《伤寒论.申景旺评》228、229条

中医小陈

    阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。十五。用前第十一方。[228]
    评按：这条“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者”；应该是个少阳病，下之后，变为少阳太阴合病了；其外有热并非表证，而是血分之郁热，所以病人手足温；心中懊憹，是因为泻下损伤了病人津血之源，导致病人胃部津血流动量减少，于是就出现饥了不能食的现象；但头汗出是血分郁热外透之征。用栀子豉汤治疗，容易伤人胃气，所以应减少栀子的用量或加减治疗，也可用小柴胡汤加减治疗。
    阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。方十六。 [229]
    柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升,洗 甘草三两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘
    右七味,以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
    评按：这条虽然冠以“阳明病”，其实也是个少阳太阴合病。“发潮热”是因为血分有郁热，与阳明病潮热者汗出如油不同；“大便溏”是因为胃肠道对水液的吸收不好；“小便自可”，说明人体津液尚可；“胸胁满不去”，是因为津血流动量不足引起水湿郁滞所致；用小柴胡汤加白术茯苓加减治疗，外散邪热、内利水湿即可。

中西医融合观

          228   阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
【解读】
阳明病，有阳明经证（白虎汤证）、阳明腑证（承气汤证）；有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明；有阳明中风、阳明中寒，并不是凡阳明病都用承气汤，就是阳明腑证（承气汤证）也要根据热与实的程度，分别使用大、小、调胃三个承气汤，如果使用不当，一是疾病未除或者除而未净；二是病情加重或者引起变证。本条就是热而未实，下之过早或者下之过重，可能引起结胸证，也可能引起栀子豉汤证，以出现的症状为依据。不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，这是栀子豉汤的适应症。这里主要应当强调的是病与病之间、证与证之间的演变关系，治疗错误、误用汗、下、火法可以促进这种演变关系，有些则是疾病本身的演变规律，因此在临床上主要根据在疾病过程中出现的症状体征，进行辨证论治，不必一定去追究是否误治或者误治的方法。例如本条，在阳明病的过程中，只要出现“心中懊憹，饥不能食，但头汗出”，用鉴别诊断的方法排除结胸证、痞证、小柴胡汤证，分析其病机是热扰胸膈，就是栀子豉汤的适应症，即发热栀子豉汤证态。
229   阳明病，发潮热、大便溏、小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
230   阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
【解读】
在太阳病向少阳病、阳明病的转化过程中，可以出现许多不典型的、过渡型的证候，例如太阳少阳合病、阳明少阳合病、太阳阳明少阳三阳合病，如果太阳病阳明病的主症不明确，则不能用汗、下、清法，这时遵循“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的原则，与小柴胡汤和解即可痊愈。

中医小陈

《伤寒杂病论》――第二百二十八条 原文：陽明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
注：饥不能食：心烦懊太甚，似饥非饥胃脘嘈杂，似饥而又不能进食。
释义：（陽明病下后余热未除、留扰胸膈的证治。）      
陽明病，经用泻下法治疗，身热未除，手足温暖，无结胸的表现，心中烦躁异常，嘈杂似饥而不能进食，仅头部汗出的，主治用栀子豉汤。 　　
陽明病早期的无形邪热，治宜辛寒清热，而不宜过早使用攻下法。如果下之过早，则邪热不解，反而乘机内陷，邪热陷于胸膈。若内有痰水，则热与痰水相结，可形成结胸证；今内无痰水，故不结胸。热邪郁于胸膈，影响气机运行，则心中懊；热蒸于外，则见身热、手足温；郁热扰胃，则饥而不能食。内陷之邪热，不能向外散发而熏蒸于上，则仅有头汗出，而周身无汗。依据“火郁发之”的治疗原则，当用栀子豉汤，以清透胸膈之郁热。 　　
本条为无形邪热扰于胸膈，治用栀子豉汤，再与前面的白虎加入参汤证、猪苓汤证联系起来看，则都属于陽明热证，而未形成腑实。从病情看：在上的栀子豉汤证为热扰胸膈，在中的白虎加入参汤证为热伤胃气，在下的猪苓汤证为水热潴留，此陽明清法三方，即是柯韵伯所谓陽明病热证的“开手三法”。栀子豉汤证与白虎加入参汤证的主要鉴别点在于：栀子豉汤证见心中懊、头汗出等，病变部位较高。白虎加入参汤证见烦渴引饮、周身汗出等，是热伤胃气，病变部位偏中。猪苓汤证见脉浮发热、渴欲饮水、小便不利等，为水热潴留于下焦，病变部位偏下。
胸膈毗邻胃脘，热既炎上，胃脘受邪，热能消谷，故指饥；但此属郁热，胃气被抑，故虽饥而不能食，此与胃家虚寒的不欲食而无饥饿感不同。

《伤寒杂病论》――第二百二十九条 原文：陽明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
注：小便自可：小便还较正常的意思。
释义：（少陽陽明同病的辨治。）      
陽明病，发潮热，大便溏薄（不硬），小便还较正常，胸胁部闷满依然不除的，可治以小柴胡汤。      
本条所述是少陽之邪传于陽明的陽明病，但陽明虽实尚未太甚，而少陽症又未全罢，仍当先治少陽。陽明病，发潮热，里实症无疑，然而大便不是燥结，而是溏薄（不硬），小便不数而是自可，这就表明燥实的程度尚不太甚，先前的胸胁满症状依然存在，可见少陽病尚未全解，因此，应当先治少陽。小柴胡汤是治少陽病的主方，可是此处只曰“与”而不曰“主之”，可能是因为兼有陽明，尚有和解兼攻的大柴胡汤可供选择，用一“与”字，正是论治精神的具体体现。 　　“陽明病，发潮热”，是陽明腑实已成的表现，当伴有腹满硬痛、大便燥结不下、小便数多等。而今却见“大便溏，小便自可”，而无腹满疼痛之苦，说明虽病及陽明，但尚未形成胃肠燥热结实。“胸胁满不去”，是胸胁满闷持续，为少陽之邪仍在。此属少陽、陽明同病，少陽之邪未解，而陽明腑实也未形成之证，故不宜过早使用攻下法治疗，应先以小柴胡汤和解少陽。冀少陽枢机畅达，则上焦得通，津液得下，胃气因和，其潮热也将“溅然汗出而解”。
辨证论治： 主症：陽明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去。
成因：少陽陽明同病，偏重于少陽。
治法：先和解少陽，调达枢机。
方药：小柴胡汤（柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣）。