[原创]学习和应用中医的一些体会——兼谈理论和实践的结合问题

王叔文

[watermark]学习和应用中医的一些体会
——兼谈理论和实践的结合问题
        理论与实践的关系问题，本是哲学领域的一个重大命题，正确处理好理论与实践的关系，对其他各个学科都有指导意义。但这并不是我们能够解决的。
        今年3月14日，我向赵宝峰老师请教了理论与实践的关系问题，也仅仅是为了更好地学习和应用中医中药。两天后赵老师从辩证法、中西医比较、实践与实验等角度进行了回答，使我受益匪浅。受到赵老师的启发，现将我过去学习和应用中医的经验做一回顾，以求在今后的临床工作中自觉地做到理论与实践相结合。
一 、学好中医必须有扎实的理论功底
        赵老师说得好：“从认识的角度说，直接经验要比间接经验可靠。但是医学包括中医学在内，由于其特殊性和人的精力，生命所限，所以对于医学来讲，我更强调重视间接经验的学习。”面对成百上千种疾病，我们如果一个个从头摸索，亲自实践，那是极为幼稚的。我们讲实践第一，是指理论来源于实践，实践是理论的渊薮。面对丰富而系统的中医理论，我们首先应当做的就是要认真学好理论——因为它是前人或别人直接经验的升华和结晶。
  1. 认真弄通理论：中医的理论并不像有些人说的那样是抽象的玄学。它虽然以文史哲为基础，但毕竟来源于实践，在学习时，务必真正弄通弄懂。
        如仅仅知道“心主血脉”是心脏的生理功能不行，还要弄清其中的具体含义。弄懂“心主血脉”是指心气充沛，血液才能在脉内正常的运行，周流不息，营养全身。其外在表现是面色红润光泽、脉象和缓有力。
        如果“心主血脉”的功能失常，心气不足，血液亏虚，脉道不利可见面色无华，脉象虚弱无力等外在表现；若气血瘀滞，血脉受阻，可见面色灰暗、唇舌青紫、心前区憋闷和刺痛，以及脉象结、代、促、涩等。弄清了这些道理，才算是真正理解了“心主血脉”的含义。进而为临床实践打下坚实的基础。
  2 .掌握诊断技术：正确的诊断是治病的关键环节，基础理论学好之后，就应全力去掌握诊断技术，中医的诊断技能主要是四诊。关于四诊，《难经》有一段经典性的话语：“望而知之之谓神。闻而知之之谓圣，问而知之之谓巧，切而知之之谓工。”说明了四诊的重要性。在中医基础理论学完后，就要下大功夫去学习四诊，特别是脉诊和舌诊，更应反复学习和记忆。同时时刻要记住四诊合参，不可偏废。这里举一个简单的例子，说明四诊合参的重要性。20年前一位老者来找我，言其慢性腹泻多年不愈，医生叠进健脾止泻之药不效。老者与我是至交，此前之所以未来找我看，是因为他是离休干部，医院开的药可以报账，我这里却不能报销。切完脉我问，腹泻多在什么时间？答曰：早晨最重，遂辩为阳虚肾泻。处四神丸两合，让其到医院拿药。病愈后病人告诉我，这次到医院，你开的处方，我并未拿出来，他们开的处方和你的一模一样。我开始觉得奇怪，后来想明白了，四神丸治五更泄尽人皆知，那位医生一定是太忙了，根本未问病人腹泻的时间。病人在我这里看病后，主动向医生说了早晨腹泻重，故而那位医生开出了与我相同的处方。此事说明问诊也很重要。
  3. 努力学会辩证：中医的辩证方法很多，我们首先应该把八纲辩证和脏腑辩证学好，学习时光看书和背是不够的。我常用做病例分析的方法来提高学习的效果，方法是将八纲辩证和脏腑辩证的每个证型制成一个卡片，正面写症状，背面写证名。如正面写的症状为：咳嗽痰多性粘色白易咯、胸闷、甚则气喘痰鸣，舌淡苔白腻、脉滑。背面写上证型：痰湿阻肺。在学习了一段时间后，开始自测。随意抽出一张卡片，看完症状，如果说不出证名，则再学习，直到所有卡片上的症状都能准确地说出证型为止。
  4.背熟中药方剂：诊断辩证之后，就要处方开药了。这是治病的最后一环，也是最重要的一环。如果方药不熟，临证开不出方，那将是非常难堪的，这里没有什么诀窍可言。要想当个好医生，必须下大功夫、花大力气把中药的功效、方剂的作用和适应性背熟记牢。
   5.终身不断学习：俗话说的好“学无止境”，学习中医理论更是如此。裘沛然老先生在其《壶天散墨》中记述了近代中医大家程门雪先生曾对他谈起学习中医的艰辛：许多早年认为是糟粕的东西，后来却发现是精华；而过去认为是精华的东西，晚年又把它扬弃了。并总结云：“在渊博的中医学术中，每一部分都有精有芜，只有多少之分，没有绝对的精芜，我们认为精华的精华中，就可能有糟粕存在；我们认为糟粕的糟粕中，亦可能有精华的发现”。此是程老先生一生治学经验的富有哲理的总结，对我们不乏启迪作用。它告诉我们，要想汲取前人和别人宝贵经验的精华，就必须不断学习而且是终身学习。
二 、把理论应用临床的具体方法
        在充分掌握中医基本理论、基本知识和基本技能之后，如何将学到的知识用来防治疾病呢？以我现在的水平，难以做出令人满意的回答。下面结合自己多年临证实践，介绍一些具体方法，或许对初学临床者有点帮助。
  1 .先易后难：虽然经历了多年寒窗苦，学到了不少知识，可面对复杂多变的疾病，如何应用呢？初学者往往心中无数，无所适从。所以不少中医学院的学生不是半途而废，就是中途转行。我的体会是：最初临证，应先从容易的做起。如感冒病较容易治疗，对风寒风热明显的分别处以麻黄、桂枝或银翘、桑菊。待取得一定经验之后，再着手治疗感冒的兼证、变证和坏证，以及其他一些较难的病症。
  2. 由点到面：我应用最早的方剂是五苓散，一次一妇人呕吐不止，打针吃药均不奏效，询其“水入即吐”，正与水逆证相合，乃以仲景原方五苓散作汤一剂，小量频服。数小时后呕吐停止，初步体会到了仲景方剂的神奇。后来又用五苓散治疗了水湿内停的眩晕、口渴、腹泻等。从而对五苓散一方有了比较全面的认识。 临床上痰饮为病非常广泛，故有“百病皆由痰作祟”之说。遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”之训，对脾虚水停之胸胁满、头晕、心悸等常用苓桂术甘汤；肾阳虚水肿用真武汤；夏季感寒，湿滞脾胃之吐泻、头痛、发热用藿香正气散；湿热内蕴，头身困重者，用三仁汤；风寒腰痛兼肾虚的用独活寄生汤。通过对上述方剂的使用，使我对中医祛湿法有了一个整体认识，达到了由点到面的目的。
  3 .重温理论：中医在临证中，特别是师承教育时，一般是学中干，干中学，边学习，边实践。我这里说的重温理论是说，在几年的临床实践之后，要专门抽出一定的时间，系统地重温理论。这时候对理论的理解要比初学时深刻得多，简直有“更上一层楼”的感觉，从而能够更好地指导实践。
        如初学《中医基础理论》时，对气与津液的关系不甚清楚，通过温习加深了理解，以后在临证时对水湿停滞的病证，在利水渗湿药中加入理气之品，从而提高了疗效。
        再如重温了心与肾的关系之后，对一曾有心肌炎遗留顽固心脏早搏的患者，证见心动悸、脉结代，屡用炙甘草汤等方不效，改用温补肾阳药后而获良效。
  4 .重点突破：在积累了一定的临床经验之后，我们就应对一个领域、一个专科进行重点学习和研究，力争有所突破。因为疾病的种类成千上万。一个人穷其毕生，也不可能掌握所有病的治法。如果没有重点，眉毛胡子一起抓，则医术永远会停留在一个水平上，没有大的建树。
        近年来，我一直致力于中医胃病的探索，在传统胃痛分型论治的基础上，按照“胃主通降”、“以降为和”的理论。应用理气通降为主的治法，辨治胃炎、胃溃疡，取得了良好的效果。但距离“突破”还十分遥远，仍在不断的努力之中。（本帖子在编写过程中承蒙赵宝峰先生提出宝贵意见，特此致谢。）
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海川

"再如重温了心与肾的关系之后，对一曾有心肌炎遗留顽固心脏早搏的患者，证见心动悸、脉结代，屡用炙甘草汤等方不效，改用温补肾阳药后而获良效。"这只能说明辨证错误,而不是对心与肾的关系的认识问题,炙甘草汤是滋阴通脉的方子,病人若是温补肾阳有效说明是阳虚,最起码阴阳得辨清楚,要不就是假医案.另外,心与肾的关系到底是什么,中医所说的心与肾不能等同于西医解剖的心脏与肾脏,概念混乱!

王叔文

海川先生开诚布公提意见，在下表示热烈欢迎！愿与先生交流。1.说我辨证错误，也有可能，但言炙甘草汤是滋阴通脉的方子,则有待商榷。据我所知该方的作用是益气滋阴，通阳复脉。主治阴血阳气虚弱之心动悸、脉结代，方中参桂姜枣草皆为甘温之品，功在益气通阳。2.先生以为最起码阴阳得辨清楚,出发点不错。但阴阳两虚的怎么办？3.患者原本就用过温补心阳大热之品，不效才用炙甘草汤，仍不效。最后才改用温补肾阳药后而获良效。这也证明心与肾的关系是很重要的。4.正常的学术争鸣是必要的，若说“假医案”则涉嫌人身攻击。

用药如用兵

看完有收获，谢谢

千古医帝

收获颇丰，谢谢

铁骨铮铮2002

  铁鹰先生非中医专业人员，常为中医呐喊，佩服，如果学中医一定是块好料。不过，生存第一。张先生是对的，中医人生存还是比较艰难的。

王叔文

谁是铁鹰？谁是张先生？ 铁骨铮铮2002 先生，我不明白你的话。

maozilust

有所斩获！谢谢先生！

s2000fushi

分辨的很好，学习了

初学者

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