《伤寒论.申景旺评》243、244条

中医小陈 · 发表于 2022-1-10 18:54:36

食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤。方二十九。[243]
评按：这条“食谷欲呕，属阳明也”，明显是错误的！因为在大便不通时，也可以出现这种现象。但用“吴茱萸汤主之”，就说明这不是阳明病，而是太阴病了。“得汤反剧者，属上焦也”；说明认证不对！这可能是他人所附。
太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也；小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。方三十。[244]

猪苓去皮白术茯苓各十八铢泽泻一两六铢桂枝半两，去皮

右五味，为散。白饮和服方寸匕，日三服。

评按：“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也”；是因为太阳病误用了下法，出现了这些症状。所以就有了“如不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也”；但这只是推测，而且仅凭病人不恶寒而渴者，就认为是转属阳明了，证据明显不足！“小便数者，大便必硬”；这种说法，在书中出现过多次；小便数，如果是因邪热刺激所致，是有可能的；但认为小便次数多，津液是从小便流失了，引起大便硬，这是错误的！“不更衣十日，无所苦也”；明显是有些言过其实了。而“渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散”；与前文没有必然的联系，单独来讲也没有什么道理！

中医小陈 · 发表于 2022-2-1 22:36:13

630419168 发表于 2022-1-27 22:55
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中西医融合观 · 发表于 2022-1-28 09:08:43

阳明病，有寒热虚实之分，寒实内结用温下法大黄附子汤；阳明病胃寒气逆证，用吴茱萸汤。阳明经病，气分热证，白虎汤类；阳明腑实证，承气汤类；又有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明之分；白虎汤、栀子豉汤、猪苓汤为虚热，承气类为实热……。阳明病不单单是实热阳明腑实证。

中西医融合观 · 发表于 2022-1-28 08:53:11

腹满寒疝宿食病脉证病治第十
20条  其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，陽中有陰，可下之。
【释译】
大黄附子汤，此寒热并用攻下之方，以胁下疼痛，脉象紧弦，腹诊拒按为临床使用目标。
胁下偏痛，或左或右，腹诊拒按者，积滞也。可伴有遇冷而发，得温痛减，四末不温，大便不调，小便清白，舌淡红，苔白腻，脉沉弦有力等症者，为寒实内结，气机阻遏也。临床所见，多历时较久，或累月，或经年，或数日一发，或数月一作，非持续之痛也。属顽固缠绵之疾，其治疗非温寒不开，非下积不消。方中附子、细辛温散其寒，大黄苦寒攻下其积，药后旦暮即效，然攻下务求邪尽，以腹诊无拒按为准，否则，斩草留根，逢春又生。
胁下偏痛，临床既不可拘泥于胁下，亦不可执著于偏。本证腹证甚为重要，其痛位固定，或脐右，或脐左，或左右皆拒按，或可触及癥块物，或指下不温。有疼痛腹诊无拒按者，有不痛而腹诊拒按者，种种不一，故须结合诸症，全面分析，宜刚宜柔，相机而定。
【解读】
与15条大黄附子汤相连续，较之为严重。15条胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
综合15条与20条，临床表现特点：1  腹痛，病位不定，说明病变部位不固定，不是一个独立疾病；2  拒按，说明局部腹膜刺激症，局部腹肌紧张，其痛位固定；3  慢性病程，反复发作；4  遇冷而发，得温痛减；5  可以有发热。
发热、腹痛、局部腹膜刺激症，慢性病程，符合腹腔慢性脓肿的诊断，病变的具体部位不固定，符合不同部位的肠间脓肿的诊断。
【西医链接】
   肠间脓肿：
脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。腹腔脓肿可分为膈下脓肿（结胸证）、盆腔脓肿（太阳蓄血证）、肠间隙脓肿（寒实内结）。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见。
脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿，由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻，如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出。（太阳蓄血证，下血者愈）
临床上可表现有驰张热、腹张或不完全性肠梗阻，有时可扪及压痛之包块（心下坚）。
1.腹痛持续性隐痛，或有阵发性加重。
2.消瘦病程多较久，日渐消瘦、衰弱、伴高热或低热。
3.体检腹部有压痛，但无固定某一点，压痛部位多为脓肿所在部位，肠鸣音亢进或减弱。
肠间脓肿的病理改变和临床特点可两种类型：（1）轻症型主要为感染症状，有不同程度的腹胀和不完全性肠梗阻表现，腹部可触及有压痛的包块，X线可见小肠积气和肠壁间距增宽。B超检查或穿刺对诊断具有决定意义。（2）重症型主要表现为恶寒、战栗，皮肤苍白，谵妄，呼吸急促，脉速，体温高达39℃以上，全腹胀满，局限性压痛明显，多为麻痹性肠梗阻体征。
【结语】本条寒实内结即不同部位的肠间脓肿。

中西医融合观 · 发表于 2022-1-28 08:40:39

中医小陈发表于 2022-1-10 11:00
伤寒论六经阳明、太阴、厥阴真不容易搞懂啊！阳明病位和太阴病位都在里，有没有具体哪个地方的区别，阳明有 ...

   足太阴脾经，足阳明胃经。脾主运化，胃主受纳，功能不同。脾为藏，胃为腑，形态、位置不同。中医的脾与西医的脾脏是同一个物质结构，功能有相同的地方，也有巨大的差异。中医的胃与西医的胃肠道位置、形态、功能大体相同。
   在《中西医融合观之三    融合观》中有详细的讨论。总之，具体问题具体分析，不能一刀切。
   读书之妙，妙不可言，只可意会，不可言传。不可言传是自己还没有完全搞清楚，即胸（心）中了了，笔下难明。把《伤寒论》、《金匮要略》、西医放在一起研究，许多争论不休、难解之谜，豁然开朗，迎刃而解，不仅心中明了，而且能够用文字表述清楚。

630419168 · 发表于 2022-1-27 22:55:31

中医小陈发表于 2022-1-10 19:00
伤寒论六经阳明、太阴、厥阴真不容易搞懂啊！阳明病位和太阴病位都在里，有没有具体哪个地方的区别，阳明有 ...

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中西医融合观 · 发表于 2022-1-11 09:09:02

      243 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
吴茱萸汤
吴茱萸洗一升人参三两生姜切，六两大枣擘，十二枚
右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合。日三服。
【解读】
本条为阳明病胃寒气逆证，阳明病胃家实是指多数情况下、一般情况下，事实上阳明病虚寒证也不少见。如果服用吴茱萸汤后病情加重，说明不是阳明病虚寒证，因为食谷欲呕的原因很多。
【药理研究】
吴茱萸汤能直接作用于胃肠，具有抑制胃肠运动、解除胃痉挛的作用，因此可以镇吐和解除胃痉挛疼痛；能明显减少大鼠的胃液分泌，显著降低其胃酸浓度，因此本方具有制酸作用，有助于缓解吞酸症状，也可能是抑制溃疡形成的机理之一。吴茱萸具有镇吐、镇痛、强心、扩血管及升体温的作用，吴茱萸汤是调节神经系统功能、止痛、止呕、改善胃肠功能的有效方剂，尤其用于治疗以干呕、吐涎沫、头痛为主要表现的疾病其效果更好。
      244 太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
【解读】
寸缓、关浮、尺弱，相当于阳浮阴弱，这是太阳病中风证的脉象；发热汗出，复恶寒，是太阳病中风证的主症。脉证相符，太阳病中风证的诊断可以成立。太阳病中风证转变为阳明病有以下几种途径：①误用下法引起心下痞的痞证，如164 条解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤；②没有用下法，由于发热汗出，损耗津液，病人出现不恶寒而口渴、不大便十余日而没有什么痛苦，这是阳明病脾约证，可以用润肠通便法，若口渴严重也可以用养阴生津清热法，或者多次少量饮水治疗，根据病情而定；③如果口渴严重而且小便少，这是失盐失水的表现，是五苓散的适应症。说明在疾病的发展过程中证与证之间、病与病之间有着必然的联系，强调在辨病与辨证的基础上选择正确的治疗方法。

中医小陈 · 发表于 2022-1-10 19:00:06

本帖最后由中医小陈于 2022-1-10 19:01 编辑

伤寒论六经阳明、太阴、厥阴真不容易搞懂啊！阳明病位和太阴病位都在里，有没有具体哪个地方的区别，阳明有中寒证，与太阴虚寒如何鉴别?
伤寒难学！申先生评伤寒论专找茬，也许这才是合理的逻辑思维！

中医小陈 · 发表于 2022-1-10 18:57:23

《伤寒杂病论》――第二百四十三条原文：食谷欲呕，属陽明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

注：食谷欲呕：当进食时气逆要呕。

释义：（辨呕逆之寒热。）

病人进食后想呕吐的，属陽明胃寒症，主治可用吴茱萸汤。若服吴茱萸汤后呕吐反而增剧的，则不属胃中虚寒，而是上焦有热。

陽明包括胃与大肠，本条提出食谷欲呕，属陽明，主要指胃寒气逆。胃主纳谷，胃气以下行为顺，胃寒则不能纳谷，胃气不降而上逆，所以食谷欲呕。既是陽明虚寒，温中降逆，自对治法，那么吴茱萸汤也自对主方了。然而，病情是复杂的，临床上食谷欲呕，服用吴茱萸汤，也间有不是痊愈而是更加剧烈的，可能是上焦蕴热的缘故。这就表明任何事物都不能视作绝对。论中所以这样叙述，正是临床实践的总结，不但有正面的经验，也有反面的教训，所以尤为可贵。同时也可看出临床辨证必须周密细致，切忌马虎大意。　　

陽明属胃，主受纳、腐熟水谷，其气以下降为顺。若因某种病因影响，则胃气不能正常下降，反而上逆，就可发生呕呃等症状，故曰“食谷欲呕者，属陽明也”。　　

陽明呕呃有寒热之异：以方测证，用吴茱萸汤治疗的“食谷欲呕”，应属于陽明寒呕。因胃气虚寒，不能腐熟水谷，若勉进饮食，必因寒浊所阻，不能受纳，以致胃气上逆，发为呕逆。寒浊之呕，其气不馊不腐，舌淡苔白，脉象缓弱。且胃气虚寒，易生饮邪，故常伴呕吐涎沫、脉象弦迟等。治当以吴茱萸汤温胃散寒、降逆止呕。若上焦有热，扰于胸膈胃脘，亦会使胃失和降，发生呕吐。热呕一般其气酸腐，舌红，苔黄，脉数。治宜清泻上焦热邪，如栀子豉汤或枳实栀子豉汤等。误投吴茱萸汤，是以热助热，反致病情加重，故云“得汤反剧者，属上焦也”。　　

吴茱萸汤由吴茱萸、人参、生姜、大枣四味药组成。吴茱萸为方中主药，性味辛苦而热，善能暖肝胃而下气降浊，人参、大枣甘温以补益中气，崇土以制木；重用生姜以温胃散寒化饮、降逆止呕。因本证挟有水饮之邪，故不用甘草之缓恋。

辨证论治：主症：食谷欲呕，或吐涎沫，舌淡苔白或白腻，脉沉、细、弦等。

成因：胃气虚寒，浊阴上逆。

治法：温胃降浊。

方药：吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）。

己亥年九月初八

《伤寒杂病论》――第二百四十四条原文：太陽病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属陽明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

释义：（太陽病误下致痞、病传陽明以及水停下焦的辨证。）

太陽病，寸部脉缓，关部脉浮，尺部脉弱，病人发热，汗出，怕冷，不呕吐，心下痞满不适的，这是医生误用攻下所致。若无误下，病人出现不怕冷而口渴的，这是邪传陽明。若小便次数多的，大便一定干硬，其人虽然十余天不解大便，也不会有什么痛苦。若是胃中津液不足所致的口渴想要喝水的，可以给予少量汤水，以补充津液，津液恢复，则病可愈。若是水饮内蓄、气不化津所致的口渴的，宜用五苓散通陽化气行水。若是其他原因所致口渴的，可根据病情，依法施治。　　

本条论述了太陽中风误下的心下痞证；不恶寒而渴的转属陽明证；小便数大便必硬的脾约证；口渴而小便不利的膀胱蓄水证。

“太陽病，寸缓、关浮、尺弱”，即指太陽中风陽浮陰弱之脉而言；发热、汗出、恶风寒为太陽中风表虚之证。不呕者，无少陽陽明证也。如此可断为太陽中风证。惟心下痞非中风所有，今表证而见心下痞，溯其源，乃误用下法，不惟表证不解，而且外邪内陷，气机闭塞于心下所致。论其治法，应先解表，如桂枝汤类；后治痞，如泻心汤类。若未经误下而出现不恶寒而口渴之证，是太陽表邪化热入里，内传陽明，热盛伤津。因其不见潮热、谵语、腹满痛等证，故虽是转属陽明，但未成腑实可下之证。若仅仅见到小便数、大便硬、不更衣、无所苦等证，则属胃强脾弱，脾不能为胃行其津液的脾约证。脾约证，是由于津液被伤，胃肠燥热，脾陰被胃陽所约束，不能行津液于胃中，而致大便硬。此与正陽陽明因热成燥，因燥成实，腑气不通，而致腹满疼痛拒按者不同，只宜用麻子仁丸润下，不可用承气汤攻下。若口渴喜饮水，是病情发展的另一种转归，既非承气、脾约等证，亦非白虎、猪苓等证。而是但见胃中干燥，欲得饮水。因其热势不重，故欲引水自救，可少少与之，以和胃气，让其自然消化，病情可望自行康复。不可急暴，以免有停饮之患。若口渴不止，则需辨明原因，再以法治之。例如：口渴而小便不利者，是属膀胱气化不行，水停下焦，宜用五苓散化气利水，使水邪去，则津液得以上承，口渴自止。　　

总起来看，这一条提出了太陽中风的几种转归：有经误下形成的心下痞证；有不经误下自然传变而转属陽明。陽明证既有口渴为主的热证，也有不更衣十日无所苦的脾约证。还可能是膀胱蓄水而见口渴，宜用五苓散化气利水，同时提示要与陽明热盛津伤的口渴作鉴别。

辨证论治：主症：心下痞满，烦渴，小便不利，口干舌燥，苔白，脉浮或浮数。

成因：水蓄下焦，气化不行，气机闭塞。

治法：化气行水消痞。

方药：五苓散（猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝）。

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《伤寒论.申景旺评》243、244条

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