略谈麻杏甘石汤证－－－－－－陈瑞春

初学者

    《伤寒论》第63条和第162条提出，发汗或下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。经文原意是汗下之后，表寒未尽消除，里热虽已形成，病势仍在太阳，因此用清内攘外的麻黄杏仁甘草石膏汤主治。但柯韵伯将两条原文中“汗出而喘”改为“无汗而喘”，  “无大热”改为“大热”，是否恰当，尚值得研究和讨论。
    以柯氏删改本条的用意看来，他主要是以“有汗不得用麻黄”和“无大热不得用石膏”为依据。他说：“仲景每于汗下后表不解者，用桂枝更汗而不用麻黄。”因而对原文进行了删改，他认为麻杏甘石汤是为汗后内外皆热阳气重而设，故不用桂枝加厚朴杏子汤，恐“桂枝下咽，阳盛则毙”。如果说因阳气重不用桂枝是指桂枝汤而言，则有汗不得用麻黄，也是指麻黄汤，因麻黄汤中有辛温助阳的桂枝，然而麻杏甘石汤证，正是因其外寒未净而里热已炽，故在麻黄汤中去桂枝之辛，加石膏之寒，把辛温变为辛凉，而且石膏用量特重，虽然是着重清解里热，与柯氏所谓阳气重，并不矛盾。至于“内外皆热”之说，也不完全符合麻
黄杏仁甘草石膏汤证的病情，我认为内热则是，而外热则非，如仲景说：“身无大热”就是证明。因为如果是外热(即柯氏谓之大热)的话，决不可用辛温合甘寒的麻杏甘石汤，应当是用辛凉重剂白虎汤，如果仍用麻黄辛温，岂不是抱薪救火吗?再与《金匮》越婢汤证互参，均系身热汗出，却不忌用麻黄，可见麻杏甘白汤中的麻黄与大量的石膏同用，与本证并无抵触。若改为无汗而喘，反与太阳表实证的麻黄汤证相混，这是与经文实质不相符的。又以《伤寒论》中白虎汤证大热大汗与本方证对照，彼则寒邪全部化热，里热亢盛，此则寒邪大部分化热，里热虽盛而表寒未尽，因此前者用白虎专清里热，而后者则专清里热中兼解表之
余邪。再从论中用麻黄取汗的服法来看，方后都有“温复取汗”的明文，而麻杏甘石汤方后则无此记载，也可知仲景主要用意不在发汗。总之，本证仍在太阳，既不是初感寒邪的无汗，也不是表寒完全化热入里的大热大汗，而是处于寒郁化热之间，汗出不透，身热不大，其兼症多有烦渴、舌苔薄黄、脉象浮数等。综上述柯氏更改本证原文的理由是站不住脚的。但柯氏有几句话说的很对，他说：“麻杏甘石汤是大青龙汤之变局，白虎汤之先着。”这就是说，大青龙汤证为表寒重里热轻，本证为里热重表寒轻，如果进一步发展，表寒尽化为热，变为纯里热证，那就要用白虎汤了。本证的主症为“身无大热，汗出而喘”，由于表邪尚未尽除，其汗出是不多不透的，但因里热已经形成，还可能兼有烦渴，舌苔黄多白少而脉浮数。它不仅和大青龙汤证脉浮紧发热恶寒身疼痛，汗不出而烦躁者不同(因其表寒重)，也和白虎汤证大热大汗大烦大渴脉洪大(因其表里俱热)者有异。以上仅是一孔之见，还望贤者指正批评。

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