[转帖]谈谈四君子汤.

yidazhensuo

四君子汤出自《和剂局方》，它是由《伤寒论》中的理中丸衍化而来，如果从中医基础方来讲，应当先研究理中丸。理中丸的组成为人参、白术、干姜、炙甘草。四君子汤只是去了其中的干姜，加入了茯苓而已。   四君子汤组成：人参  白术  茯苓  炙甘草  各等份。   用法：共为末，每用6g煎服。制丸，则称为四君子丸。   功效：补气健脾。   主治：脾胃气虚，运化无力，食少便溏，面色皓白，语言轻微，身体羸瘦乏力，舌淡苔薄白，脉细弱或沉缓。亦治卒然暴仆，因气虚而致的遗尿不禁者。   本方是治疗脾胃气虚证的常用方，是补气方剂的基本方，后世补脾益气的方剂多从此方衍化而来。以面色皝白，食少，气短，四肢无力，舌淡苔白，脉虚弱为辨证使用要点。   
  方解：不要小看四君子汤在理中丸中的一味变化，他改变了理中丸的温中祛寒性质。四君子汤配以茯苓，功用上以益气健脾为主，适用于脾胃气虚证；理中丸中使用干姜，则以温中祛寒为主，适用于中焦虚寒证。   四君子汤以人参之甘温，大补元气为君；白术之苦温，健脾燥湿为臣；茯苓之甘淡，健脾渗湿为佐；炙甘草之甘平，益气调中为使。四药相合，补而不滞、温而不燥，是平补脾胃的基本方剂。气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫，身强而病解。   西医亦研究四君子汤，认为它可以增强人的体质，提高免疫力。因此可以治疗消化系统疾病如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、胃窦炎、胃肠功能减退等，也可以治疗支气管哮喘、高血压等疾病；从提高免疫力角度，四君子汤还属于抗肿瘤药物。
  四君子汤的加减变化：   1、异功散（又名五味异功散）《小儿药证直诀》   即四君子汤加陈皮。主治脾胃虚弱，兼有气滞不畅，胸闷不舒，胃呆食少，或呕吐泄泻者。加陈皮的目的是理气和胃，调畅气机。   2、六君子汤（《医学正传》引《局方》）   即四君子汤加半夏、陈皮。制丸，名六君子丸。功效健脾益气，和胃化痰。主治脾胃虚弱，兼有痰湿者。症见体倦乏力，不思饮食，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不实，或气短咳嗽，痰多稀白等。其方为四君子汤合二陈汤，以四君子汤健脾益气，以二陈汤燥湿化痰，其着重于健脾化痰止呕，适合于脾胃虚弱兼有痰湿之证，为标本同治之剂。六君子丸为药房最常见的中成药之一，也是家庭常备之药。
  3、香砂六君子汤《古今名医方论》   即六君子汤加木香、砂仁。   功效：健脾化痰，理气止痛。   主治：脾胃气虚，寒湿滞于中焦，不思饮食，面色无华，形瘦倦怠，嗳气呕哕，痞闷胀满，或腹痛肠鸣，便溏等症，舌淡胖苔薄腻，脉细滑。   方解：本方能疏理中焦气机。以四君子汤益气健脾；二陈汤理气化痰，降逆和胃；加砂仁、木香理气降逆。中气健运，气顺痰除，诸证自愈。适用于治疗气虚痰饮、或饮食内停、或寒邪入侵中焦之证。   《景岳全书》有同名方，组成为六君子汤加藿香、砂仁。功效健脾益气，和胃止呕。主治脾胃虚寒，食少作呕，脘腹痞闷，口淡乏味，舌苔白腻。
  4、七味白术散《小儿药证直诀》   即四君子汤加葛根、藿香、木香。   功效：健脾止泻。   主治：小儿脾胃虚弱，消化不良，****食少进，腹痛泄泻。现常用于治疗婴幼儿腹泻小儿疳证、慢性消化不良属于脾虚者。   方解：四君子汤健脾益气，加藿香、木香、葛根醒脾助运、清热生津。
  5、参苓白术散《和剂局方》   即四君子汤加炒扁豆、炒山药、薏苡仁、莲肉、桔梗、砂仁。   功效：补气健脾，化饮渗湿。   主治：脾胃气虚挟湿所致的饮食不消，或吐或泻，形体消瘦，或身面浮肿，四肢无力，胸脘满闷，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉虚而缓等。   方解：四君子汤健脾益气；山药、莲肉、薏苡仁健脾渗湿；砂仁行气化湿，并使补而不滞；桔梗载药上行，引药而保肺。本方兼备补虚、去湿、调气、行滞，为调补肺脾气虚的常用之方。
  四君子汤的加减变化还有很多。如加竹沥、姜汁，主治半身不遂属气虚者。加炒山药、炒扁豆，名六神散（《三因极一病证方论》）。主治脾胃气虚所致的腹泻、消化不良。
  《素问病机气宜保命集》有同名方，组成为人参、白术、茯苓、黄芪。功效益气健脾，主治中气虚弱，肺损而皮毛脱落。此方名未得到医界公认，被"甘温除大热"的代表方剂补中益气汤吸收了。围绕它变化的方剂主要有保元汤、补中益气汤、调中益气汤等。
  李时珍使用四君子汤还有一个故事：   李时珍路过某镇，镇上一位财主拿出前一个郎中开的药方说：“我吃了这药一点儿也不见效。”李时珍一看，开的是四君子汤。给财主把脉，显示气虚，服“四君子汤”没错。他略思片刻，摊开纸笔，也写了四味：鬼益、杨木包、松腴、国老。李时珍让病人按药方连服半月。财主见这药稀罕，心中高兴，连服15天，果然药到病除。财主登门道谢：“还是您的药方灵呀！”李时珍笑道：“我给你开的药也是四君子汤：人参的别称叫鬼益，杨木包也就是白术，松腴正是茯苓，国老和甘草本是同一味药啊！”财主听罢，恍然大悟。
上文尚需补正。四君子平补后天，在其加减变化中，落下了一个很重要的内容。就是补血先补气，故有八珍汤。应当续上！智者勿怪，系统性的东西最难提炼，难免挂一漏二。
由此展开，阳气不足、气阴两虚、气血两虚，再扩充至肺脾气虚、心脾气虚、肝脾两虚、脾肾两虚也还有名方等待各位续出。是“一言而中”好，还是“流散无穷”好，全在于自己的悟性了。

葛藤

李乾构教授应用四君子汤撷菁                                               刘  汶  北京中医医院
　　四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、甘草组成，具有健脾益气的功能，为补气的基础方，主治脾胃气虚证，适用于食少便溏、四肢无力、面色萎黄、舌质淡红、脉像细弱等症。脾胃为后天之本，气血生化之源。《内经》曰：“人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃衰而生”，《金匮要略》曰：“四季脾旺不受邪”。李乾构老师为北京中医医院教授、主任医师，从医近40年，擅长治疗消化内科疾病，他认为治病首先要固本，固本首先要健脾。李乾构老师治疗脾胃病，多以四君子汤为主方加减应用。余师从李乾构老师多年，总结老师运用四君子汤临床经验如下。
　　一、辨病治疗
　　消化性溃疡：四君子汤加吴茱萸、黄连、乌贼骨、煅瓦楞、煅龙牡抑酸，加金铃子散、乌药理气止痛，加三七粉、丹参、白芨止血生肌。
　　溃疡性结肠炎：急性期用四君子汤加红藤、白头翁、黄连、虎杖、六一散清热化湿，消炎止痢，缓解期加黄芪、炒薏米、补骨脂、肉豆蔻健脾补肾，收敛止泄。
　　慢性胃炎：随证加减，如胃痛加乌药、金铃子散，胃寒加桂枝、荜茇、干姜、炮附子；胃胀加枳实、厚朴、炒莱菔子，反酸加吴茱萸、黄连、乌贼骨、煅瓦楞，舌苔厚腻加虎杖、茵陈。
　　肠易激综合征：便秘型用生白术，实热型加大黄、芒硝、炒决明，阴虚肠燥型加火麻仁、郁李仁、何首乌、肉苁蓉；泄泻型用炒白术，并加诃子肉、石榴皮。
　　复发性口腔溃疡：四君子汤与玉女煎合用。
　　脂肪肝、酒精性肝硬化：四君子汤合四逆散加减。
　　长期低热不退：四君子汤合青蒿鳖甲汤加减。
　　二、随症加减
　　食欲不振，脾胃气虚，加木香、砂仁、鸡内金、炒三仙；胃痛怕冷，脾胃虚寒，加桂枝、炒白芍、干姜、炮附子；胃部重坠，中气下陷，加黄芪、升麻、柴胡、枳壳；头晕眼花，气血两虚，加当归、川芎、白芍、熟地；失眠多梦，心脾两虚，加当归、枣仁、夜交藤、五味子；两胁胀痛，肝脾失调，加柴胡、白芍、郁金、枳壳。
　　三、药物变通
　　四君子汤中的人参，可用党参10～20g代替；难辨寒热，改用太子参10g；口干舌燥，改用北沙参20g；大便干燥改为玄参30g。四君子汤中的白术，视病情而用。大便干者用生白术，大便软者用炒白术，大便溏者用焦白术，大便稀溏而排便次数多者改用苍术。若为萎缩性胃炎则用莪术。四君子汤中茯苓用量15～20g，若有水肿改用茯苓皮，兼有失眠改用茯神。若口舌生疮或胃肠湿热者改用土茯苓。四君子汤中的甘草为调和药，一般用生甘草，用量5g左右。伴恶心呕吐者宜减量用3g；大便干者或脾虚者可用蜜炙甘草；若胃肠湿热，舌苔黄腻者用六一散。大量甘草久服可引起浮肿，使用时当注意。四君子汤组方时多与丹参同用，活血化瘀，改善血液循环。一味丹参，功同四物。
　　四、四君子汤分析及现代药理研究
　　四君子汤中人参为君，甘温大补元气，健脾养胃；以白术为臣，苦温健脾燥湿；以茯苓为佐，甘淡健脾渗湿。白术、茯苓合用，增强健脾除湿的功能，促进脾的运化功能；以甘草为使，甘温调中，调和诸药。四药配合，共凑健脾益气之功。本方能使脾胃之气健旺，脾的运化功能恢复正常，滋生气血。
　　现代研究表明，四君子汤能促进胃蛋白酶原的合成，提高胃蛋白酶的活性，从而提高消化能力，还能明显提高食醋脾虚小鼠胃肠蠕动。北京中医医院以四君子汤加入黄芪制成粉末状的健脾粉治疗152例小儿吸收不良患者，木糖排泄率明显增高，提示小肠吸收功能明显增强。另有研究表明，四君子汤能提高机体的免疫能力，有显著的抗衰老、抗氧化作用，还可抗基因突变及抗肿瘤。
五、病例
　　王某，男，32岁。泄泻反复发作3年，大便每日5～6次，质稀，夹有黏液，便前腹痛，便后缓解，无里急后重。伴见面色萎黄，纳差，气短乏力，舌淡苔白，脉弱。纤维结肠镜检查未见异常。西医诊断为肠易激综合症，中医辨证为脾胃虚弱型泄泻。治宜健脾益气，渗湿止泻，药用党参20g，茯苓20g，炒白术20g，生甘草5g，桂枝10g，荜茇10g，诃子肉10g，肉豆蔻10g，炒扁豆10g，炒薏仁20g，焦三仙30g，丹参30g。7剂，水煎服。二诊时大便次数减少，每日2～3次，大便较前成形，黏液减少，腹痛减轻，仍纳差、气短乏力，舌脉同前。上方去桂枝、荜茇，加石榴皮20g，补骨脂10g，继服14剂。三诊时诸症基本消失，大便每日1～2次，质软无黏液，腹痛、气短乏力消失，纳食好转，舌淡红苔白，脉沉细。停服汤药，改服固本抑肠片巩固疗效。