柴胡，充分体现了其为医上溯岐黄之经，精通神农之药，中合长沙之论，下逮诸家之说，并有自己数 10 年之临床体会。对于小柴胡汤的应用，外感病重其和解少阳，疏利肝胆，通达内外之功；内伤杂病则倡其开郁调气，以利气机升降出入之枢。临证之时，主张 “ 有柴胡证，但见一证便是，不必悉具 ” ，处方时，以原方为多，但也提倡灵活加减，并创系列柴胡类 “ 古今接轨方 ” ，使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展，为经方治疗现代疾病提供了一种新模式，值得后人借鉴。
　　在应用小柴胡汤时， 刘渡舟 教授仅仅抓住本方是少阳病主方之特点，只要见到 “ 口苦 ” 一证，必用柴胡类方，此笔者侍诊 3 年之心得。问之，先生则曰 “ 小柴胡汤，少阳病主方也。少阳诸证，以口苦为第一证。 ” 思之，此刘老从少阳病提纲证 “ 少阳之为病，口苦、咽干、目眩也 ” 悟而得之。又阅读《伤寒论十四讲》，在书中第三讲 “ 试论六经为病提纲证的意义 ” 一文中，刘老写道： “ 少阳病的提纲证，而以口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说： ‘ 火之味苦 '; 。然它经之火，甚少口苦，唯肝胆有火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。 ” 所以，以笔者之见， 刘渡舟 教授论 “ 但见一证 ” ，当以口苦为先。
　　刘渡舟 教授常用之小柴胡汤加减系列方甚多，如治疗外感发热的柴胡石膏汤（柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生石膏、连翘、枳壳、桔梗、生姜、大枣），本方退热其效如神， 3 剂之内多能热退病愈，刘老称之为中药的 “ 阿司匹林 ” 。而在内伤杂病的治疗中，其应用于肝病最多，以小柴胡汤加减出了一系列治疗肝炎的方剂，如治疗肝病气分湿热毒邪的柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、土茯苓、凤尾草、草河车、半夏、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠），治疗肝病血分的柴胡活络汤（柴胡、黄芩、土鳖虫、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸），治疗肝脾肿大的柴胡鳖甲汤（柴胡、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土鳖虫）等，均经临床验证疗效颇佳，体现了 刘渡舟 教授重视气机升降出入的学术思想。
　　3 倡合方　创古今接轨　尽柴胡之功
　　刘渡舟 教授于《伤寒论》研究方面，颇具功底，堪称当今研究仲景学说的泰斗。晚年有古今接轨论、方证相对论、火证论、水证论、湿证论问世，被称为其老年五大论。以余之见，五论之中，以古今接轨论为其最得意之作，其临床实践也最成功，尤其是柴胡类古今接轨方甚多。与后世方的接轨应用，大大扩展了小柴胡汤的临床使用范围，使本方的临床功效发挥得淋漓尽致，此刘老深研仲景学悦，境界之所至。现略举数例，以资说明。
　　3.1 小柴胡汤与越鞠丸接轨
　　小柴胡汤，出自《伤寒论》方：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳，治少阳证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，妇人热入血室，及疟疾等证。越鞠丸，出自《丹溪心法》方：苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子。能治疗气、血、痰、火、食所致之郁结，消化不良，胸脘痛闷等证。导师 刘渡舟 教授认为：小柴胡汤善治两胁苦满，能疏理肝胆之郁，而侧重于 “ 横 '; ；越鞠丸畅气舒胃，善治胸脘痛闷，而侧重于 “ 纵 ” 。两方接轨，则互相为援，而有纵横捭开，疏肝和胃，解郁开结，畅行三焦滞结，无往而不利，为接轨方最理想之法也。临床用于治疗郁证、胃病疗效惊人。
　　3.2 小柴胡汤与平胃散接轨
　　平胃散出自《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾，行气导滞，平胃中之腐，消脘腹之胀满，对嘈杂反酸，恶心呕吐，心下痞满，凡舌苔白厚腻者，其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨，古人亦有先例，叫做 “ 柴平煎 ” 。小柴胡汤善治肝胆气火之郁，平胃散以利气消满、苦温燥湿为长，两方接轨，则疏肝和胃而使肝胃两顾，临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳。
　　3.3 小柴胡汤与霍香正气散接轨
　　霍香正气散，出自《太平惠民和剂局方》方：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣。本方治疗风寒暑湿杂邪，山岚瘴气，内伤饮食，憎寒壮热，头痛呕逆，胸满腹胀，痰嗽气喘，霍乱吐泻，疟痢，不服水土等证。两方合用，对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻，湿浊胶着者，有立竿见影之效。临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者。
　　3.4 小柴胡汤与温胆汤接轨
　　温胆汤，出自《千金要方》，由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成。本方清胆和胃，除痰止呕，治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证。两方接轨，既能疏解气郁，又能清热化痰，对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效。
　　3.5 小柴胡汤与黛蛤散接轨
　　黛蛤散，出自宋代民间验方：服壳蛤、青黛研成细末，每服 9 － 15g ，布包，水煎服。此方治疗木火刑金，咳痰带血，咽喉不利，头晕耳鸣，胸胁作痛，每见于妇女，服之多效。木火者，肝胆之郁火也，小柴胡汤疏肝利胆，肝胆舒畅则郁火不生，乃治本之法也；黛蛤散清泄肝肺二经之火，为治标之法也。两方接轨，则标本兼顾。
　　3.6 小柴胡汤与三甲散接轨
　　三甲散，出自《瘟疫论》方：鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫。此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸，具有软坚消百，治疗肝脾肿大，两胁痞坚，络脉瘀阻，气血瘀滞等证，须久服而方有效。两方接轨，一者理气郁而畅肝气，一者行血瘀而消百瘕，合用则对肝病由气及血，肝脾肿大有明显疗效。本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身，临床多用于治疗肝硬化。
　　3.7 小柴胡汤与四磨饮子接轨
　　四磨饮子，出自《济生方》：人参、槟榔、沉香、乌药。此方功能下降逆气，顺气扶正，治疗正气素虚，而又肝气横逆，上犯肺胃而见气逆喘息，胸膈不舒，烦闷不食等证。导师治疗肝胆气郁疾患，又见气之上逆甚为猛烈，或呃、或喘、或呕、或胸满不食等证，乃用 “ 柴磨接轨 ” 之法，用之多效。
　　3.8 小柴胡汤与四物汤接轨
　　四物汤，出自《太平惠民和剂局方》：当归、川芎、白芍、熟地。此方有补血养肝作用，治疗妇女血虚造成的月经不调，头目眩晕，偏头作痛，脐腹疼痛，崩中漏下。肝藏血，以血为体，以气为用。如果属于肝胆气郁，气郁火生的口苦胸满则用小柴胡汤，小柴胡汤治在气分而不涉及血分；如果肝病由气及血，而出现阴血不足的手麻头晕，腰腿酸软，心烦少寐，下午低烧，脉来弦细等证。导师每用小柴胡汤与四物汤接轨，疏肝解郁，以顺其阳用，补血柔肝以滋其体阴，用之则每获良效。临床用于治疗经期感冒、月经不调属于肝郁血虚者效佳。
　　他如小柴胡汤与启膈散接轨治疗肝胆气郁，胸胁苦满，而又饮食堵塞，噎嗝难下，如梗如阻，憋闷难堪。与颠倒木金散接轨治疗气病及血胸痛连胁之病；与三仁汤接轨，治疗少阳合并湿邪之发热，也有立杆见影之效。本方与经方合用者，如治疗肝胆气机不利，痰气交郁于上中二焦的柴陷合方，治疗湿热蕴郁肝胆所致黄疽的柴胡茵陈蒿汤等，均为刘老临床常用之效方。以上只是刘老使用小柴胡汤经验中的九牛一毛，限于论文篇幅，不能详述。能否反映导师学术思想，权作窥管之见。

三元子

对小柴胡汤的运用很有指导和启发意义，值得认真学习。谢谢！

泰然居士

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该贴子是管理员从<a href=forums.cgi?forum=28>病案讨论</a>转移过来的！

存副尸身

晕！转的时候请分段。

这样看很辛苦的。

三元子

是的，请斑竹将工夫做足。

泰然居士

[这个贴子最后由泰然居士在 2006/08/18 01:18pm 第 1 次编辑]

下面引用由存副尸身在 2006/08/16 03:55pm 发表的内容：
晕！转的时候请分段。
这样看很辛苦的。

原贴就是这样的，我不可能把帖子分割开来转移。你点击帖子右上方打印图标，然后显示出来的就段落分明了。

penggancheng

各位,鄙人最近跟师。也有点心得与大家分享。
我跟的这位老师在长夏季节就十分喜欢用柴胡藿香汤。他主张长夏季节，湿邪为患较多，治之喜用柴胡藿香汤推陈致新，辟秽化浊。临床上多取良效，这点与刘老对柴胡藿香汤的领悟运用是一致的，希望大家能在临床上运用。需要说明的是我地处南方，运用此方疗效颇佳，但北方长夏季节运用此方之疗效尚不清楚，望同道注意运用。及时分享心得。
——中医兴亡，你我有责