#兰陵医学# 《临症指南医案》得失

南京陈斌

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《临症指南医案》得失

昨晚一杯咖啡，失眠了。外面下着大雨，这时候最适合的是拉上窗帘睡的天昏地暗。心里头还惦记着《临症指南医案》，读完吧。书得反复读，才有味道。时隔一年没有翻医书，读完的头一本书居然是叶桂的，想不到的。我对叶桂没有好恶，之前的确有目标，想通过它扩大用药的范围。随着兴趣的减少，也就不了了之。不过，两天时间边读边找资料，还能读完一遍，可见一年的疏远，功夫还没怎么落下。

叶桂的最大弊病就在于辩证的零碎化，须知人体是一个整体，不是营卫三焦奇经八脉，无法用其中任意一个去涵括整体。正如西医的人体分野，运动系统、消化系统、神经内分泌系统等，目的是为了教学方便，而不是人体本身这样分割的，因为无论是生理，还是病理，都是一个点牵动每个系统，都是整体作用。我们治病，就是要找出，如何系统的划分症状构成的治病指证，称此为辩证论治也好，方证对应也好，只有能够让我们，尽可能少的遗漏病症的识别，尽可能的给我们清晰的指证，而不是心里没底试验，而不是无知无畏，不知道病症的多重可能的生病理机制，不知风险，不负责任的处方开药。

我前两天指出叶桂的分类不是原子性分类，互相的重叠增加了辩证的困难。读叶桂的医案，这位老人家一样在辩证的时候会犯糊涂。他的医案，也有坏案，甚至有草菅人命的医案，为何会这样？他在自己的经验里面打转，把超出他经验，超出他的离散的辩证体系所包括的，没有安全而谨慎的去对待。这其中，包括他对《伤寒论》和《内经》的认识，全都存在偏差，也是断章取义，不求甚解的摘取可以增强自己信心的条文，没有完整而有机的把所有的条文搞的通透。所以，以叶桂为例子，温病派在《伤寒论》上欠缺非常大，认知的体系上的差异，温病派鲜有能真正掌握《伤寒论》的，因为叶桂犯的一个最大的错误就是认为“六经是经络体系，是足六经”。他洋洋自得的认为，温病是手六经。他不晓得，人体是一个整体，《伤寒论》既然有泻心汤，这就意味着它也处理了手少阴心或者手厥阴心包的病症，怎么可能想当然的漏掉一部分？我相信，说《伤寒论》没法治温病的，大概很大一部分是从叶桂这里受影响的吧？还有，叶桂的《内经》，也一样学的支离破碎，他没有本事从错乱不堪的文字里，找出各个时代的文字，从而剔除那些混球们掺杂进来的错误。

有错误，也有厉害的地方。我翻了一下，有不少解读叶桂的书籍，都是这个辩证那个辩证，这个加减有多妙，那个用方有多神。这里可能明说了，凡是这种人，别看别搭理，没水平的。叶桂真正厉害的地方，他们看不出来。这个东西是什么？叶桂治“湿”。六气的“风寒署湿燥火”是扯淡，但是叶桂居然从中搞出一个治“湿”的法要，这是发前人未尽之意。我翻阅了大概影响叶桂医学体系的几个人，金元的几个人还有薛己等人，都没有叶桂体现的清楚。有一个时方我经常用，这个就是“三仁汤”，它应该是从叶桂这里来的。因为晚上没怎么睡觉，脑袋比较糊，不能仔细的思考，为何叶桂的六气理解是错误的，还能整出治湿的方法，不过，所读的这些个医案，应该是错误最少的。

他的治“湿”法则，也是学《伤寒论》玩经方的人所缺少的。五苓散，猪苓汤，苓桂术甘汤，诸如此类的方子，其实玩经方的人也没有多好的掌握，因为搞方证对应的人，这方面的症状太难以识别了，不是只有浮肿才是湿。并且，这几个方剂，也不能帮助我们认识湿的特性。叶桂的医案，是可以的。与我的认知基本上没有什么错。

还有一个问题，就是脉法。叶桂的脉法，大概，可能是有问题的。但是我还不能确认。因为他的判断，又与李东垣的内外伤辨的脉法有出入，譬如其中的一个判断点，李东垣认为只要比较人迎气口的强弱，就可以分出内伤外感，这是互斥的。但叶桂却有得出内伤外感共存的判断。我不知道叶桂是根据脉象来的呢，还是从症状与脉结合对比出来的。李东垣的这个脉法，是错误的。这个错误，又与《脉经》一脉相承。但是我可以明确的说，这是错误的。当初我就在这上面，被坑了很长时间，直到最后我否定了它，才找到出路。

《临症指南医案》还是值得读的，李东垣是个比较有天赋的人，对中医医理的理解，应该在叶桂之上。叶桂与李东垣都是中医方面很有天赋的人，只是可惜生在清朝，手边没有出土的医学资料，没有现代医学医理可以佐证，在几个关键问题上，出现了没法调和的认知差距。

南京陈斌

伤寒与温病，六经与卫气营血辨证，是有区别有联系的。本质上讲，伤寒病是以系统感染性疾病为主，以发热和系统症状为主要表现；温病则是以烈性传染性疾病为主，以发热为主症，发病急，进展快。六经证与卫气营血证是二类疾病中较常见的各种病理过程或状态，有相对独立性及发展演变规律，亦有一定交叉重叠。