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杏林童子

仝小林：态靶辨治，克服中医短板，汇通中西医构建新医学！

精诚之心  2022.05.24  16：58 发表于安徽

有机融合中医整体“调态”理念与西医精准“打靶”策略，有效弥补中医“刻”强“轴”弱、“个”强“群”弱、“态”强“靶”弱的不足，构建融古汇今、衷中融西的新型中医诊疗体系——

人物介绍

仝小林，中国科学院院士，中医内科学家，中国中医科学院首席研究员。

自西医传入我国以来，中西医之间的关系就成了学术界乃至全社会关注的话题。全社会能达成共识的是，无论中医还是西医，疗效才是医学最本源的生命力。

进入21世纪以来，人口老龄化加速发展、疾病谱发生巨大改变、人们的健康需求不断升级……这为医学发展带来新挑战。在现代科技背景下，用科学语言说明白、讲清楚中医药的机理和疗效，重新认识中西医之间的关系，也成为中医药人必须思考的课题。就此记者专访了中国科学院院士仝小林。

时代发展为中西医学

带来挑战

记者：时代发展对医学发展带来了哪些挑战？

仝小林：随着经济社会的发展和老龄化社会的到来，老年病、慢性病、多系统代谢病、心因性疾病、医源性和药源性疾病、新发突发重大传染病这六大类疾病正在成为当今社会的主流疾病。在面对这些多病因、复杂病因、不明病因类疾病时，现代医学遇到了诸多瓶颈。如何整体认识患病的人？如何整体治疗复杂病因（多靶点）、不明原因（未知靶点）类疾病，特别是老年病和慢性病？面对这些问题，现代医学从理论到实践，可以说都还准备不足。

随着现代医学对疾病认识的微观化，中医学界（包括患者）均不再单纯以症状和体征的改善作为疗效的标准，还需要关注微观指标的改善、长期预后等问题。很多患者在疾病早期，仅有理化指标异常，无异常的症状和体征，这常让中医陷入无证可辨、无症可参的境地。古代的本草医书，也没有哪一本告诉我们，该怎么去调治这些微观指标。因此，如何阐释中医药的科学内涵、如何治疗理化指标的异常、如何改善患者的长期预后等问题，同样是中医人需要思考和迎接的挑战。

记者：在这一背景下，想要说明白、讲清楚中医药疗效，需要克服哪些短板？

仝小林：中医治病讲究天人相应的整体观，擅长“调态”，即从宏观入手，通过取类比象、司外揣内等方法，判断疾病的状态。进而用药物之偏性调整机体之偏态，改善疾病发生发展的内环境，充分调动机体的自我修复能力，从而达到治疗疾病的目的。中医在“调态”方面的优势决定了它在治疗复杂病因疾病、不明病因疾病、新发突发传染病时，往往有整体扭转、先发制人的优势，中医药在新冠肺炎疫情中的运用就是很好的证明。但基于整体观的传统中医，也存在以下三点不足：

首先是“刻”强而“轴”弱。传统“调态”更多在关注疾病的刻下症（就诊时的“四诊”表现），而缺乏对疾病全过程的把握。这是因为受历史条件的限制，古代中医多为个体行医，进而缺乏对疾病全周期的系统观察，尤其是慢病。

其次是“个”强而“群”弱。中医“调态”讲求辨证论治、一人一方的个体化治疗，缺乏对群体化治疗措施的研究，这造成中医对疾病共性规律的把握明显不足。近现代的专病分科，才使中医具备了研究群体化治疗的条件。

最后是“态”强而“靶”弱。“态”即传统中医的“调态”理念，“靶”分“病靶”“症靶”和“标靶”。“病靶”指直接针对疾病本身的治疗，“症靶”指针对症状或体征的治疗，“标靶”则指针对现代医学理化指标的治疗。对于“症靶”来说，中医传统文献，包括现代名老中医经验，皆有许多值得借鉴的内容。而“标靶”是现代中医的短板，比如什么药能降转氨酶，什么药能降尿蛋白，什么药能降肌酐，什么药能降压、降糖、降尿酸等，古人没有研究过，也没有记载，因而“标靶”是当代中医必须直面的问题。

记者：了解这些短板后，应该如何说明白、讲清楚中医药疗效？

仝小林：疗效是中医的生命，如何提高临床疗效是中医人不懈的追求和使命。辨证论治是中医重要的辨治模式和遣药依据，是中医个体化治疗的集中体现。辨证论治的个体化治疗，一方面是对患者的个体化辨证施治，体现了因人而异的特点，这是中医的优势所在，必须肯定和发扬；但另一方面，不同医生对于“证”的认识，往往是基于个人经验所作出的理解和判断，因而具有差异性和模糊性，这导致中医的疗效难以稳定、无法固化，诊疗经验不易传承。

从历史发展的角度看，中医从形成之初，历经几千年的演变，其临床辨治模式和遣药依据均在随着医学理论的提升而不断地丰富和发展。在现代科技背景下，西医的发展也给中医带来了很多启示，西医有诸多优势值得中医借鉴和融通，如西医对疾病的精确诊断，以及精准治疗、群体治疗、疗效的可重复性等。因此，中医要在系统总结传统辨治模式的基础上，融汇现代医学的优势，以现代科学技术为助力，由各学科专家共同参与，通过重新梳理临床诊疗策略，来构建一种根植于传统中医，同时可以弥补传统中医短板的新型中医诊疗体系。这是中西医融合发展的必由之路，也是中医临床的迫切需求。因此，要说明白、讲清楚中医药疗效，应当重新构建中医诊疗体系。

汇通中西医，

诞生“态靶辨治”体系

记者：如何构建这种新的诊疗体系呢？

仝小林：经过半个多世纪探索，中西医结合领域出现了“病证结合”和“宏观辨证与微观辨证结合”这两种意义深远的思维模式，被广泛应用于中医临床与科学研究。如何有机融合西医的“病”和中医的“证”、如何融合“宏观”与“微观”，长期以来一直是中医和中西医结合工作者研究的重点问题。

尊重中医的原创思维，又最大限度地结合现代医学和现代中药学研究成果。在此基础上，一种旨在沟通宏观与微观辨治和汇通中西医学的中医临床辨治新模式——“态靶辨治”应运而生。

记者：什么是“态靶辨治”体系？能否结合具体治疗解释一下？

仝小林：传统中医与现代医学是各具特色的医学体系。近年来，社会的变迁、疾病谱的巨变，以及科学技术的发展，催生了以“态靶辨治”为核心的中西医融合医学创新体系。

“态靶辨治”体系覆盖中医的“诊断、用药、剂量”三个核心环节，融汇了病证结合、宏观与微观结合、中药量效关系研究等新颖思路，使中西医的特色优势得以互补。目前，其在糖尿病、高血压等常见病、多发病领域已经获得验证。以高血压病为例，有一类高血压患者脸红、手红、眼红、便干、口干，中医辨证（态）为肝火炽盛。治疗时，泻肝火即为调态之治，降血压即为打靶之治。选择什么中药既调态又打靶呢？结合现代中药药理研究成果，发现清热泻火类中药黄芩、夏枯草、钩藤等，既可以降压，又可以清泻肝火，这就是针对该类患者的“态靶”同调药。

记者：“态靶辨治”体系解决了哪些问题？有哪些创新之处？

仝小林：“态靶辨治”是对中医诊疗体系的一次全面创新，其既保留了传统中医的“调态”理论，亦充分融合了现代医学对疾病的系统认知和精准治疗策略。其创新点主要体现在以下三个方面：

一为诊断之创新，该体系提倡以“核心病机-分类分期分证”为框架的“病证结合”模式，即结合现代医学对疾病的诊断和认知，从中医视角重新审视疾病发生、发展及转归的完整过程，从而为关注刻下的辨证论治引入了动态时间的属性。

二为用药之创新，提出基于宏观态（证）与微观靶相结合的“态靶结合”用药模式，将现代中药药理研究成果回归到临床中，使得中医在降糖、降压、调脂、降尿酸、降尿蛋白、降肌酐、降转氨酶等一系列指标上取得突破。

三为剂量之创新，通过构建方药量效理论框架，明确临床方药应用中的剂量疗效关系，为中药合理用量提供了科学依据。

“态靶辨治”模式，可谓有机融合了传统中医的“调态”理念与现代医学的精准“打靶”策略，进而可以有效弥补中医“刻”强“轴”弱、“个”强“群”弱、“态”强“靶”弱的不足，推动中药在打靶和用量方面的精准化研究，拓宽中医对现代疾病的认识，为“治未病”的落地提供理论支撑。另外，表型组学研究是现代医学用来整合微观和宏观的抓手，这是揭示中医“态”科学内涵的有效研究方法，表型组学的研究成果亦可以为“态靶辨治”体系所充分应用。反过来，中医在“调态”方面积累的宝贵经验，亦可以用来解决现代表型组学在研究中遇到和发现的问题。

总之，“态靶辨治”是一种融古汇今、衷中融西的新型中医诊疗体系，其在中医逻辑上是自洽的，符合传统中医的理念，同时融合了现代医学在认识和诊疗疾病方面的优势。因此，该模式充分体现了中西医汇通之“师古而不泥古，参西而不背中”的原则，是中西医融合的未来发展之路。

中西医相向而行

形成未来新医学

记者：总的来看，您认为未来医学的发展方向是什么？

仝小林：我认为当前医学发展存在着一种大趋势，就是现代医学从微观走向宏观，比如系统生物学、整合医学的兴起。而中医从宏观走向微观，比如证候本质研究、病证结合研究、宏观与微观结合研究、态靶辨治研究等。

在调治理化指标等方面，中医需要“打靶”。在诊疗老年病、慢性病、新发传染病等方面，西医需要“调态”。这样的趋势表明，中西医正在相向而行。

他山之石，可以攻玉；自山之宝，远未枯竭。目前，中医药发展迎来新的历史时期，必须勇于打开疆界，积极汲取现代科学成果，在继承优秀传统医学基础上，构建新的医学体系。

另外，中国医疗的历史和环境决定了中国必将是新医学的发源地和诞生地。这体现在四个方面：一是中国医生骨子里的中国文化基因；二是中医几千年的医疗实践和近百年的中西医碰撞，以及超过一个甲子的中西医结合研究；三是中医分科及中西医诊疗的相互渗透；四是基于现代药理学研究方法的现代中药学研究体系的形成。

“以中为本、西为中用”和“以西为本、中为西用”是当前中西医结合的两支队伍，前者落脚点是发展中医，后者的落脚点是发展西医，但殊途同归。我相信，中国新医学的诞生已指日可待。

本文摘自中国中医药报。

中西医融合观

    为什么一定要建立“证态体系”？
     明天再说吧。

中西医融合观

     我的思路是：中医的证，与西医的什么病理状态是一致的！！从临床实践出发，一个证一个证的论证。《伤寒论》的每一条，西医是什么意思，能不能解释的通，这个过程大约经历了30年。1999年在医学与哲学杂志发表了第一篇论文：中医外感热病性与现代感染病学可相融性探讨。2000年发表：证态体系与中西医融合；2001年发表了：参考系、证态体系与中西医融合。2003年出版了《伤寒论现代解读》。《伤寒论现代解读》与证态体系是相互促进，相互补充，几乎是同时进行的，证态体系基本完成之后，才能够写出《伤寒论现代解读》。我和先生（曹东义）的思路不同。  
        证候规范，一定要从“经典”出发，以“经典”为依据，就不会乱。

南京陈斌

但是，大陷胸汤加减治疗流行性出血热，疗效好，为什么？因为流行性出血热有一种临床类型就是急性腹膜炎型。说起来就复杂了。

一一大约因为是病毒性的，与机体过度的免疫反应与炎症反应相关，而不是细菌感染性的。

中西医融合观

      当年的编者之一张大钊写的回忆录，说明当时的编写情况：“1962年我在西医学习中医班毕业，就参加了当时卫生部主管中医工作的副部长主持的全国中医学院第二版教材修订会议；最后指派黄星信，曹鸣高，金寿山和我四个人一起在上海编审整套教材。
          1964年全套18本全部出版，成为内地和海外中医学院的主要教学课本。由于课本上印有我们几个编者的名字，因此我们几个系统学习过中医的高级西医的名字，在海外就有了很高的知名度”。（《我与中西医结合事业》，北京医科大学出版社1998年）。

中西医融合观

        辨证论治作为一个完整的理论体系，是新中国出来之后，毛主席提出西学中，在当时学习毛泽东著作过程中产生的。开始时写的是：辩证施治。辩证法的“辩证”，后来改为：辨证论治。

中西医融合观

          写书，只能写“典型”、“标准”，急性腹膜炎的各种不同临床类型，必然与不同类型的热实结胸证相对应。这就是“证态”的特征，例如：急性胰腺炎的代表方剂是大柴胡汤，当急性腹膜炎引起广泛的腹膜炎时，就要用大柴胡汤与大陷胸汤联合加减使用。中西医融合不能完全替代中医的四诊八钢、辨证论治，只能帮助中医更准确的诊断与治疗。不可否认的事实是，张仲景治疗急性腹膜炎，大部分病人都死亡了，只有一部分西医保守治疗能够治愈的病人，张仲景治疗痊愈了。但是，大陷胸汤加减治疗流行性出血热，疗效好，为什么？因为流行性出血热有一种临床类型就是急性腹膜炎型。说起来就复杂了。

南京陈斌

李先生提出了"证态"的概念，仝先生大约见了后觉得不错，然又意犹未尽，于是再进一步，提出了"态靶"概念~

中西医融合观

                 怎么证明证与病理状态是等值的？以气分白虎汤证-SIRS证态为例，
         中医气分证中白虎汤证的特点是“四大”即身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大，中医的高热一般是指39℃以上，脉数是指脉搏100次／分以上。从在病程中的位置来看，白虎汤证已是气分热证，说明病邪比较强大，已经入里，还伴有许多里证的表现，这与太阳表证、卫分证发热有着本质区别。
         西医SIRS诊断标准（符合其中二项或二项以上）
         体温＞38℃或＜36℃
        心率＞90次／分
        呼吸＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)
        血象：白细胞＞12×109／L或＜4×109／L，或不成熟白细胞＞10％
        气分证中的阳明热证（白虎汤证）的临床表现至少有两项：壮热（高热）、脉滑数（每分钟100次以上）符合全身炎症反应综合征的诊断标准。
         SIRS的前提是：重大打击、严重感染等之后72小时后发生的病理状态，所以，它与普通感冒的发热不同，应当鉴别。《伤寒论》186条“伤寒三日，阳明脉大。”即太阳表证之后72小时，出现脉大者是阳明白虎汤证。《伤寒论》特别强调阳明气分白虎汤证与太阳表证的鉴别，西医强调SIRS与感冒的鉴别。
         基于以下四点：1  临床表现吻合；2  病理过程中的位置吻合；3  鉴别诊断吻合。这是临床诊断的基本原则，所以，SIRS与气分白虎汤证是一个证态；4  临床上证实白虎汤可以治疗SIRS。最终确定气分白虎汤证- SIRS证态，我们对于外感热病学每一个证态均进行了同样的论证。
          赵金铎著《中医证候鉴别诊断学》把温病与伤寒的证候归纳为135个证，邓铁涛《中医证候规范》把外感证候归纳为76个证。证态体系不仅找到了所有证的病理状态，而且把六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证与感染病的疾病过程融合为统一的整体，揭示了证与证之间的内在联系，形成一个完整的理论体系。中医外感热病学与现代感染病学的融合，也结束了中医历史上的寒温之争。
           以上是从临床实践出发，一个证一个证的临床实际验证；另外从理论方面一个概念一个概念的论证。
          1   基本概念的融合：
（1）具有相同内涵与外延的概念，或者中西医已经通用的概念，诸如：疼痛、头痛、红肿热痛、黄疸、腹痛、脓血便、小便少、大便干燥、口渴、关节肿痛、卒中等等。
（2）内涵外延基本相同的概念，经过表述的简单改变能够融合的概念，诸如：水气病与水肿、血与血液、神昏与昏迷、痉挛与惊厥、消渴与糖尿病、风湿病与痹证等等。
（3）内涵与外延有交叉、重叠，但是差别比较大的概念，这是大量存在的，需要论证并且需要取舍才能够融合的概念，诸如：阳明腑实证与肠梗阻、气血津液与内环境、痰与炎症、饮与水电解质紊乱、血瘀与血栓形成、脾主运化与物质代谢等等，这些概念的中西医融合是难点与关键。
（4）不能够融合的概念，诸如细胞、细胞核、电解质各种粒子、炎症介质、凝血过程等等，在中医理论体系中没有办法找到相应的概念与之对应。这些概念只有在中西医融合之后，自然进入新的理论体系中。例如脾阳虚（苓桂术甘汤）-低血钠低容量证态中，低血钠就是脾阳虚的象，或者变量，或者诊断依据之一。低血钠在中医理论中没有与之相对应（可融合）的概念，不能够在中医的理论框架内流易，但是，他们是证态的变量之一，可以是某几个证态的变量，即可以在证态理论体系内流易。
         2    理论构架的融合：主要是中医病机与西医病理学的融合与取舍。这是中西医两大理论体系融合的关键。什么是理论构架？理论构架就是类与类之间的逻辑关系，在系统论中就是状态与状态之间的关系，在中医理论中就是证与证之间的关系，在西医理论中就是病理状态与病理状态之间的关系，在中西医融合理论中就是证态与证态之间的关系。在系统论中状态的运动就是过程，或者说系统的过程就是状态的运动，在医学领域里病理过程就是病理状态的运动，或者说病理过程就是病理状态按照逻辑关系进行的运动。中医的六经传变、卫气营血传变就是理论构架，是中医外感热病的病机主线。

中西医融合观

         曹东义    “态”的形成，有很多不确定的元素，如何准确决定、诊断“态”？
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         态，是指西医的病理状态。

         患者就诊时，体内只可能有一种病理机制，而且表现出来的症状与体征也只有一群，但是，由于理论体系的不同，得出两个不同的诊断，二者必然具有内在的联系，这是中西医融合的根据。
          患者就诊时呈现出的一组症状与体征，是中、西医诊断的基本素材，中医根据中医的理论，参照脉象与舌象得出“证”的诊断；西医根据西医的理论参照各种实验检查得出“病理状态”的诊断，除了极其简单的疾病外，一般而言在初诊时疾病的诊断是得不出来的。病理状态是疾病过程中某一阶段的状况，或者不同的临床类型，而不是疾病的全过程或者疾病的全部，所以，同一个患者在就诊时以及在疾病的诊治过程中不同时期的证与病理状态是同一的。证与病理状态的融合称之为证态，由此形成新的理论。
       证与病理状态是对应的，但是，与西医疾病不对应，证与疾病二者不在同一层次上。
          我们在“中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性探讨”的研究中发现，中医外感热病中的所有证在西医感染病中都能找到相应的病理状态，反之亦然，由此而产生的《外感染热病证态学》涵盖了西医的感染病与中医外感热病，并在诊断与治疗方面实现了二者的融合。